Derrame Pleural I

Dr.
Vctor Pereda Gavidia
Pleura
martes, 20 de agosto de 2013
Dr. Vctor Pereda Gavidia
Pleura
Serosa que envuelve al
pulmn Compuesta por 2 hojas Parietal que reviste la pared torcica y con sensibilidad dolorosa Visceral que recubre el pulmn sin sensibilidad dolorosa
Pleura
Limitan un espacio virtual con apenas una pelcula de lquido que acta como lubricante en los movimientos respiratorios, en cantidad de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso.
Lquido Pleural
Lquido claro
Transparente Concentracin de protenas inferior a 1,5 gr/dl
Alrededor de 1500 clulas/ml con:

Predominio de monocitos Pequea proporcin de linfocitos, macrfagos y clulas
mesoteliales Raras veces polimorfonucleares Ausencia de hemates
Lquido Pleural
Formacin principalmente de la pleura
parietal. Se renueva 30 a 75 % por hora dependiendo de la actividad de la musculatura respiratoria Absorcin Pleura visceral agua y electrolitos Pleura Parietal agua, protenas, hemates, etc. Si las protenas llegan a ser mayor de 4 g %, la absorcin llega a cero, por lo que la absorcin es a travs de los linfticos
DEFINICIN
DERRAME PLEURAL La acumulacin de lquido en el espacio pleural que se produce por alteracin de las presiones hidrosttica y osmtica, aumento de la permeabilidad de los capilares o disfuncin linftica
Fisiopatologa
Trasudado
1. 2.
3.
Aumento de la presin hidrosttica Al elevarse las presiones capilares de la circulacin pulmonar. Ejemplo: ICC Disminucin de la presin onctica en la microcirculacin. Ejemplo: Hipoproteinemia (desnutricin severa), cirrosis, sndrome nefrtico. Aumento de la permeabilidad de la microcirculacin. Es lo
que se produce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patolgico. Ejemplo: Inflamacin, TEP.
Exudado
4. 5.
6.
Disturbio del drenaje linftico. Se compromete la reabsorcin del lquidoEjemplo: Tumores, fibrosis pulmonar. Pasaje transdiafragmtico por defectos en el diafragma que son menores de 1 cm. Disminucin de la presin pleural. Ejemplo: Atelectasia pulmonar.
Trasudado VS exudado: * Trasudado debe cumplir TODOS los criterios. * Exudado es suficiente con UNO.
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Fisiopatologa
El derrame tiende a acumularse en reas de baja complacencia por la mayor negatividad de la presin pleural.
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Diagnstico
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Diagnstico Historia Clnica

Antecedentes
Dolor torcico:
En exudados inflamatorios Limitacin de movimientos respiratorios Irradiada a pared torcica o abdominal si se afecta la
pleura parietal o diafragmtica perifrica. El dolor localizado en hombro y cuello cuando se afecta la regin diafragmtica central (inervacin del frnico)
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Diagnstico Historia Clnica

Tos secundaria a irritacin pleural y disnea por compresin
broncopulmonar Disnea: Cuando el volumen es considerable (superior a la mitad del Hemitrax), si la disnea se presenta en derrames pequeos pensaar en enfermedad subyacente.
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Diagnstico
Historia Clnica
Derrame pleural comnmente
asintomtico: Asbestosis benigna Pleuresa reumatoidea Sndrome nefrtico Hipoalbuminemia Sndrome Uas amarillas Atrapamiento pulmonar Urinotrax Dilisis peritoneal
Derrame pleural tpicamente
sintomtico: Neumona bacteriana Pleuritis lpica Sndrome post ciruga cardiaca Mesotelioma maligno Pleuresa carcinomatosa Embolismo pulmonar ICC
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Diagnstico
Examen Fsico
Matidez Disminucin de mv y fv Soplo pleurtico Frote en exudado fibrinoso y de poca
Proporcional a la cantidad de derrame, generalmente en derrames mayores a 500 cc.
cantidad Trepopnea En un D.P escucharemos hiperresonancia a nivel del derrame .
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Diagnstico
Radiografa
PA: Detecta desde 500 cc DL: Detecta desde 200 cc
En derrame masivo hay desplazamiento de mediastino, sino lo hubiera entonces fijacin del mismo o atelectasia pulmonar asociada
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Diagnstico Ecografa
Es ms sensible que la
radiografa pues detecta desde 50 cc y sirve para determinar la zona de puncin y drenaje Los trasudados son anecoicos, libres de ecos. Los exudados tienen septos y ecos septados o no septados, o ecogenicidad homognea.
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Diagnstico
TAC
Sobretodo para determinar si el derrame est en pleura o periferia pulmonar, derrames septados, etc. Y en la valoracin de lesiones acompaantes, puede ver derrames subpleurales y los loculados.
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Diagnstico RMN
Muestra una gran densidad ante la presencia de lquido pleural. Adems puede ser mas discriminatoria en la diferenciacin de trasudados y exudados ya que los exudados tienen una seal ms luminosa que los trasudados.
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Toracocentesis
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Investigacin del derrame pleural
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Investigacin del derrame pleural
La indicacin para toracocentesis diagnstica es la presencia de un derrame pleural clnicamente significativo (ms de 10 mm de espesor en la ecografa o en la radiografa de trax en decbito lateral) sin causa conocida.
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Investigacin de Derrame Pleural

