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Erros de Medicao em Unidade de Terapia Intensiva

Milton Junio Cndido Bernardes


Especialista em Farmacologia Clnica (FOC) Mestrando em Cincias Farmacuticas (UFG) Terapia Intensiva (SOBRATI)

Introduo
Erros de medicao tem variaes em diversos setores dos hospitais Em UTI este procedimento considerado de grande risco
Diversos recursos tecnolgicos Mo de obra qualificada e capacitada

O erro nestes locais como UTI pode ocorrer de forma cotidiana pela dinmica do local

Introduo
Conceitos segundo a Associao Americana de Sade Sistema de Medicao (ASHP) Acidentes com medicamentos
Incidentes Problemas Insucessos Inesperados ou previnveis

Podendo ser consequncia ou no de


Impercia, imprudncia e negligncia

Introduo
Desta forma erros de medicao so todos os eventos adversos relacionados com medicao Segundo a ASHP evento adverso :
qualquer injria ou dano advindo de medicamentos, provocados pelo uso ou falta do uso quando necessrio

Introduo
Principais erros
Medicamento errado Omisso de dose ou do medicamento Dose errada Forma farmacutica errada Erro de preparo, manipulao e/ouacondicionamento Tcnica de administrao errada Via de administrao errada

Velocidade de administrao errada Horrio errado de administrao Paciente errado Falta de adeso do paciente

Otero et.al. 2008

Objetivo Geral
Verificar o que esta sendo publicado com relao a erro de medicao em UTI.

Objetivos Especficos
Buscar a formao dos pesquisadores nesta rea, bem como o pais e as revistas que vem publicando este assunto Elucidar o que esta sendo verificado de erros em UTI. demostrar as medidas que podem ser verificadas quanto a manuteno da segurana do paciente em UTI. Descrever o que esta sendo publicado de administrao farmacolgica em UTI

Mtodos
Estudo de Metanlise Unitermos
Erros de Medicao Unidade de Terapia Intensiva

Banco de dados
Pubmed

Ingls

Mtodos
Intervalo da Amostra
2002 2012

Encontrado 12 artigos
Escolhido 11

RESULTADOS E DISCUSSO

Grfico 2. Formao dos pesquisadores sobre erros de medicao

Figura 3. Pases que publicaram sobre erros de medicao

Estados Unidos

4 3

Brasil

Esccia

Espanha

2 1 0 1

2 3 4

Figura 4. Anos que mais publicaram artigos sobre erros de medicao


2004
5

3 2006

2 2008

2 2009

2 2010

2
0 500 1000 1500 2000 2500

Revistas
Rev Lat Am Enfermagem Annual Symposium Proceedings Archives Anais de Pediatria Archives Disease Childbood: Fetal Neonatal

Quantidade de Publicao
3 3 1 2

Quality and Safety in Health Care Healthcare Quarterly

1 1

Resultados e Discusso
Existe na literatura o relato de muitos erros de medicao Ocorre na maioria das vezes pela sobrecarga de trabalho, porm tem relatos que ocorre mesmo se estiver com poucos pacientes sob seu cuidado

Resultados e Discusso
A grande maioria dos erros so relacionados ao preparo do medicamento Diversas vezes o profissional no relata no pronturio o que houve Na atualidade j existe diversos centros que esto formulando software para se evitar o erro de medicao
Tais estudos demonstram que o profissionais enfermeiros so bastante favorveis para estes programas.

Resultados e Discusso
Os principais erros que ocorrem so relacionados
Transcrio e prescrio Processo de administrao

Em alguns estudos demonstra que


Farmcia hospitalar organizada e descentralizada evita erros de medicao.

Concluso
Fica evidente nos estudos que o ambiente crtico induz ao erro Estes erros podem causar leso grave no paciente Dentro da UTI o paciente perde seu filtro natural Deve-se investir em educao permanente administrao medicamentosa em UTI pela tamanha complexidade do local.

