Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin del ST

Dra. Elizabeth Yaya I. CARDIOLOGIA.

DEFINICION Y FISIOPATOLOGIA

Aporte de O2 + Demanda +
Obstruccin Coronaria Parcial
Ruptura de una placa aterosclertica

+ trombo no oclusivo sobreaadido.

Obstruccin dinmica ( Espasmo coronario). Obstruccin mecnica progresiva. Inflamacin o infeccin (Chlamydia Pneumoniae) Angina Inestable secundaria ( Tirotoxicosis, Anemia.) Trombosis y Agregacin Plaquetaria.

Espasmo local o distal. Aumento del fibringeno y/o factor VII. Aumento de la actividad del inhibidor tipo 1 del activador hstico del plasmingeno. Flujo reducido. Estenosis severa. Severidad del dao en la placa.

 RUPTURA DE LA PLACA es un proceso complejo INFLAMACION .

Casos raros de SCA etiologa diferente NO ateroesclertica Arteritis Cocana Traumatismos Diseccin Artica Tromboemblicas Anomalas Congnitas, Complicacin por Cateterismo

Sndrome Coronario Agudo

SCA sin Elevacin ST

SCA con Elevacin ST

Angina Inestable

IM Sin EST

Angina de Pecho

Angina Estable
Se caracteriza por presentar un patrn de dolor que no se modifica en un lapso de 60 das.

Angina Inestable

Angina post-IM

Se caracteriza por ser de comienzo reciente, ha estado presente durante < de 60 das y su frecuencia va en aumento u ocurre en momento donde no apareca previamente

Es un dolor que aparece despus del infarto, 24 horas hasta 30 das posterior al IM.

Angina Estable

Grados I, II, III, IV .

Angina Inestable

Formas de presentacin: -Angina esfuerzo de reciente comienzo -Angina progresiva -Angina de reposo -Angina prolongada -Angina postinfarto -Angina variante

-En

Situaciones Especiales

pacientes con IM crnico previo -En pacientes con angioplastia previa -En pacientes con ciruga de by-pass previa.

HISTORIA CLINICA.
Clnica sugestiva de Dolor Torcico de origen Cardiaco y Equivalentes Anginosos. Sntomas como: diaforesis, nuseas, vmitos y relajacin de esfnteres.

Hallazgos en el EKG
- Segmento ST deprimido 1mm.
- Ondas T picudas. - Pseudonormalizacin de onda T. - Inversin simtrica de las ondas T en varias derivaciones durante el dolor.

Definicin Universal del Infarto.

1. Sntomas de isquemia. 2. Cambios electrocardiogrficos que indiquen nueva isquemia (cambios nuevos del ST o bloqueo de rama

nuevo).
3. Aparicin de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma. 4. Evidencia imagenolgica de prdida de miocardio viable o una nueva anomala en el movimiento de la pared miocrdica.

GRACE
El puntaje de riesgo GRACE se deriva de un registro internacional observacional de la vida real, y consiste en un sistema unificado para sndromes coronarios agudos: Sin Elevacin del ST. Ha sido validado con buen valor predictivo, por lo que en la actualidad se recomienda para guiar el tipo y la intensidad del tratamiento.

ESCALA RIESGO TIMI

CADA ASPECTO 1 PUNTO Edad > 65 aos 3 ms factores de riesgo coronario Estenosis coronaria mayor 50% Cambios segmento ST 2 ms episodios de Angina ultimas 24 h Aspirina en los ltimos 7 das Marcadores necrosis miocrdica positivos

Interpretacin TIMI SEST /AI

0 a 2 puntos: bajo riesgo 3 a 4 puntos: riesgo intermedio 5 a 7 puntos: alto riesgo

Tratamiento en la Fase Aguda del IAMSEST/AI.

Aspirina: dosis de mantenimiento de 75-100 mg I a Clopidogrel: dosis de mantenimiento de 75 mg I b Inhibidores selectivos y no selectivos de la COX-2 III c Betabloqueantes EV: II b Betabloqueante Oral: I a IECA: frmula oral durante el primer da 1.-Para todos los pacientes en los que no est contraindicado II a 2.-Para pacientes Alto Riesgo I a. Estatina : I a. HBPM: I a. Nitratos : IIb a Opiceos : III c

Aspirina: (indicacin clase Ia). Reduce en un 50% el riesgo de muerte e IAM no mortal durante los primeros tres meses, con un beneficio que puede prolongarse hasta los dos aos. La dosis a utilizar es de 162-325 mg/da.

Clopidogrel: (indicacin clase Ib). Es un derivado de la tienopiridina con menos efectos secundarios que la ticlopidina. No se ha probado su efectividad en sustitucin de la Aspirina en las fases iniciales del SCA, aunque s se ha demostrado su eficacia en sustitucin de la Aspirina en la prevencin secundaria a largo plazo.

Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST

La aspirina reduce el riesgo de muerte de causa cardaca y la incidencia de IM en la angina inestable entre un 51% y el 72%. En su dosificacin se recomienda comenzar con dosis de carga de 162 mg a 325 mg y mantener de 81 a 325 mg/ da, V1/2 de eliminacin de 4-6 horas, pico de accin 20 minutos. I. Veterans Administration Cooperative Study. Estudio multicntrico, controlado con placebo, que asign en forma doble ciego a 1.266 pacientes con angina inestable a 324 mg/da de aspirina o placebo durante 12 semanas. II. Canadian multicenter trial. Aleatoriz a 555 pacientes con angina inestable antes del alta hospitalaria a aspirina (324 mg 4 veces al da), sulfinpirazona (200 mg, 4 veces al da) o a ambos tratamiento, con un seguimiento de 2 aos. III. Estudio de Throux y col. Diseo factorial de 2 x 2 durante 6 3 das, en el que 479 pacientes en la fase aguda de la angina inestable fueron asignados en forma doble ciego: aspirina (325 mg, dos veces por da), heparina (1.000UI/h), ambos tratamientos o placebo.

Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST

El ensayo CAPRIE en 19.185 pacientes con 325 mg de aspirina o 75 mg de clopidogrel diarios, demostr una reduccin del riesgo relativo del 8,7%,( 95% IC 0,3 16,5), en los resultados finales de ictus isqumicos, infarto de miocardio o muerte de causas vasculares con el clopidogrel. En el estudio CURE de 12.562 pacientes, el clopidogrel redujo la incidencia combinada de muerte, infarto de miocardio no mortal e ictus un 20% (p < 0,0001) en un seguimiento de 9 meses. Hubo un considerable aumento de la hemorragia con clopidogrel (3,7% Vs 2,7%, p = 0,003). En el ensayo PCI-CURE , de 2.658 pacientes, el tratamiento previo con clopidogrel una media de 10 das antes de la ICP redujo la incidencia combinada a 30 das de muerte, infarto de miocardio no mortal y revascularizacin urgente un 30% (p = 0,03). La eficacia a largo plazo del clopidogrel ms la aspirina tras ICP qued demostrado en el ensayo CREDO. En 1 ao la variable compuesta de muerte, infarto de miocardio o ictus redujo un 27% en el grupo de clopidogrel.

Betabloqueantes: Indicacin Clase Ia en todos los pacientes con SCA, siempre que no exista contraindicacin, para alcanzar una frecuencia cardaca en reposo entre 50-60 lpm. Las indicaciones en el paciente anciano son las mismas pese a ello, los registros de prctica clnica demuestran que la utilizacin tanto de AAS como de betabloqueantes es menor que en pacientes ms jvenes. Los frmacos de primera eleccin incluyen Metoprolol, Atenolol , Carvedilol sin diferencias en efectividad entre ellos.

IECAs: Indicados en el infarto agudo sin elevacin del ST o cuando existe insuficiencia cardaca, disfuncin del ventrculo izquierdo (FEVI < 40%), hipertensin o diabetes. Han demostrado reduccin de la mortalidad en los pacientes con IAM o antecedentes de infarto previo.
Heparinas de Bajo Peso Molecular Enoxaparina .Indicacin Clase Ia Su uso ha demostrado menor riesgo de muerte, IAM no fatal, Angina Recurrente necesidad de revascularizacin. Se recomienda una dosis de 1 mg/kg/12 h en inyecciones subcutneas.

Estatinas:
Su uso a dosis elevadas e iniciado precozmente, en las primeras 24-96 horas, en el SCASEST, reduce la incidencia de eventos isqumicos en las primeras 16 semanas, independientemente de los niveles de colesterol. El inicio precoz se asocia adems a mayor adherencia al tratamiento a largo plazo.

Tirofibn

Mecanismo de accin
El tirofibn es una molcula pequea, derivado no peptdico de la tirosina, que pertenece al grupo de los inhibidores de la glucoprotena (GP) IIb/IIIa. Los frmacos pertenecientes a este grupo (tirofibn, eptifibatida y abciximab) se consideran los inhibidores ms potentes de la agregacin plaquetaria.

Sndrome coronario agudo SEST

Ensayos: PRISM y PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), incluyeron 3.232 y 1.915 pacientes, respectivamente. El estudio PRISM demostr que el tirofibn, en comparacin con la heparina, produce una reduccin del riesgo de infarto, muerte o angina refractaria del 43% a las 48 horas, pero el beneficio no se mantuvo en forma significativa a los 30 das. El PRISM-PLUS incluy tres ramas: tirofibn, heparina y la combinacin de ambas. A diferencia del anterior, este demostr que el tirofibn infundido sin heparina incrementa la mortalidad, por lo que esta rama del estudio se retir, y solo se analiz tirofibn y heparina frente a la heparina aislada, la combinacin redujo el riesgo relativo de un 32% a los 7 das y el beneficio se mantuvo a los 30 das y a los 6 meses. Se realiz angiografa en el 90%, mientras que slo el 30,5% se someti a ACP y 23,3% fue sometido a Ciruga. La reduccin fue: (12,9% vs 17,9%, RR 0,68, 95% IC 0,53-0,88, p=0,004), el beneficio fue similar en aquellos tratados medicamente o sometidos a ACP.

Coronariografa en el SCASEST
Indicaciones:
Se debe realizar coronariografa y revascularizacin si es tcnicamente posible en aquellos pacientes clasificados como de alto riesgo, y en las primeras 24-48 horas tras el evento coronario (Indicacin Clase I). En los pacientes que renen dos o ms criterios de riesgo intermedio, debera realizarse coronariografa, aunque el lmite de tiempo puede ser ms amplio (primeros cuatro das). Tambin se recomienda cuando las pruebas de provocacin de isquemia sean positivas o existan otros criterios de mal pronstico.

COMPLICACIONES

ELECTRICAS: -Trastorno de conduccin -Trastorno del ritmo

MECANICAS: Ruptura del msculo papilar. Ruptura de las cuerdas tendinosas. Ruptura del Aparato Valvular. Ruptura de la Pared libre del VI.

SE DEBE TENER PRESENTE:

Control de las enzimas cardiacas (Troponina I y CPK MB) durante el ingreso, a las 12 hrs. y 24 hrs. del ingreso. Deambulacin a las 24 a 48 hrs. de controlados los sntomas. Prueba de Esfuerzo temprana y tarda. Ecocardiograma. Continuidad del tto. Farmacolgico. Control Mdico Ambulatorio para todos los pacientes. Continuar el Programa de Rehabilitacin Cardaca.

GRACIAS.