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DOCENTE: Dr.

ESMIDIO ROJAS

NEUROCISTICERCOSIS

La

cisticercosis es una infeccin provocada por larvas de la T. solium que se produce cuando el hombre se convierte, de manera accidental, en el husped intermediario de dicho cestodo
nico husped definitivo de la T. solium

Hombre

El cerdo y el hombre

pueden ser huspedes intermediarios

Las larvas enquistadas van sufriendo transformaciones histolgicas, se hialinizan e incrustan de calcio hasta convertirse en ndulos densos calcificados

La cisticercosis subaracnoidea
Surcos corticales, en las cisuras de Silvio, en las cisternas de la base o en las que rodean al tronco cerebral Los cisticercos subaracnoideos corticales tienden a ser pequeos, en tanto que aquellos localizados en las cisternas de la base pueden alcanzar un tamao de 50 mm o ms

Los cisticercos tambin pueden localizarse en el espacio subdural, en la regin sellar, los ojos, la mdula espinal y el espacio subaracnoideo extramedular

Despus de penetrar en el sistema nervioso central (SNC), los parsitos provocan una reaccin inflamatoria en el tejido circundante. En este estadio los quistes de cisticerco son vesculas que contienen un lquido con la densidad igual al LCR (estadio vesicular) y pueden mostrar un ndulo mural (esclex invaginado)

Estadio vesicular (lesiones viables)

permanecer durante semanas, meses o aos, dependiendo de la reaccin inmunolgica husped-parsito

Estadio coloidal

En el primer estadio de degeneracin y muerte del parsito, el tejido vesicular se vuelve opaco y denso y el esclex muestra signos de degeneracin

Estadio granular

la pared del quiste se engrosa y el esclex se transforma en una forma granulosa

El estadio final es el calcificado

Fase Vesicular quistes viables, provocan una respuesta inflamatoria mnima.

Fase Coloidal: inflamacin provocada por las clulas mononucleares alrededor del quistes

Fase Ndulo Granular sustitucin gradual por tejido fibrtico y colapso de la pared del quiste.

Fase de Calcificacin sustitucin por tejido fibrtico y mineralizacin del parsito.

provoca elevacin transitoria o persistente de la presin intracraneal (PIC) secundaria a bloqueo del acueducto de Silvio o del orificio de Lushka y Magendie. La inflamacin de estos quistes produce ependimitis y aracnoiditis, lo que a su vez provoca meningitis, hidrocefalia comnmente o vasculitis con accidente cerebro vascular

CUADRO CLINICO

La presentacin clnica de la NCC es pleomrfica y se relaciona con la viabilidad, el nmero y la localizacin de las lesione parasitarias en el SN y con la respuesta del husped En general, los cisticercos pueden permanecer asintomticos durante perodos prolongados. La mayora de los sntomas ocurren despus de que el quiste inicia su proceso de degeneracin, debido a la respuesta inflamatoria que induce. La sintomatologa puede agruparse segn las manifestaciones ms sobresalientes y constantes.

Forma convulsiva:
Las crisis convulsivas pueden preceder por varios aos a otros sntomas y ser las nicas manifestaciones iniciales de la enfermedad. Ocurren ms frecuentemente en las formas qusticas corticomeningeas (40%) y slo en el 15% en los casos de localizacin basal. Los ataques suelen repetirse con frecuencia variable.

Forma hipertensiva:
El sndrome de hipertensin endocraneana es muy frecuente. En la forma racemosa cistemal, se presenta como un sndrome subagudo o crnico, con acentuacin progresiva (cefalea holocrnea, vmitos explosivos, edema de papila), que puede provocar atrofia papilar con subsiguiente amaurosis.

Otras

veces, se presenta en forma aguda, provocado generalmente por cambios de posicin de la cabeza, o al incorporarse desde una posicin de decbito, con cefalea muy intensa y prdida del conocimiento, que puede llevar a producir muerte sbita. En estos casos lo ms probable es que se trate de un cisticerco qustico nico del cuatro ventrculo

Forma demencial:
La cisticercosis es una enfermedad demenciante, ya que poco a poco va alterando las funciones cerebrales; a la larga, cualquier forma termina con trastornos muy serios de la capacidad mental. En algunos casos esto se da desde el comienzo. Se produce un deterioro orgnico cerebral progresivo asociado frecuentemente con manifestaciones psiquitricas (delirio, alucinaciones, apata, depresin, excitacin psicomotora, irritabilidad, paranoia). Su inicio es con perturbaciones de memoria, clculo y de la capacidad de abstraccin, menoscabo de la personalidad, desinhibicin instintiva, desadaptacin social, alteraciones afectivas, amnesias lacunares y tabulaciones, etc. En su evolucin, hay estados de confusin mental y de embotamiento transitorios.

