SIGNIFICADO PATOGENICO DE AC. ANTI DNA, APL, Y ANCA.

SIGNIFICADO PATOGENICO DE AC. ANTI DNA, APL, Y ANCA: Introduccin

Anticuerpos que reaccionan con antgenos propios del organismo Diversos Componentes Celulares Antgenos: Protenas, cidos

Nucleicos, CH, Lpidos o mezclas Biomarcadores Autorreactividad tolerancia inmune. y afinidad y

J. Cabiedes, C.A. Nuez-Alvarez / Reumatol Clin. 2010;6(4):224230

SIGNIFICADO PATOGENICO DE AC. ANTI DNA, APL, Y ANCA: Introduccin

Dianas Preferidas por autoanticuerpos en diversas enfermedades Presencia de autoanticuerpos no traduce enfermedad en 100%

Origen de autoanticuerpos es desconocido

4 hiptesis:

Por qu y cmo surge un autoanticuerpo?

Desregulacin

Mimetismo

Autoanticuerpo

Apoptosis

Epigentica

V. Racanelli et al. Autoimmunity Reviews 10 (2011) 503508

SIGNIFICADO PATOGENICO DE AC. ANTI DNA, APL, Y ANCA: Introduccin

Si Primeras descripciones de Ac. Anti RNP + FcR en Linfocitos T-gamma

Distribucin histolgica dependiente del AutoAc

Efecto citoptico FcR va de acceso a la clula. Y al ncleo?

Tienen un papel 21). patognico los TRIM21 (Tripartite motif containing Efecto Inmunomodulador.
autoanticuerpos vs antgenos TRIM21 se salta los procedimientos clsicos intracelulares? Regulacin a la baja de TRIM21

V. Racanelli et al. Autoimmunity Reviews 10 (2011) 503508

SIGNIFICADO PATOGENICO DE AC. ANTI DNA, APL, Y ANCA: Significado clnico de los anticuerpos antinucleares

J. Cabiedes, C.A. Nuez-Alvarez / Reumatol Clin. 2010;6(4):224230

SIGNIFICADO PATOGENICO DE ANA AC. ANTI DNA, APL, Origen Y ANCA: Significado clnico Caractersticas de los Naturales No se conoce el estmulo antignico que origina 1. Son producidos por linfocitos B CD5+ anticuerpos anti-DNA su sntesis 2. Son de baja avidez
En nios y adultos mayores pueden estar presentes a ttulos relativamente altos 3. Codificados por genes de lnea germinal 4. Principalmente de isotipo IgM 5. Son polirreactivos 6. No se asocian a manifestaciones clnicas Funciones: Primera lnea de defensa contra patgenos Depuracin de mole culas propias daadas Participan en la red de regulacin idiotipoantiidiotipo.

Infecciosos

Producidos en respuesta a estmulos antignicos externos (infecciones)

1. 2. 3. 4. 5.

Son de alta avidez 2.-Isotipos IgG, IgA, IgM No dan clnica de autoinmunidad Reconocen componente ubicuos (ADN, fosfolpidos) 5.- Ttulos descienden al cesar infeccin

Autoinmunes

El estmulo que origina su sntesis es endgeno o exgeno Son de origen multifactorial (prdida de tolerancia inmunolgica carga gene tica, interaccin n con el medio ambiente, otros)

1, Son de alta avidez 2. Principalmente de isotipo G pero tambin pueden ser IgA y/o IgM 3. Se asocian a manifestaciones clnicas de autoinmunidad 4. Reconocen componentes ubicuos (ADN, Fosfolpidos, etc.) 5. Los ttulos fluctan a lo largo del curso de la enfermedad

SIGNIFICADO PATOGENICO DE AC. ANTI DNA, APL, Y ANCA: Significado clnico de los anticuerpos anti-DNA

Cul es si significado patognico y Clnico DE LOS AC. ANTI-DNA?

