LAPORAN KASUS STROKE ICH

OLEH : DR. NUR LAILATUL FADHILAH

PEMBIMBING : DR. A. GATOT SUBROTO, SP.S

IDENTITAS PASIEN
Nama No. Rekam Medis Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Suku Bangsa Status Pekerjaan Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : Ny. W : 243686 : Perempuan : 43 tahun : Kampak, Trenggalek : Islam : Jawa : Indonesia : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 4 Juli 2012 : 5-11 Juli 2012

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA

Penurunan Kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan kesadaran menurun yang mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Bicara pelo (+), Pasien juga muntah (+), nyeri kepala(+), kejang (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat HT disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat hiperkolesterol disangkal Riwayat stroke sebelumnya disangkal Riwayat Pengobatan : Sebelumnya pasien dirawat di RS. Adi Husada Undaan Surabaya. Pasien tidak mengetahui obat apa saja yang telah diberikan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga penderita yang menderita keluhan yang sama

* Ibu Rumah Tangga

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign : TD : 170/70 N : 72x/menit T : 380C RR : 20x/menit KU : lemah GCS : 3-4-5 K/L : Anemis (-)/icterus (-)/ cyanosis (-)/dispneu (-) Thorax : simetris , retraksi

Jantung Tekanan vena sentral Tidak didapatkan distensi vena jugular ekterna Inspeksi Ictus cordis tampak pada ICS V anterior axillary line sinistra Pulsasi jantung tak tampak Voussure cardiaque tidak ada Palpasi Iktus cordis teraba di ICS V anterior axillary line sinistra, kuat angkat Pulsasi teraba di apeks. Perkusi Batas kanan jantung di ICS IV parasternal line dextra Batas kiri jantung di ICS V anterior axillary line sinistra Auskultasi S1 normal; S2 normal S3 S4 sulit dievaluasi

 Paru : ves/ves, wh -/-, rh -/ Abdomen : Inspeksi : Bentuk rata Umbillicus masuk ke dalam Kulit dalam batas normal Auskultasi : Bising usus normal Perkusi : Timpani di semua regio abdomen, shifting dullness (-) Palpasi : Turgor normal, tonus normal, nyeri (-), hepar/lien tak teraba, ginjal tak teraba; Nyeri ketok ginjal Extrimitas : Hangat, Kering, Merah. CRT < 2, Edema -/-

STATUS NEUROLOGIS (PADA SAAT DATANG)

GCS : 3-4-5 Pupil : Bulat Isokor, 3mm/3mm, Refleks Cahaya : +/+ Pemeriksaan Nervus Kranialis N II : sulit dievaluasi N III, IV, VI : sulit dievaluasi N VII : sulit dievaluasi N XII : sulit dievaluasi

Pemeriksaan meningal sign Kaku kuduk : (-) Budzinski : (-)

Pemeriksaan motorik Kekuatan Otot : Extrimitas atas : 1 / 5 Extrimitas bawah : 1 / 5

Pemeriksaan sensorik: tidak dievaluasi Refleks Fisiologis BPR : +3 / +3 TPR : +3 / +3 KPR : +3 / +3 APR : +3 / +3

Refleks Patologis Babinski : - / Chaddock : - / Gonda: - / Gordon: - / Openheim: - / -

 SIRIRAJ SCORE = (2,5 x DK) + (2 x NK) + (2 x M) + (0,1 x TD) (3 x TA) 12 = (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 70) (3 x 0) 12 = 1,5 (suspect CVA Bleeding)

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS (7 JULI 2012)

GCS : 4-5-6 Pupil : Bulat Isokor, 3mm/3mm, Refleks Cahaya : +/+ Pemeriksaan Nervus Kranialis
N II : 4/60-4/60 N III, IV, VI : N VII :
Mengerutkan dahi: simetris Menutup kelopak mata : kanan lebih terbuka Gerakan tersenyum : sudut bibir kanan lebih rendah Menyeringai : sudut bibir kanan lebih rendah Mecucu : sudut bibir kanan tidak dapat mecucu

Parese N. VII Perifer

N XII :
Diam : Lidah akan deviasi ke kiri Bergerak : Lidah akan deviasi ke kanan

Parese N. XII Perifer

 Pemeriksaan meningal sign

Kaku kuduk : (-) Budzinski : (-)

Pemeriksaan motorik
Kekuatan Otot :
Extrimitas atas : 1 / 5 Extrimitas bawah : 1 / 5