Sntomas asociados
Son frecuentes los vrtigos, alteraciones de la marcha, signos cerebelosos y piramidales, temblor y rigidez extrapiramidal, alteraciones de la agudeza y del campo visual, compromiso de nervios craneanos y trastornos sensitivos La neurocisticercosis provoca meningitis en casi todos los casos, pudiendo ser de tipo agudo o crnico. En general, en las etapas terminales o avanzadas de la enfermedad, existen combinaciones entre las formas clnicas y a ellas se agregan signos y sntomas debido al compromiso de nervios craneanos, principalmente III, IV, VI y VIII pares y sndromes piramidales, extrapiramidales y cerebelosos.

Epilepsia

Puede presentarse como convulsiones tnico-clnicas generalizadas, focales y parciales o sensitivas y motoras (NCC parenquimal) + clnica de proceso expansivo (NCC quiste gigante).

Cefalea

Aumenta con los esfuerzos y no cede con los analgsicos comunes (NCC parenquimal + racemoso).

Hipertensin Endocraneana

quistes intraventriculares o a quistes mltiples en parnquima

Sndrome Psquico

(NCC racemosa)
estados avanzados de l NC racemosa
(NCC subaracnoidearacemosa)

Menngeo:

Compromiso de Nervios Craneales

FORMAS CLNICAS

La neurocisticercosis puede adoptar distintas formas segn:


Grado y tipo de inflamacin del tejido del husped Estructuras neurales afectadas.

Nmero y el estado biolgico del parsito Localizacin

Quiste redondeado u oval

Cubierto por una ligera capa de tejido fibroso

Pared translcida

FORMA QUSTICA
Grnulo excntrico Dimetro: 0.5 1.5 cm Llenos de liquido que contiene esclex.

Izquierda - Cisticercosis qustica, infeccin masiva. Cortesa del Departamento de Patologa ICN, MINSA, Lima, Per. Derecha Quiste cisticerctico gigante.)

FORMA RACEMOSA
Vescula grande, lobulada

Ubican preferentemente en las cisternas basales

Aprox. 10 cm

Forman vesculas sin esclex a manera de racimo de uvas

Esclex se demuestra solo histolgicamente

NO HAY EVIDENCIA DE PARSITO

Ni viable, ni en degeneracin

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN

Residuos de una infeccin previa y de una respuesta del hospedador.

FORMAS MS FRECUENTES

Calcificaciones parenquimatosas, reveladas por la Tac.

ALGUNOS PACIENTES CON INFECCIN INACTIVA, PUEDEN PRESENTAR HIDROCEFALIA.

PARENQUIMATOSA

EXTRANEURAL

SUBARACNOIDEA

FORMAS

ESPINAL

INTRAVENTRICULAR

Representa entre el 29 y 62% de los casos. Forma ms frecuente. Comn que se desarrollen quistes de tipo celuloso

reas corticales del sistema nervioso central y ganglios de la base.


Larva permanece viva en el interior largo tiempo. Ms de 10 aos, paciente se muestra asintomtico Sntomas aparecen cuando la larva muere Alteracin de la regulacin osmtica y un aumento del tamao del quiste (estadio vesicular-coloidal). Evolucin de estos quistes, pasan por diferentes estadios. Vesicular, coloidal, granular-nodular; hacia la calcificacin.

EPILEPSIA Manifestacin frecuente de la Neurocisticercosis (50-80%), (forma parenquimatosa).

Quistes (reas cerebrales expresivas) Signos neurolgicos focales: Dficit motor, piramidalismo, ataxia cerebelosa, etc.

Cisticercosis parenquimatosa en lbulos parietales

2 forma ms frecuente (27 y 56%).

Suelen ser quistes racemosos de gran tamao.

