Mdulo Integrao

Intoxicao por organofosforado

Francieli Pereira, Jorge Sales, Louise Pavini, Mayara Paccola, Natasha Guimares e Rassa Pereira

Histrico

Homem, 58 anos Uso crnico de bebidas alcolicas Tabagismo

29/06/10
Entrada no PS: MEG Glasgow 3 Causa: TENTATIVA DE SUICDIO 500mL de TAMARON* Internao H 3 horas

Admisso no PS

Aps algumas horas...

SSVV PA: 160/120 mmHg (120/80) FC: 56 bpm (60-100) T: 35,7C (36-37)

Tamaron

Metamidofs Inseticida pertencente a classe dos organofosforados forte inibidor da AchE Intoxicao em humanos: at 12 horas para aparecimento dos sintomas

Organofosforados

Agrotxicos

Monocrotofos, Parathion, Malathion, Tamaron*

Combate de pragas na plantao, domiclio ou sade pblica

Exposio ocupacional

Vias drmica e pulmonar so mais comuns Via oral envenenamento/suicdio sintomas tardios
Fonte: OMS

Fisiologia Colinrgica

Acetilcolina(Ach)

Sistema Nervoso Perifrico Sistema Nervoso Central

1 Sntese Ach 2 - Armazenamento

3 - Liberao

5 Degradao pela AchE

Organofosforados

4 Ligao a receptores

Toxicidade Anticolinestersicos
Inseticidas organofosforados

ENZIMAS COLINESTERASES Acetilcolinesterase

Colina + cido Actico
Distrbios muscarnicos Distrbios no SNC

Acetilcolina

Distrbios nicotnicos

Sndrome Colinrgica Aguda

Muscarnicos
Miose, bradicardia, broncorria, broncoespasmo, vmitos, diarria, sialorria, lacrimejamento, incontinncia urinria, hipotenso.

Nicotnicos

Midrase, taquicardia, broncodilatao, hipertenso, diaforese, fraqueza e fasciculao muscular, hiperglicemia.

Agitao, confuso mental, letargia, convulses, coma, bito.

Centrais

Sndrome Intermediria: 24-96 horas aps; fraqueza, paralisia muscular (respiratria) Polineuropatia Tardia: 2-4 semanas aps; fraqueza, dor, incoordenao motora, tremores.*

EVOLUO CLNICA DO PACIENTE

Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT/HU) 29/07

Orientao:
Lavagem gstrica Carvo ativado

Dose

de ataque e demais doses seriadas

Atropina

Pralidoxima

Carvo ativado

Propriedade adsortiva

Diminui a quantidade de subs. txica disponvel para absoro no TGI Eliminao da subs. txica pelas fezes

Interrompe a circulao enteroheptica de uma subs. txica j absorvida

Atropina
Ao anticolinrgica
Compete com a acetilcolina pelo stio de ao
REVERTE SINAIS E SINTOMAS MUSCARNICOS. No atua sobre receptores nicotnicos

Pralidoxima

Regenera a acetilcolinesterase ligada ao organofosforado Atuao principal em efeitos nicotnicos, mas tambm muscarnicos

AChE

OP

AChE

OP

AChE + OP

Pralidoxima

Conduta teraputica 29/06

30/06/10
Paciente em MEG Hipotenso Respondendo a estmulos Picos febris

Mantido esquema teraputico e introduzido:

Rebaixamento do nvel de conscincia

Evolui grave; Pupilas fotorreagentes isocricas; Hipotenso; Abdmen distendido

Sedado Pupila isocricas e fotorreagentes Secreo espessa presente

REG e sob VM; Corado e hidratado; Bradicrdico

01/07

02/07

03/07

04/07

05/07

06/07

07/07

Edema em MMSS (2+/4+) Descorado (+/4+)

Glasgow = 10 Secreo purulenta saindo pelo tubo da VM

Consciente, responsivo, colaborativo Taquipnico, dificuldade para respirar

Consciente e comunicativo Suspenso ATROPINA e o acompanhamento de acetilcolinesterase eritrocitria.

