BERNARDO MARTINEZ ALCALDE

HRB

GINA 2010 adopt la siguiente definicin:

AB es un trastorno inflamatorio crnico de las vas area hiper-respuesta de las vas areas que lleva a episodios recurrentes de broncoespasmo
(sibilancias, dificulatad respiratoria, opresin torcica y tos, especialmente nocturna o durante la madrugada).

asocian con una obstruccin del flujo areo que es generalmente reversible espontneamente o con el tratamiento, pero que puede evolucionar a irreversible cuando es crnico en relacin con una remodelacin de las vas areas."

CARACTERISTICAS: Fisiolgica principal

es

obstruccin episdica de la va area

Caracterizada

limitacin espiratoria del flujo de aire Patolgica principal es inflamacin de la va area Asociada

Cambios estructurales

Inflamacin Obstruccin bronquial Hiperreactividad bronquial.

Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report 2007

PATOGENIA: sndrome multifactorial

, Obesidad

AGENTES AMBIENTALES QUE CAUSAN O AGRAVAN EL ASMA AGENTES ESPECIFICOS Plenes Dermatofagoides (Acaros) Caspas de animales Tartrazina y preservantes de alimentos Agentes presentes en el medio laboral IRRITANTES INESPECIFICOS Humo de tabaco Productos de la combustin intradomiciliaria Contaminacin atmosfrica Solventes y otros agentes qumicos domsticos ESTIMULOS INESPECIFICOS Ejercicio , aire frio Reflujo gastroesofagico Infecciones respiartorias Betabloqueadores Antiinflamatorios no esteroidales En niveles que no afectan a las personas normales, provocan obstruccin en la mayora de los asmticos

Inducen obstruccin bronquial slo en algunos suceptibles, en atpicos que tienen la va area como rgano de choque

FACTORES GENETICOS

En los ltimos 15 aos muchos estudios han

identificado regiones cromosmicas que contienen genes relacionados con una mayor susceptibilidad a desarrollar asma y otras enfermedades atpicas.
Cromosoma Cromosoma Cromosoma Cromosoma Cromosoma

5q 31-33 6p 21.3 11q 13 12q 14.3-24.1 20p 13 (ADAM 33)

ASMA BRONQUIAL EN NIOS

Estrechamiento de la va area y la subsiguiente obstruccin al flujo areo, que de forma caracterstica es reversible.

 Las CLULAS implicadas en el asma tienen la capacidad de producir los

mediadores habituales de esa enfermedad.

Relevantes: Eosinfilos (N Y grado de actividad)

MEDIADORES:
Leucotrienos (potencia y persistencia de su efecto) PBME: Proteina Basica Mayor de los Eosinfilos

PCE : Protena Catinica Eosinfila.

El asma mal tratado, conduce a lo largo de los aos a una progresiva remodelacin de las vas areas, con aumento en el depsito de colgeno, hipertrofia e hiperplasia del msculo liso y engrosamiento de la membrana basal.

Anatoma Patolgica: Inflamacin de las vas

respiratorias en el asma

Normal

Asmtico

Opresin torcica

TOS Disnea Sibilantes

Sntomas diurnos ligados con la actividad fsica o al juego Sntomas pueden aparecer o empeorar en la noche.

Episodios nocturnos de disnea, que interrumpen el sueo del paciente, especialmente de madrugada. El paciente necesita sentarse en la cama para aliviar su dificultad respiratoria. Los sntomas desaparecen espontneamente o tomando medicacin antiasmtica (broncodilatadores). Los sntomas aparecen en ataques recurrentes. Antecedentes personales de alergia (rinitis alrgica, eczema); o familiares (rinitis, eczema, asma). Historia previa de padecer accesos de tos. El paciente presenta afecciones alrgicas concomitantes: rinitis alrgica, eczema; Sntomas son desencadenados por diversos factores, como la exposicin al polvo, el aire fro o los cambios climticos bruscos. Existen perodos de calma de los sntomas a lo largo de la enfermedad.

ASMA BRONQUIAL EN NIOS

Clasificacin por Nivel de Control

Caractersticas Controlado
No( 2 o Menos por semana

Parcialmente Controlado
Mas de 2 veces/ semana

No Controlado

Sntomas Diurnos

Limitacin de la actividad
Sntomas Nocturnos Necesidad de Medicamento Funcin Pulmonar(PEF/VEF)

No

Alguna

No No ( 2 o menos / semana)

Alguna

Tres o mas Caractersticas del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Mas de 2 veces/ semana

Normal

Menor de 80%

Exacerbaciones

No

Una o mas / Ao

Una vez semana.