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. 4 Tipos de Ig Anti DNA Ac. Anti ssDNA Ac. Anti dsDNA Ac. Anti nDNA

Ac. Anti zDNA

J. Cabiedes, C.A. Nu nez-A lvarez / Reumatol Clin. 2010;6(4):224230

s e

SIGNIFICADO PATOGENICO DE Clinical criteria AC. ANTI DNA, APL, Y ANCA: Significado clnico de los Vascular thrombosis anti-PL 1 clinical episodes of arterial, venous, or small vessel anticuerpos thrombosis, in any
Box 1 | Classification criteria for antiphospholipid syndrome*

tissue or organ Thrombosis must be confirmed by appropriate imaging studies or histopathology Thrombosis should be present without significant evidence of inflammation in the vessel wall Pregnancy morbidity
1 unexplained deaths of a morphologically normal fetus at or beyond the

Cul es si significado patognico y Clnico DE LOS AC. ANTI-PL?

10 thweek of gestation, with normal fetal morphology documented by ultrasound or by direct examination of the fetus
1 premature births of a morphologically normal neonate before the 34 thweek

e e

of gestation due to eclampsia and severe preeclampsia, or to recognized features of placental insufficiency
3 unexplained consecutive spontaneous abortions before the 10 thweek of

gestation, with maternal anatomic or hormonal abnormalities, and paternal and maternal chromosomal causes excluded

Laboratory criteria
Lupus anticoagulant Present in plasma, on 2 occasions at least 12 weeks apart, detected according to the guidelines of the International Society on Thrombosis and Hemostasis (Scientific Subcommittee on LAs/ phospholipid-dependent antibodies) Anticardiolipin antibody of IgG and/ or IgM isotype Present in serum or plasma at medium or high titer (>40 GPL or MPL, or >99 th percentile), on >2 occasions, at least 12 weeks apart, measured by a standardized enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Anti- 2GPI antibody of IgG and/ or IgM isotype Present in serum or plasma (titer >99th percentile), 2 occasions, at least 12 weeks apart, measured by a standardized ELISA, according to recommended procedures
* Adapted from Miyakis, S. et al. (2006).1 The syndrome is present if (1 clinical criteria plus 1 laboratory criteria) are met. Abbreviations: 2GPI, 2 glycoprotein I; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; GPL, IgG phospholipid units; GPM, IgM phospholipid units.
Meroni, P. L. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 330339 (2011)

 Trastorno protrombtico que afecta circulacin arterial y circulacin venosa

SAF catastrfico, presencia de mltiples cogulos en lechos vasculares con falla multiorgnica Trombosis sin inflamacin vascular Hallmark

Clnica Obsttricas Muertes fetales af SDG 10 /prematuro no malformado Bf 34 SDG por eclampsia o preeclampsia severa /tres o ms abortos espontneos Bf SDG 10

Criterios de clasificacin (2006) Dx esencial: 12 semanas o ms: 1. 2. 3. 4. Ac-anti-2GP-I Ac-ACL LAC ELISAIgM o IgG

Papel de los autoanticuerpos con actividad de anticoagulante Lpico.

LAC
Peor pronstico para prdidas fetales Af 12 semanas
10-15% mujeres con abortos recurrentes SAF obsttrico. Incidencia anual DVT 1.46% EVC 0.32%

LAC
Anti-2GP1 + Trombognico Ac-Antiprotombina
[Ac] ligan al Epitope principal Celulas B en dominio I de molcula 2GP1

3.1% Trombosis sin otros factores de Riesgo tienen LAC(+) vs 0.9% OR 3.6. EVC < 50 aos 17% vs 0.7% control. OR 43.1
ACP (OR 201) Tabaco (OR 87)

ACL

LAC

5.3%/ao

Acanti2GP1

Papel de los auto anticuerpos con actividad de anticoagulante Lpico.