Localizados en las cisternas supraselar y cuadrigmina o en la cisura de Silvio Visibles por Resonancia Magntica y en ocasiones por TAC.

Reaccin inflamatoria
Fibrosis leptomenngea en las cisternas, neuropatas por atrapamiento, o hidrocefalia por obstruccin de la circulacin de LCR. Inicio: HIC, por la obstruccin o por el gran tamao del quiste.

Tambin se puede ver focalidad neurolgica de aparicin sbita

10 y el 20% de los pacientes.

Suelen ser quistes nicos, pedunculados,


Localizados frecuentemente en el IV ventrculo. Provocan obstruccin en el flujo del LCR Obstruccin es continua: Hidrocefalia Intermitente (Sndrome de Bruns) Episodios sbitos de prdida de conciencia relacionados con los movimientos de la cabeza, con clnica de HTIC. TAC revela la presencia de hidrocefalia y la Resonancia Magntica, los cisticercos.

Muy pocas ocasiones

Hay presencia de cisticercos en el espacio subaracnoideo.

Cuando provoca Aracnoiditis cuadro mdico de tipo radicular (dolor, debilidad muscular, etc)

Cuando afecta al Parnquima Medular cuadro de mielitis transversa (trastornos esfinterianos, alteraciones motoras y sensitivas por debajo de la lesin, etc).

Ojos

Msculos

Tejido subcutneo, etc.

El 75% de los pacientes con Neurocisticer cosis muestran calcificacion es musculares.

EXAMENES PARACLINICOS

DIAGNSTICO

El diagnstico especfico de la cisticercosis implica la demostracin histolgica de la presencia del parsito en el individuo afectado

La confirmacin histolgica dela parasitosis no es posible en la gran mayora de los casos, y la variada gama de presentacin clnica de esta enfermedad no permite hacer un diagnstico con solamente sta base, obligando al mdico a apoyarse en los datos epidemiolgicos, de laboratorio y radiolgicos a fin de corroborar su opinin.

Los exmenes de laboratorio utilizados para el diagnstico de la neurocisticercosis incluyen:


La presencia de teniasis intestinal se reporta en un porcentaje muy bajo de pacientes con neurocisticercosis, entre 1 y 5%

Exmenes Parasitolgicos de Heces

El riesgo de diseminacin de la cisticercosis por un paciente portador de teniasis intestinal amerita la realizacin de este tipo de anlisis, no solamente como medida diagnstica sino tambin preventiva.

Anlisis de Lquido Cefalorraqudeo

Las alteraciones susceptibles de encontrarse en el lquido cefalorraqudeo en neurocisticercosis son inespecficas, incluyendo pleocitosis, proteinorraquia, hipoglicorraquia y presencia de eosinfilos. Pleocitosis.- Se encuentra entre el 60 y el 90% de los casos, la cantidad de clulas por milmetro cbico es generalmente menor de 50 y slo ocasionalmente excede de 250, siempre con marcado predominio mononuclear (90-100%).

Pruebas Serolgicas

Exmenes Radiolgicos
Radiografa Simple de crneo

Procedimiento sencillo y de bajo costo, aunque raramente proporciona informacin de gran utilidad. Probablemente las alteraciones ms frecuentemente encontradas son aquellas relacionadas con hipertensin intracraneana (erosin del dorso, agrandamiento o deformacin de la silla turca, impresiones digitales, diastasis de suturas), las que se hallan en 30 a 55% de los pacientes con HIC -Las calcificaciones corresponden a depsitos de material clcico en las estructuras del parsito, una vez muerto ste, y se presentan inicialmente en el esclex y posteriormente en la pared del quiste, dando una imagen central puntiforme rodeada de un halo.

Radiografas Contrastadas

La arteriografa cerebral, carotdea y/o vertebral, procedimiento antes muy usado, puede ser de ayuda en situaciones especficas, como descartar un proceso vascular asociado a neurocisticercosis.
En muchos casos con neurocisticercosis es normal, y en otros puede mostrar signos de hidrocefalia o de procesos expansivos.