Stephane dos Santos Teixeira 12 anos

Referncias
American Society of Healthy-System Pharmacists. Suggested definitions and relationships among medication misadventures, medication errors, adverse drug events, and adverse drug reactions - 1998 [on line]. Available from: http://www.ashp.org/public/proad/mederror. Apkon M, Leonard J, Probst L, DeLizio L, Vitale R. Design of a safer approach to intravenous drug infusions: failure mode effects analysis. Qual Saf Health Care. 2004 Aug;13(4):265-71. BATES DW, et al. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997; 277(4): 307-11. Campino Villegas A, Lpez Herrera MC, Garca Franco M, Lpez de Heredia Goya I, Valls i Soler A. Medication prescription and transcription errors in a neonatal unit. An Pediatr (Barc). 2006 Apr;64(4):3305. FOGARTY, GJ; MCKEON, CM. Patient safety during medication administration: the influence of organizational and individual variables on unsafe work practices and medication errors. Ergonomics. 2006;49(5-6):444-56. MANASSE HR Jr. Medication use in a imperfect world: drug misadventuring as an issue of public policy, part 1. Am J Hosp Pharm 1989; 46(5): 929-44. Morriss FH Jr, Abramowitz PW, Carmen L, Wallis AB. "Nurses Don't Hate Change" -- survey of nurses in a neonatal intensive care unit regarding the implementation, use and effectiveness of a bar code medication administration system. Healthc Q. 2009;12 Spec No Patient:135-40. Moss J, Berner E, Bothe O, Rymarchuk I. Intravenous medication administration in intensive care: opportunities for technological solutions. AMIA Annu Symp Proc. 2008 Nov 6:495-9.

Referncias
Mota ML, Barbosa IV, Studart RM, Melo EM, Lima FE, Mariano FA.Evaluation of intensivist-nurses' knowledge concerning medication administration through nasogastric and enteral tubes. Rev Lat Am Enfermagem. 2010 Sep-Oct;18(5):888-94. Nascimento CC, Toffoletto MC, Gonalves LA, Freitas WG, Padilha KG. Indicators of healthcare results: analysis of adverse events during hospital stays. Rev Lat Am Enfermagem. 2008 Jul-Aug;16(4):746-51. PELLICIOTTI, JS; KIMURA, M. Medications Errors and Health-Related Quality of Life of Nursing Professionals in Intensive Care Units. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 18, n. 6, Dec. 2010. ROSA, MB; PERINI, E. Erros de medicao: quem foi?. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v. 49, n. 3, Sept. 2003 . SANTOS, AE; PADILHA, KG. Eventos adversos com medicao em servios de emergncia: condutas profissionais e sentimentos vivenciados por enfermeiros. Rev Bras Enferm. 2005;58(4):429-33. Simpson JH, Lynch R, Grant J, Alroomi L. Reducing medication errors in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed. 2004 Nov;89(6):F480-2. Sheehan B, Kaufman D, Stetson P, Currie LM. Cognitive analysis of decision support for antibiotic prescribing at the point of ordering in a neonatal intensive care unit. AMIA Annu Symp Proc. 2009 Nov 14;2009:584-8. Sowan AK, Mohamed G, Soeken K, Mills ME, Johantgen M, Vaidya V. A comparison of medication administrations errors using CPOE orders vs. handwritten orders for pediatric continuous drug infusions. AMIA Annu Symp Proc. 2006:1105. OTERO, MJ; DOMNGUEZ-GIL, A. Acontecimientos adversos por medicamentos: una patologia emergente. Farm Hosp 2000; 24(3):258-66. Otero Lpez MJ, Castao Rodriguez B, Prez Encinas M, Codina Jane C, Tams Alonso MJ, Snchez Muoz T. Actualizacin de la calssificacin de errores de medicacin del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm. Hosp. 2008;32(1):38-52.

Sites de Interesse
for Healthcare Improvement www.ihi.org The Joint Commission www.jcaho.org The Joint Commission International www.jointcommissioninternational.org Consrcio Brasileiro de Acreditao www.cbacred.org.br National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk Food and drug administration http://www.fda.gov American Society of Health-System Pharmacists www.ashp.org The National Patient Safety Foundation www.npsf.org The Josie King Foundation www.josieking.org ConsumerMedSafety Help Prevent Medication Errors www.consumermedsafety.org
Instituto para Prticas Seguras no Uso de Medicamentos ISMP Brasil www.ismp-brasil.org Institute for Safe Medication Practices EUA www.ismp.org Institute for Safe Medication Practices Canad www.ismp-canada.org Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos Espanha www.ismp-espana.org The International Medication Safety Network www.intmedsafe.net World Health Organization www.who.int/patientsafety/en National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention www.nccmerp.org