Clasificacion del asma

desaparece durante periodos determinados

INTERMITENTE

nunca cesan mas de una semana. LEVE. MODERADA SEVERA

PERSISTENTE

Clasificacin de gravedad de Asma segn GINA

ASMA BRONQUIAL EN NIOS

ndice Predictivo de Asma Modificado (Guilbert et al, 2004)

El diagnstico clnico del asma se basa usualmente en la presencia de sntomas caractersticos tales como disnea episdica, la sibilancias, tos y congestionamiento de pecho.

Las pruebas de funcin pulmonar (espirometra o pico espiratorio mximo) proporcionan una idea de la severidad de la limitacin al flujo de aire, de su reversibilidad, de su variabilidad, y proporcionan la confirmacin del diagnstico del asma

Las investigacin del estado alrgico (las pruebas de alergia) pueden ayudar en la identificacin de los factores de riesgo que causan los sntomas de asma en pacientes de manera individual

EN NIOS DE 5 AOS O MENORES SE BASA

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

El diagnstico en este grupo etario es dar una prueba teraputica con broncodilatadores de accin corta o glucocorticoesteroides inhalados. Una mejora notable con el tratamiento y deterioro a la hora de suspenderlo nos ayuda a apoyar el diagnstico de asma.

MAYORES DE 5 AOS
Mediciones de la funcin pulmonar

Medicin del estado alrgico para identificar factores de riesgo

Anamnesis
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA Y/O ALERGIA: La posibilidad de padecer asma si uno

de los padres es asmtico es del 30 %, aumentando al 60 % si ambos padres lo son. ANTECEDENTES PERSONALES : de rinitis, conjuntivitis, dermatitis atpica etc. Patologa respiratoria neonatal. SITUACIN MEDIOAMBIENTAL: Tabaquismo activo o pasivo. Vivienda: humedad, animales, caractersticas del dormitorio etc. Asistencia a guardera.

Examen fsico
Sonidos silbantes espiratorios en campos pulmonares

Hiperexpansin del trax Uso de musculos accesorios para respirar

Secreciones nasales aumentadas o plipos

Dermatitis atpica, eczema, otras manifestaciones alrgicas de la piel

Auscultacin

formas atpicas de asma: Lactantes con sibilancias persistentes sin afectacin del estado general, catarros de larga duracin sin sibilancias con mala respuesta a los tratamientos, tos seca crnica o recidivante de predominio nocturno y/o tras ejercicio.

ESPIROMETRIA

mtodo de preferencia para medir la limitacin al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnstico del asma

Trazos espirometricos tpicos (Vef1)

Volumen Vef1 Normal

Asmatico (postbroncodilatador)

Asmatico (prebroncodilatador)

2 3 4 Tiempo (seg)

Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

Un aumento de >=12% en el FEV1 (o 200ml) luego de la administracin de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin al flujo del aire, lo cual correlaciona con asma.

Pico flujo espiratorio (PFE): la medicin del PFE puede ser importante tanto para el diagnstico como para el monitoreo del asma.

Una mejora en 60L/min (o 20% del PEF pre- broncodilatador) luego de utilizar un broncodilatador inhalado, o un variacin diurna en el PEF de ms de un 20% (lecturas con mejora de > 10% dos veces al da), son sugestivas del diagnstico del asma.

OXIDO NITRICO ESPIRADO

Marcador de la inflamacin de las vas respiratorias en el asma y puede ayudar ajustar los medicamentos.

MEDICION DEL ESTADO ALERGICO

Realizar pruebas de alergia y niveles de IgE (para identificar factores de riesgo).

MEDICION DE LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Rel grado de sensibilidad de las vas respiratorias a los diferentes factores que puedan causar asma

ASMA BRONQUIAL EN NIOS

Los medicamentos para tratar el asma pueden ser clasificados como controladores o preventivos y de alivio, tambin llamados de rescate. El tratamiento del asma puede ser administrado de diferentes maneras: inhalado, va oral, o por va inyectable.

Piedra angular del tratamiento

Terapia inhalada

Un inhalador de dosis medida (MDI) con

espaciador es preferible a la terapia nebulizada.

Conveniencia. Deposicin pulmonar ms eficaz. Menos efectos secundarios Costo ms bajo

Glucocorticoesteroides sistmicos.

inhalados

Modificadores de Leucotrienos. 2-agonista de accin prolongadas. Teofilina. Cromoglicato sdico.

Nedocromil.
2-agonistas de accin prolongada.

Terapia de control ms eficaz, y son por lo tanto el tratamiento recomendado para el asma en los nios de todas las edades

Nios de 5 aos y mayores.