Pemeriksaan sensorik: tidak dievaluasi

Refleks Fisiologis BPR : +3 / +3 TPR : +3 / +3 KPR : +3 / +3 APR : +3 / +3

Refleks Patologis Babinski : - / Chaddock : - / Gonda: - / Gordon: - / Openheim: - / -

Pemeriksaan Penunjang DL: (5 Juli 2012) Leukosit: 7.500 Hb : 11,2 g/dl Eritrosit: 4,49 x 106 Platelet: 196.000
Kimia Klinik: GDA : 85 mg/dl OT / PT: 15,1 / 7,3 Total Protein: 6,8 Albumin: 3,2 Creatinine: 0,8 BUN: 12,3 Asam Urat: 2,7 Kolesterol: 214

CT-Scan: ICH di putamen sinistra

 PLANNING Diagnosis : DL, UL, BUN/SK, OT/PT, CT-SCAN Kepala Non Kontras Monitoring: - Vital Sign
Tanda peningkatan TIK

Terapi, tgl 04-07-2012: Head up 30 Pasang DC O2 nasal 3 lpm Inf. RL 20 tetes / menit Inj. Citicholin 2x250 mg iv Inj. Ranitidine 3x1 amp iv Inj. Antrain 3x1 amp iv Inj. Manitol 4x100 cc (tapering off) Inj. Kalnex 4x1 g iv

No.
1.

Tanggal
05-07-2012

Subyektif
Px belum sadar, muntah (-), berbicara melantur

Objektif
GCS: 4-4-5 TD: 150/80 N: 82x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,5 Lateralisasi D (+)

Assesment
Stroke ICH -

Planning
O2 nasal 2-3 lpm Head up 300 Inf. RL 20 tpm Inj. Citicholin 2x250 mg IV Inj. Manitol 3x100 cc (tapering off) Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV Inj. Antrain 3x1 amp IV Inj. Kalnex 4x1 g IV

2.

06-07-2012

Px membaik, muntah (-)

GCS: 4-4-6 TD: 140/80 N: 88x/mnt RR: 20x/mnt T: 36 Lateralisasi D (+)

Stroke ICH

O2 nasal 2-3 lpm Head up 300 Inf. RL 20 tpm Inj. Citicholin 2x250 mg IV Inj. Manitol 2x100 cc (tapering off) Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV Inj. Antrain 3x1 amp IV Inj. Kalnex 4x1 g IV

3.

07-07-2012

Keluhan (-)

GCS: 4-4-6 TD: 150/100 N: 80x/mnt RR: 18x/mnt T: 36,4 Lateralisasi D (+)

Stroke ICH

O2 nasal 2-3 lpm Head up 300 Inf. RL 20 tpm Inj. Citicholin 2x250 mg IV Inj. Manitol 1x100 cc (tapering off) Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV Inj. Antrain 3x1 amp IV Inj. Kalnex 4x1 g IV

4.

08-07-2012

Keluhan (-)

GCS: 4-4-6 TD: 140/90 N: 82x/mnt RR: 22x/mnt T: 36,2 Lateralisasi D (+)

Stroke ICH

O2 nasal 2-3 lpm Head up 300 Inf. RL 20 tpm Inj. Citicholin 2x250 mg IV Inj. Manitol STOP Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV Inj. Antrain 3x1 amp IV Inj. Kalnex 4x1 g IV Fisioterapi

5.

09-07-2012

Keluhan (-)

GCS: 4-5-6 TD: 140/100 N: 86x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,7 Lateralisasi D (+)

Stroke ICH

O2 nasal 2-3 lpm Head up 300 Inf. RL 20 tpm Inj. Citicholin 2x250 mg IV Inj. Ranitidine 3x1 amp. IV Inj. Antrain 3x1 amp IV Inj. Kalnex 4x1 g IV Fisioterapi

6.

10-07-2012

Keluhan (-)

GCS: 4-5-6 TD: 140/90 N: 90x/mnt RR: 18x/mnt T: 36 Lateralisasi D (+)

Stroke ICH

O2 nasal 2-3 lpm Head up 300 Aff DC Bladder Training Inf. RL 20 tpm Inj. Citicholin 2x250 mg IV Inj. Ranitidine STOP Inj. Antrain STOP Inj. Kalnex STOP Fisioterapi Bila besok keadaan stabil ACC KRS

7.

11-07-2012

Keluhan (-)

GCS : 4-5-6 TD : 150/100 N : 88x/mnt RR : 20x/mnt T : 36,3 Lateralisasi D (+)

Stroke ICH

Aff infus Inj. STOP ACC KRS