La Tomografa Axial Computarizada


Es un procedimiento no invasivo, fcilmente tolerado, con escasa irradiacin, y que permite la visualizacin directa del sistema ventricular y dems estructuras blandas enceflicas. Los quistes se observan como imgenes hipodensas, bien delimitadas y ocasionalmente con una pequea imagen hiperdensa anexa(esclex). Las calcificaciones se visualizan como imgenes hiperdensas nodulares o puntiformes, dado que corresponden a quistes muertos que han experimentado degeneracin y depsitos de calcio, lo cual coincide con los hallazgos antomopatologicos.

Una forma intermedia, el granuloma o cisticerco en degeneracin, imgenes que se tornan visibles luego de la infusin de contraste, es un hallazgo bastante frecuente. Usualmente es un solo parsito o muchos, ocasionando un sindrome encefaltico

Lesiones qusticas parenquimatosas con marcado edema, en regin frontoparietal izquierda.

Imgenes por Resonancia Magntica

Es superior a la TAC en el diagnstico de imgenes infratentoriales y de fosa posterior e imgenes intraventriculares, as como para imgenes de pequeo tamao. De otro lado, la seal exagerada que produce el calcio en la TAC hace que la TAC sea superior a la RM en el diagnstico de calcificaciones.

Prevencin y control sanitario. Frmacos cesticidas o antihelmnticos a los que se les atribuye la capacidad de causar la muerte de la larva y de la tenia. Corticoides y otros frmacos inmunodepresores, que disminuyen o evitan fenmenos inflamatorios(encefalticos, menngeos y vasculticos)relacionados con la involucin del quiste, sea espontnea o inducida. Frmacos antiepilpticos, que disminuyen la frecuencia o suprimen las crisis epilpticas. Diurticos para manejar la hipertensin endocraneana. Procedimientos quirrgicos, orientados a manejar la hipertensin endocraneana, la hidrocefalia y el efecto de masa de algunas lesiones.

Tratamiento masivo de la conpraziquantel o niclosamida:

poblacin

humana

Es fundamental la deteccin y tratamiento de todos los portadores de la tenia, con una bsqueda precautoria en los manipuladores de alimentos y en grupos de riesgo, como son: comedores de carne cruda de cerdos y contactos de portadores de NCC. Frmacos disponibles son niclosamida y praziquantel. La niclosamida se emplea va oral en dosis nica de 2 gramos. La informacin disponible sugiere que el efecto es temporal y la prevalencia regresa rpidamente a sus valores basales en meses o aos luego de la suspensin delas campaas de desparasitacin.

Educacin en salud: Componente obligado de cualquier programa de salud pblica, la educacin sanitaria ha sido empleada en el control de la cisticercosis con resultados favorables. Enfoques ms recientes apuntan a orientar la educacin hacia el logro de objetivos especficos, como lavado de manos, uso de letrinas, etc.

Prevencin Individual Ingerir carne de cerdo bien cocida Ingerir frutas y vegetales de tallo corto bien lavados Lavarse las manos antes de comer y despus de defecar
Prevencin Colectiva Acciones que permitan defecacin en waters y letrinas Crianza de cerdos en corrales adecuados Evitar expendio de carne de cerdo con cisticercos, mediante estricto control sanitario Difundir educacin sanitaria a la poblacin, incluyendo autoridades

Vacunacin de la poblacin porcina:


Se desarroll una vacuna altamente eficaz para la cisticercosis porcina, probada inicialmente en Mxico, Camern y Per a inicios de la primera dcada del 2000. Esta vacuna, llamada TSOL18, tiene una eficacia superior al 99% y fue desarrollada siguiendo el esquema de vacunas similares contra Taenia ovis yTaenia saginata.

a) el tratamiento debe individualizarse segn el nmero de lesiones y su localizacin, as como segn la viabilidad del parsito. b) el crecimiento de un quiste parenquimatoso no es muy habitual, pero de darse el caso, es una situacin que precisa tratamiento urgente (ya sea mediante antiparasitarios o ciruga). c) cuando aparece hipertensin intracraneal secundaria a neurocisticercosis, es prioritario el tratamiento de sta antes de plantearse ninguna otra medida contra la enfermedad parasitaria. d) los antiepilpticos son los frmacos de eleccin para el tratamiento de las crisis si aparecieran, y se utilizan de forma semejante a cuando se usan para cualquier otra enfermedad que produzca esta sintomatologa a travs de un foco orgnico. Los antiparasitarios no deben usarse como alternativa a los antiepilpticos.

TRATAMIENTO QUIRRGICO