Dosis bajas de glucocorticoesteroides inhalados

Retraso en el crecimiento. Osteoporosis y fractura.

Candidiasis oral.

Los modificadores de Leucotrienos proporcionan la proteccin parcial contra la broncoconstriccin inducida por el ejercicio en horas posteriores de la administracin.

Terapia adicional en nios mayores de 5 aos que su asma es insuficientemente controlada por las dosis moderadas de glucocorticoesteroides inhalados o con terapia nica antes del ejercicio vigoroso.

La monoterapia con b2-agonistas de accin prolongada debe ser evitada.

El tratamiento aditivo con b2-agonistas de accin prolongada no ha demostrado que reduce la frecuencia de las exacerbaciones

Eficaz: monoterapia y adicional a GC

> 10 mg/kg/da

RAMs: anorexia, vmitos, cefalea, taquicardia, arritmia

Teofilina

Nios <,> de 5 aos.

Mejorar la funcin de pulmn

La sobre-dosificacin con teofilina puede ser fatal

Eficacia en pacientes con asma persistente leve y broncoespasmos por el ejercicio.

RAMs: Tos al utilizarse por la va inhalada y

odinofagia.

Efectos antiinflamatorios es dbil y menos eficaces que los glucocorticoides inhalados.

Medicamentos que controlan

Glucocorticoesteroides inhalados Beclometazona Fluticasona Budesonida Mometazona Triamcinolona

Cromonas Cromoglicato Nedocromilo

2-agonistas de accin larga Salmeterol Formoterol Bambuterol

Antileucotrienos Zileuton Montelukast Zafirlukast Pranlukast Metilxantinas Teofilina Aminofilina

2-agonistas inhalados de accin rpida Glucocorticoesteroides sistmicos Anti colinrgicos Metilxantinas 2-agonistas orales de accin corta

2-agonistas de accin corta y efecto rpido: Salbutamol o Albuterol Fenoterol Terbutalina Formoterol (accin

prolongada)

Anticolinrgicos Ipratropio

Cortico esteroides sistmicos

Aminofilina IV

Alcanzar y mantener el control de los

sntomas. Mantener niveles de actividad normales,

incluyendo ejercicio.
Mantener la funcin pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible Prevenir las exacerbaciones del asma Evitar los efectos nocivos de los medicamentos utilizados en el asma Prevenir la mortalidad del asma.

Para lograr alcanzar esta meta, deben de integrarse cuatro componentes fundamentales

de la terapia:

1. Desarrollar una relacin Mdico / Paciente adecuada. 2. Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo. 3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmtico. 4. Manejo de Exacerbaciones.

Tratamiento del Asma paso a paso

Resultado: Control del Asma
resultado: el mejor Posible

Controlador:
Corticoesteroide Inhalado diario 2-agonista de Accin larga Inhalado diario mas (si es necesario)
-Teofilina-SR -Leucotrienos - 2-agonista de Accin larga Inhalado diario -Corticoesteroide VO

Controlador: Controlador: Corticoesteroide Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario

Ninguno

Inhalado diario

2-agonista de Accin larga Inhalado diario

Cuando el asma est controlada, reducir terapia Monitoreo

Rescate:
PASO 1: Intermitente

2-agonista de accin corta inhalado prn

PASO 2: PASO 3: Leve Persistente Moderada Persistente

PASO 4: Severa Persistente

PASO ATRAS

Tpicamente los pacientes son vistos de uno a tres meses despus de su visita inicial, y luego cada tres meses peridicamente. Despus de una exacerbacin, el seguimiento se debe ofrecer dentro de dos semanas a un mes.

Beneficio completo de cada tratamiento puede llegar a ser evidente despus de 3 o 4 meses.

Cuando se utilizan dosis moderadas a altas de glucocorticosteroides inhalados, una reduccin del 50% de la dosis debe intentarse en intervalos de 3 meses.

Cuando el control se consigue con dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados solamente, en la mayora de los pacientes el tratamiento podra cambiarse a una dosis diaria.

Los pacientes con asma que no consigan un nivel de control aceptable en el Nivel 4, se

pacientes con asma difcil de tratar

pueden considerar como

Glucocorticoides a dosis mas alta. Tratamiento por 6 meses.

La
La

administracin

repetida

de

los

broncodilatador inhalados de accin rpida. administracin temprana de

glucocorticosteroides sistmicos. Oxgeno suplementario

Aliviar la obstruccin al flujo areo y la hipoxemia lo ms rpidamente posible, y planear la prevencin de las recadas futuras.