ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Dr. GABRIEL CEJA ESPIRITU Medico Internista

2 grandes categorias: HEMORRAGICO

Parenquimatosa Subaracnoidea

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

ISQUEMICO
Trombolismo Embolismo Hipoperfusin

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hipoglicemia Hiponatremia Estado postictal Parlisis de Bell Encefalopatia hipertensiva Hematoma Epidural / Subdural Tumores Migraa complicada Encefalitis / Meningoencefalitis Cetoacidosis diabtica / Coma hiperosmolar

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OBJETIVO INMEDIATO
Minimizar el dao cerebral Tratar las complicaciones Revertir rpidamente cualquier condicin que contribuya a aumentar la lesin Identificar las contraindicaciones de trombolisis

 CAUSAS:

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Hipertensin Trauma Ditesis hemorrgica Angiopata amiloide Drogas ilcitas (anfetaminas, cocana) Malformaciones congnitas Menos frecuentes: tumores, ruptura de aneurismas,vasculitis. Otras Tabaquismo Diabetes mellitus hipertrigliceridemia

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Tomar los siguientes estudios:
TAC de crneo BH Qumica sangunea Electrolitos sricos Tiempos de coagulacin Gases arteriales EKG Placa simple de trax Perfil toxicolgico

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Valoracion de signos y sintomas
pulsos ausentes (ateroesclerosis, trombosis profunda, embolismo) Pulsos y soplos carotideos Ritmo cardiaco Fondo de ojo y diametro pupilar Motricidad y sensibilidad Alteraciones del habla Vertigo, diplopia, campos visuales Estado de consciencia (glasgow) Crisis convulsivas

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DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA
La hipertension crnica contribuye a la lesin vascular en las pequeas arterias distales penetrantes El sangrado es directo en el cerebro Forma un hematoma en minutos El sangrado puede aumentar y extenderse hasta el sistema ventricular

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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA Sitios ms comunes de sangrado
Putamen Talamo Puente cerebelo Lobar (angiopatia
amiloide)

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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
No hay sintomas en sangrados pequeos Deterioro del estado de alerta segn la porcin afectada:

Putamen derecho y cpsula interna:

deficit motor y sensitivo

Cerebelo:
dificultad para caminar

Lbulo temporal izq:

afasia

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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

La meta del tratamiento es: contener y disminuir el tamao del hematoma y la presin creada por el edema cerebral que rodea el sangrado. Los hematomas grandes tienen una alta mortalidad.

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HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

Tratamiento
Ventriculostomia Cuando hay irrupcin ventricular

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Tratamiento Quirrgico
Drenaje de hematoma

Craneotomia descompresiva

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Dos causas mayores: Ruptura de aneurismas arteriales Sangrado por malformacin vascular Causas menos frecuentes: Ditesis hemorragicas Trauma Angiopata amiloide Drogas ilcitas

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HSA
Ms comn en mujeres CUADRO CLINICO:
Cefalea occipital Vmito Sgnos menngeos

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ACIDOSIS METABOLICA HCO3 < 20 mmol/L HIPERGLICEMIA glucosa > 180 mg/dl

HSA
HIPOXEMIA pA-aO2 > 25mmHg INESTABILIDAD HEMODINAMICA TAM < 70 mmHg > 130 mmHg

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HSA

Clasificacin clnica HUNT Y HESS

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Asintomtico, mnima cefalea y rigidez de nuca Cefalea mod/sev, rigidez de nuca, dficit neurolgico Confusin, dficit focal, somnolencia Estupor, Hemiparesia, rigidez de descerebracin Coma profundo, rigidez dedescerebracin y apariencia de moribundo

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HSA

Escala de Fisher
Es un indice de riesgo de vasoespasmo, basado en patrones hemorrgicos de TAC Grado I No se detecta sangrado. Grado II Sangrado difuso o vertical < a un 1mm. Grado III Sangrado localizado o vertical > / = a 1mm. Grado IV Sangrado intracerebral intraventricular con sin HSA