Estrs oxidativo incrementado

Funcin alterada de eNOS

LAC Ensayos
Riesgo: Deteccin de complejos AcAntifosfatidilserinaprotrombina. Debatible uso de ACL por ELISA para hacer Dx.
Activacin de receptores por AcAnti2GP1| Expresin y activacin incrementada de Factor tisular Incremento en forma libre de thiol del factor XI Prdida d escudo de anexina A5 Activacin C3 C5 mediada por antcuerps Expresin a la alza de TLR7 y TLR8, agonistas TLR8

Mecanismos trombticos.
1. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI

2.

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Detonadores de trombosis
Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Mecanismos trombticos.
1. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI

2.

[Paraoxonasa] Bajas sube Stress Oxidativo [8-epi-prostaglandina F2] Elevada

2-glicoprotena I: 4 dominios (I-IV)

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Detonadores de trombosis
Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular

Sanos predomina Forma Thiol de 2GPI PDI (Protein disulfide isomerase) y puentes disulfuro.
Relacin 2-GPI Oxidada vs 2-GPI Thiol libre en pacientes con SAF. p<0.001 Oxidacin devela epitope de clula B de SAF crtico

Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Ac. Anti Dominio I de 2GPI

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

1.- Cebado endotelial es PRIMORDIAL 2.- Infecciones o ciruga activan endotelio 3.- Estmulo preciso? REDOX 4.- [Thiol 2-GPI] Bajos en SAF corresponde OR 4.91 (IC 1.9 8.8) 5.- Tabaquismo 6.- Expresin Anexina A2 a la alza

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

SAF [Nitritos] menor que sanos Respuestas endoteliales alteradas Baja actividad de eNOs Superxido y peroxinitrito. Modelos: Adhesin endotelial monocitos.

Al afectar Dominio I de 2-GPI por Ac-anti 2GPI se aboli la funcin de sNO

Estatinas bloquean accin de Ac-APL in vitro en in vivo

Modelos: Infusin de una slucion con Dominio I de 2GPI sinttico / molcula soluble monomrica de receptor A 1 son protectoras.

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Ac-APL regulan a la alza el estado procogulante. Sealizacin por complejos multiproticos y TLR4 en las endoteliales activacin de NFkB. Sin Anexina A2 no hay trombos en SAF experimental. Monocitos expresan factor tisular y TNF alfa al ser estimulados por Anti-2GPI NAC, Vitamina C, Co-Q10

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Encriptado, inactivo, contiene va extrnseca Acciones PDI (Protein disulfide isomerase) regulador de intercambio Thiol son requeridas para trombosis en vivo dependiente de FT Blancos teraputicos?

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis

[Factor XI Elevado] EVC DVT SAF sobreactivacin de F XIXa Acciones PDI (Protein disulfide isomerase) en el balance de forma Thiol y su interaccin con F XI bajo investigacin. Modelos: Inhibidores de PDI y factor XI son protectores sin riesgo hemorrgico,

Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

2-GPI interacta con receptor glicoprotico Ib-alfa del Factor de Von Wllebrand y receptor ApoE2 Potenciacin de activacin plaquetaria. Factor plaquetario 4 facilita dimerizacin de 2-GPI eficientando la formacin de complejo inmunes patolgicos en la superficie plaquetaria.

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial

Modelos: Anexina A5 se fija superficies de fosfatidilserina Escudo que inhibe complejos procoagulantes. DI de los Ac- Anti-2GPI al unirse a 2GPI pueden romper el escudo exponiendo la accin procoagulante de Fosfatidilserina Hidroxicloroquina inhibe lo anterior.

Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Eculizumab : Trasplante renal, SAF-C Bajo el antecedente de activacin de complemento por Ac-PL genera C5a activacin neutrofilo Factor tisular. Posibles blancos de Tx en SAF obsttrico

Mecanismos trombticos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Modificaciones REDOX postraduccionales e 2-Glicoproteina I. Conformaciones de 2-GPI Detonadores de trombosis Sintasa de NO Endotelial Clulas endoteliales y Monocitos Factor tisular Factor XI Plaquetas