03/07/10

BEG Corado, calmo, orientado, consciente, deambulado

Alta 08/07 09/07

10/07

11/07

12/07

13/07

14/07

15/07

16/07

Extubado, eupnico, agitado, comunicativo, boa diurese, aceitao da dieta, estvel hemodinamicamente

Calmo, alerta, consciente, orientado Humor deprimido

BEG Consciente, Comunicativo Suspenso Tazocin

Bioqumica clnica
29/06 29/06 30/06 01/07 02/07 03/07 04/07 05/07 06/07 07/08 08/07 09/07 11/07 13/07 15/07

VR
70-110 mg/dL 15-38 mg/dL

GLICOSE URIA CREATININA AST (TGO)

28 0,63

39 0,69

43 0,70

28 0,55

36 0,66

43 0,51

35 0,59

30 0,6

22 0,52

34 0,61

24 0,63

174 136
30 0,66 1,12

54 1,01

34 0,93

0,6-1,3 15-37 U/L 30-35 U/L 0,3 mg/dL 0,7 mg/dL 1,0 mg/dL

261 115 48 79
-

35 36
-

23 30
0,22 0,31 0,53 -

35 34
0,34 0,26 0,60 -

36 39
0,3 0,3 0,6 -

56 81
-

57 -

24 66
-

ALT (TGP)
B. DIRETA B. INDIRETA B. TOTAL CKMB

63
-

38
0,4 -

20

0-6 U/L
21-232 U/L 8,4-10,2 mg/dL 100-190 U/L

CK TOTAL
CLCIO LDH

322 527

8,0
420

6,8
-

7,6 8,1 8,2 8,2

-

Urina I
30/06 COR DENSIDADE ASPECTO Ph PROTENAS GLICOSE ACETONA HEMOGLOBINA BILIRRUBINAS UROBILINOGNIO NITRITO CLS. EPITELIAIS LEUCCITOS HEMCIAS CIL. GRANULOSOS BACTRIAS FILAM. DE MUCO CRISTAIS
Amarelo 1,020

09/07
Amarelo 1,025

11/07
Amarelo 10,20 Lmpido 5,0 Ausente

VR
1,015 1,030 5,0 7,0 Ausente

Lig. Turva
5,0 Ausente

Lig. Turva
5,5 Ausente

Ausente
Ausente

Ausente
Ausente

Ausente
Ausente Ausente Ausente Normal

Ausente
Ausente Ausente Ausente Normal

Traos
Ausente Normal

1+
Ausente

1+
Negativo
1.000

Negativo
5.000

Negativo
2.000 4.000 2.000

Negativo
At 10.000/mL At 7.000/mL At 5.000/mL Ausente Ausente

24.000 38.000

30.000 19.000

1+ 1+

1+

Ausente Ausente

Hemograma
29/06 29/06 30/06 01/07 02/07 03/07 04/07 05/07 06/07 08/07 09/07 11/07 13/07 15/07 VR

Hemcias

5,61

4,87 3,90 3,97 3,48 3,28 3,30 3,67 3,73 4,06

Hb Ht Leuccitos

16,8 51,8 17.500

3,9-5,6 milhes/m m3 15,1 12,3 12,1 11,3 10,3 10,6 11,8 11,3 12,1 12,7 13,6 13,2 14,5 11,5-16,4 g/dL 45,5 36,4 36,1 32,6 30,7 30,6 34,2 34,9 37,7 38,1 39,6 37,1 43,7 36-47 % 8.40 8.90 14.5 14.4 8.10 10.9 9.80 12.3 14.3 10.1 12.4 11.1 10.3 0 0 00 00 0 00 0 00 00 00 00 00 00 87 3 66 2 90 85 74 78 95 3 80 1 82 67 81 2 68 89 5.00010.000/ mm3 0-5% 40-70%

4,3

4,25 3,96

4,7

Bastonetes Segmentados Linfcitos Eosinfilos Moncitos

86

10 4

9 4

24 7

6 2

11 4

20 1 5

15 7

3 2

9 8

15 2

25 2 6

14 2 3

18 12

6 2 3

20-40% 2-4% 2-8% 150.000400.000/ mm3

Plaquetas 303.000 229. 205. 193. 165. 224. 242. 250. 382. 380. 450. 514. 448. 521. 0 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000