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HSA

TRATAMIENTO
PRIMERA META:
Identrificar la causa y tratarla rpidamente

Clipaje Embolizacin de aneurisma

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HSA
SEGUNDA META: Prevenir el dao cerebral por isquemia el sangrado en el LCR induce vasoconstriccin
Edema cerebral Isquemia que progresa a infartos cerebrales

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HSA

VASOESPASMO
Se presenta en el 20-30% de los pacientes con HSA No se presenta antes del 3er dia de la HSA Pico mximo del 7-8 dias El paciente experimenta disminucin del estado de alerta y anormalidades focales

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HSA

TRATAMIENTO

HHH Hipertensin Hipervolemia Hemodilucin

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HSA Estos pacientes cursan con PIC alta
(hidrocefalia, hiperemia reactiva)

MANTENER UNA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC) > 70 mmHg

PPC = TAM PIC Mantener una TAM 90 110 mmHg No mayor para evitar resangrado

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HSA
HIPERTENSION:
Labetalol ( bolo 0.25 mg/kg en 2 min) (infusin 2 mg/min) Nitroprusiato y Nitroglicerina NO !

HIPERVOLEMIA
Soluciones salinas

HIPOTENSION
Arterenol y Dopamina

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HSA
TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES

Convulsiones
Hidrocefalia

DFH 125mg IV c/ 8 hr

Ventriculostoma

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HSA
TRATAMIENTO VASOESPASMO Nimodipina 60 mg VO / SNG c/4 hrs. Antiepilpticos
Se administran segn sitio de sangrado Se recomiendan si el sangrado es perimescenceflico sin lesin cortical Se inicia con:
DFH Fenobarbital Tegretol Dilantin

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HSA
DURANTE EL CLIPAJE

Hipotermia Hipertensin Manitol Angiografia transoperatoria

Como tecnicas de proteccin cerebral

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HSA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ADEMAS DEL CLIPAJE, se recomienda:

Infusin de urokinasa (disminuir el tamao del trombo) Urokinasa intratecal (cisterna magna) cuando se colocan COILS
Disminuye el vasoespasmo Disminuye la sintomatologia

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ISQUEMIA CEREBRAL

Trombotico
Obstruccin local (ateroesclerosis,diseccin, displasia fibromuscular)

Emblico
Originado en otro lugar
cardiaco, artico, origen arterial

Hipoperfusin Problema circulatorio

estado de choque, arritmias, IAM, TEP, tamponade

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ISQUEMIA CEREBRAL

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ISQUEMIA CEREBRAL

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ISQUEMIA CEREBRAL

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ISQUEMIA CEREBRAL

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Cuadro clnico Trombtico:

ISQUEMIA CEREBRAL

los sntomas fluctuan, remiten, o progresan

Emblico:
los sntomas dependen de la regin cerebral afectada

Hipoperfusin:
sntomas difusos y no focales,son bilaterales, se presenta temblor, diaforesis, taquicardia o bradicardia e hipotensin.

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ISQUEMIA CEREBRAL

TRATAMIENTO
O2 suplementario / VMC Monitoreo hemodinmico Hipotensin:
Liquidos intravenosos ( harman, salina) Dopamina o Arterenol

Hipertensin
Esmolol / Nitroprusiato

Mantener

TAM entre 90 120 mmHg

TAS entre 140 160 mmHg

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TROMBOLISIS
Si tiene < 3 hr de evolucin

rTPA

0.9

mg/kg

10% en bolo, resto para 60 min Dosis mxima de 90 mg

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ISQUEMIA CEREBRAL

RECOMENDACIONES
American Stroke Association (ASA) 2003, Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) 2004 Anticoagulacin con: heparina bajo peso molecular o heparinoides Antiagregates plaquetarios Aspirina o Ticlopidina ( Reducen el riesgo de recurrencia) Medias de compresin neumtica Antibioticos Mobilizacin temprana

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PREVENCION DE COMPLICACIONES Deshidratacin Neumonia por aspiracin Infecciones del tracto urinario Trombosis venosa profunda Tromboembolia pulmonar Desnutricin Ulceras de presin Complicaciones ortopedicas y contracturas