Prevalencia LAC+ en LES 30% OR trombosis 5.6 37% LES tienen Ac-Anti 2GPI 40% SAF Coexiste con LES Sobreactivacin de TLR7 de clulas dendrticas plasmocitoides principal contribuyente patognesis de Ac-Anti Dominio I 2GPi TLR7 y 8 Blancos Tx LES con SAF

Escudo Anticoagulnte de Anexina A5 e hidroxicloroquina. Complemento y Neutrfilos Alteracin de la Inmunidad innata

Hidroxicloroquina act en TLR7 baja OR

Modelos : Belimumab previno trombosis en LES + SAF

SIGNIFICADO PATOGENICO DE AC. ANTI DNA, APL, Y ANCA: Significado clnico de los anticuerpos anti-PL

Cul es si significado patognico y Clnico DE LOS ANCA?

Autoimmunity Reviews 12 (2013) 487495

Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)

Vasculitis de Vasos pequeos

Complejos Inmunes Ac. Anti MBG ANCA

Davies DJ et al. Necrotizing glomerulonephritis with ANCA. Med J 1982; 285:606 Van der Woude FJ et al. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: Tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener's granulomatosis. Lancet 1985; 1:425 Jennette JC et al. ANCA-associated GN and vasculitis. Am J Pathol 1989; 135: 921

Enfermedades ANCA Asociadas

G. Wegener (GPA)

Poliangeitis Microscpica

Poliangeitis Pauci-Inmune

Sx. ChurgStrauss

Nat Clin Pract Rheumatol. 2006 Apr;2(4):174-5.

Chen, M. & Kallenberg, C. G. M. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 653664 (2010);

ANCA: antgenos

A. Radice et al. / Autoimmunity Reviews 12 (2013) 487495

Chen, M. & Kallenberg, C. G. M. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 653664 (2010);

ANCA: Pruebas Dx.

Consensos. Sospecha clnica

IFI en leucocitos fijados

ELISA Patrones Especificidades

Nephrology. 2008 Jul;13 Suppl 2:S17-23 Chen, M. & Kallenberg, C. G. M. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 653664 (2010); Am J Clin Pathol 2003;120:312-318

A. Radice et al. / Autoimmunity Reviews 12 (2013) 487495

Chen, M. & Kallenberg, C. G. M. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 653664 (2010);

Kidney International, Vol. 57 (2000), pp. 846862

Ann. Rheum. Dis. 66, 222227 (2007)

Sensibilidad y especificidad de ANCA (IIF + ELISA para PR3, MPO)

Enfermedad Sensibilidad de ANCA ___________________________________________________ Wegener's granulomatosis (limitado) 50-66 % Wegener's granulomatosis (generalizado) 80-98 % Poliangeitis Microscpica 82-90 % GMN Necrotizante Pauciinmune extracap 90-95 % Sx Churg-Strauss 60-70 % Grupo Control Especificidad de ANCA ____________________________________________________ Pacientes con otras enfermedades 76-91 % Sujetos Sanos 94-99 %
Kidney International (2011) 79, 599612

A. Radice et al. / Autoimmunity Reviews 12 (2013) 487495

Kidney International, Vol. 57 (2000), pp. 846862

A. Radice et al. / Autoimmunity Reviews 12 (2013) 487495

Kidney International, Vol. 57 (2000), pp. 846862

Papel patognico ANCA

0.1-0.9% de poblacin Sana tiene Ac- Anti MPO y PR3 sin enfermedad clnica. Papel de Estos AA es desconocido: Infecciosos?, Senesencia?, Detritius?

Kidney International (2011) 79, 599612

JAMA, August 8, 2007Vol 298, No. 6 (Reprinted)

JAMA, August 8, 2007Vol 298, No. 6 (Reprinted)

Falk RJ, Jennette JC. J Am Soc Nephrol 2010, 21: 745-752

1. Patologas con Alta Morbi-Mortalidad 2. Detonante Infeccioso en Huesped Suceptible 3. Uso Racional de Pruebas Dx 4. Sobreposicion en Patrones de ANCA 5. Estandarizacin de Pruebas Dx 6. Histopatologa es Fundamental