Gasometria
29/06 29/06 29/06 30/06 30/06 01/07 01/07 02/07 02/07 03/07 04/07 05/07 06/07 07/07 08/07 09/07

VR
7,3507,450

pH pO2 pCO2 HCO3 % Sat de O2 Base excess CO2 total Lactato

7,222 69,8 53,5 21,5

7,331 233 41,3 21,2

7,369 38,1 39,3 21,9

7,332 56,1 43,2 22,4

7,412 95,7 35,4 23,1

7,380 55,4 41,2 23,8

7,410 81,4 36,4 22,6

7,365 69,5 44,3 24,9

7,388 73,3 46,3 27,3

7,404 178,5 39,7 24,3

7,384 74,0 46,6 26,1

7,460 84,9 42,3 28,7

7,539 92,6 35,9 29,9

7,500 82,3 36,9 28,2

7,463 125,6 39,5 27,7

7,454 68,3 34,3 23,5

80-110 mmHg
35-45 mmHg 2326mEq/L 95-97%

88,9

99,3

21,9

86,1

97,7

87,7

96,0

93,0

94,4

99,6

93,9

97,1

98,3

97,2

99,0

94,4

-6,7

-3,7

-2,4

-3,5

-1,18

-1,3

-1,5

-0,7

+1,7

-0,3

2,6

4,4

7,2

5,0

3,7

0,2

-2 a +2 2228mM/L 0,42,0mmol/L

23,2

18,7

19,8

23,7

20,6

25,1

23,7

26,2

28,7

25,5

23,6

29,9

31,0

29,3

8,9

24,6

3,84

1,02

0,86

0,65

0,63

0,95

0,80

1,37

0,99

VR
Para doenas inflamatrias na fase aguda : at 3,0 mg/L Para risco vascular : < 1,0 (Risco baixo); 1,0-3,0 (Risco mdio) e >3,0 (Risco alto)

Colinesterase - Tipos

Plasmtica ou Butirilcolinesterase (BuChE) ou Pseudocolinesterase

Eritrocitria ou Acetilcolinesterase (AChE) ou Colinesterase Verdadeira

Plasmtica Sntese Localizao Heptica Plasma e quase todos os tecidos, principalmente heptico 15 30 dias

Eritrocitria Dependente da eritropoiese Neurnios, fenda sinptica, hemcias

Tempo de reativao aps queda de atividade

30 90 dias

Funo

Marcador de exposio, intoxicao e eliminao da substncia txica

Responsvel pelos efeitos da intoxicao por inibidores da colinesterase

Tempo de reativao: 15 30 dias

Tempo de reativao: 30 90 dias

METODOLOGIAS ANALTICAS
MENSURAO DA ATIVIDADES DAS COLINESTERASES

Mtodos para mensurar a atividade das colinesterases

Setor de Urgncias LAC/HU

Atividade pseudocolinesterase plasmtica

Intoxicao aguda ( vida uma semana) Reao oxi-reduo Sntese heptica Ref. 7 a 19 U/mL
7000 a 19000 U/L

Setor de Urgncias
Soro ou Plasma heparina Butiriltiocolina (BTC) + H2O 37C
PCHE

A pseudocolinesterase no soro estvel por 24hrs em temp. ambiente e 60 dias refrigerada. BTC no reagem com a CHE eritrocitria

Ac. Butrico+Tiocolina

2 tiocolina + DIP(corante) Absorve 600 nm

Ditiocolina + DIP-H2 No absorve

Mtodos para mensurar a atividade das colinesterases

Setor de Toxicologia HU

Pseudocolinesterase e Acetilcolinesterase eritrocitria Intoxicaes crnicas Meia vida 3 meses Mtodo Ellman modificado (colorimtrico) Ref. Total 4,5 a 7,0 UI/mL Plasma 1,5 a 3,5 UI/mL

eritrocitria 2,6 a 4,1 UI/mL

Setor de Toxicologia
Propioniltiocolina+H2O 30C
CHE

Determina atividade CHE total

Tiocolina + Ac. propinico

Determina atividade CHE plasmtica

Tiocolina + DTNB

Complexo Amarelo 405nm

Atividade CHE eritrocitaria

INTOXICAO POR AGROTXICOS

Aproximadamente a cada 1 hora morre um trabalhador agrcola por intoxicao por agrotxicos, nos pases em desenvolvimento
FAO/WHO, 2004

Agrotxicos - Estatsticas

Estimativa de 1 a 5 milhes de casos/ano de envenenamento por agrotxicos.

Pases em desenvolvimento 99% das mortes

Uso inadequado Condies precrias de trabalho nas lavouras Baixo ndice de escolaridade do trabalhador rural Falta de controle adequado Vigilncia e Legislao
FAO/WHO, 2004

Agrotxicos no Brasil Estatsticas

Desde 2008 o Brasil o maior consumidor de agrotxicos do mundo.

Fator de risco para populao e meio ambiente

Maior causa de envenenamento suicdio, ocupacional e de acidentes

PERES et al., 2001

Intoxicao por Agrotxicos no Brasil em 2009

Total de casos notificados: 5204

bitos: 170 (3,7%)

Fonte: MS / FIOCRUZ / SINITOX

Intoxicao por Agrotxicos no Estado do Paran

293 casos 15 bitos

Fonte: MS / FIOCRUZ / SINITOX

Agrotxicos e Suicdios

Exposio crnica:

Sequelas neurocomportamentais

Depresso

Problemas Sociais e Econmicos

SUICDIO
PIRES, et al., 2005

Depresso

Fisiopatologia multifatorial Pode ser causada por fatores genticos, neurobiolgicos e ambientais. Transtorno Afetivo ou do Humor alterao psquica e orgnica global.

Cerca de 15 a 20% dos pacientes depressivos cometem suicdio.

Sono Humor Apetite Desejo Sexual Memria

Serotonina

Depresso

Tipos de antidepressivos

Inibidores da captura de monoaminas Inibidores da monoamina oxidase (MAO) Antidepressivos variados (atpicos)

Inibidores seletivos da recaptura de Serotonina

Inibio seletiva da recaptao de serotonina pelas terminaes nervosas monoaminrgicas , resultando em potencializao da neurotransmisso serotonrgica. Ex: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram e sertralina.

Ltio

Administrado por via oral

Carbonato de ltio.

Controla a fase manaca da doena manacodepressiva (bipolar), alm de ser eficaz na depresso unipolar. Meia-vida plasmtica longa e janela teraputica estreita os efeitos colaterais so comuns monitorizao de suas concentraes plasmticas.
Apresenta Interao medicamentosa com a Fluoxetina

Paciente intoxicado por organofosforado

Carvo ativado Atropina Pralidoxima

Muscarnicos Nicotnicos Sndrome colinrgica

Depresso Respiratria e Sintomas Centrais atividade das colinesterases (AchE e BuchE)

SNC

Tratamento

atividade das colinesterases (AchE e BuchE)

Alta
Acompanhamento psiquitrico

Referncias
ANDRADE FILHO, A. de; CAMPOLINA, D.; DIAS, M..B. Toxicolgia Clnica. Belo Horizonte: Folium, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Osvaldo Cruz (FIOCRUZ). Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX). Disponvel em: http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=319. Acesso em: 07/08/2011. FERREIRA, A. et al. Intoxicaes por inseticidas organofosforados e carbamatos no noroeste do Paran, Brasil, de 1994 a 2005: aspectos clnicos e epidemiolgicos. Rev. Bras. Cienc. Farm. v.44, n.3, So Paulo, july/sept., 2008. MOREAU, R.L.de M..; SIQUEIRA, M.E.B. de Toxicologia Analtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. OGA, S.; CAMARGO, M.M.. de A.; BATISTUZZO, J.A.de O. Fundamentos de Toxicologia. 3.ed. So Paulo: Atheneu, 2008. PIRES, D.X.; CALDAS, E.D.; RECENA, M.C.P. Intoxicaes provocadas por agrotxicos de uso agrcola na microrregio de Dourados, Mato Grosso do Sul, Brasil,no perodo de 1992 a 2002. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.21, n.3, p. 804-814, maio/jun., 2005.