En caso de diagnstico confirmado de:
ICC
Hipoproteinemia
I. Renal TBC Otra enfermedad
Primero tratar enfermedad de fondo
En caso de Ca se debe probar si el derrame es por metstasis y si es
broncognico contraindicara ciruga y radioterapia. Si el derrame es pequeo o su localizacin es incierta (septado), es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el control ecogrfico o por TAC.
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Contraindicaciones
Negativa del Paciente. Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin respiratoria. Presencia de alteraciones de la coagulacin. Ditesis hemorrgica. Sangrado. Ventilacin mecnica a presiones elevadas. Insuficiencia cardaca conocida. Enfermedad cutnea en el punto de puncin. Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.
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Se debe explicar cuidadosamente el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado
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Toracocentesis
Se realiza en el cruce de la lnea
axilar posterior con el plano horizontal del apndice xifoides. El paciente debe de estar sentado con el brazo levantado a la cabeza o a altura de los hombros. Puede administrarse atropina 0,5 a 1 mg. Asepsia de la zona. Infiltracin de la lidocana al 2 % rozando el borde superior de la costilla inferior.
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Exmenes de Laboratorio
No debe de haber una rutina rgida Protenas
Menor de 2.5 g % relacin LP/Suero menor de 0,5 entonces es trasudado Mayor de 3 g % relacin LP/Suero mayor de 0,5 entonces es exudado
LDH
Mayor de 200 UI/L relacin LP/Suero Mayor a 0,6 entonces es exudado Poca sensibilidad y especificidad
Se eleva cuando hay clulas degeneradas o restos de tejidos
Albumina: la diferencia entre los niveles de albmina en el suero y el lquido pleural deberan ser medidos.
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Exmenes de Laboratorio
pH Menor de 7.2 entonces empiema y necesita drenaje Menor de 6 con amilasa aumentadas entonces fstula esfago pleural Precaucin: recoger en jeringa sellada y mantener a t baja Test de ADA Producto de degradacin de las purinas Mayor de 45 en TBC, A. R., Empiema
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Biopsia Pleural
Indicada en todos los derrames pleurales con caractersticas de exudad y
de etiologa desconocida Bsicamente para diagnstico de TBC y NM La principal contraindicacin es la ditesis hemorrgica y derrames mnimos, menos de 50 cc
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TBC
Lquido amarillo cetrino
Protenas mayor de 4 g/L

Linfocitos mayor de 75 % ADA mayor a 45(sensibilidad de 97 %) Glucosa aumentada BAAR positivo en menos del 3 % Cultivo positivo en menos del 13 % Biopsia: Granuloma tuberculoide caseificante
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Neoplasia
Lquido hemorrgico
Protenas mayor o igual a 3,5 g/L

Clulas mesoteliales con o sin linfocitosis Puede ser derrame paraneoplsico por
obstruccin linftica, TEP, efecto de radioterapia o reaccin a medicamentos PAP o biopsia da diagnstico. En Mesotelioma Maligno el dolor es insidioso, e impreciso en su localizacin y en su asociacin con la respiracin.
ICC
Es trasudado pequeo y bilateral o unilateral a la derecha Puede haber presencia de tumor fantasma sobretodo si se ubica en la cisura horizontal
Durante el tratamiento puede desarrollarse un exudado

Dosaje Pptido Natriurtico Cerebral mayor de
1500 UI
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ICC
Se realiza toracocentesis si al tratar la ICC no remite el derrame
Si presenta derrame unilateral, particularmente si est del lado
izquierdo Derrame bilateral, pero de diferentes tamaos Evidencia de pleuresa Paciente febril Si la silueta cardaca aparece normal en la teleradiografa de trax Gradiente alvolo-arterial de oxgeno es mayor en proporcin al cuadro clnico
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Neumona
Por neumococo 60 %, generalmente asptico y de pequeo volumen
Estafilococo primera causa de empiema

Gramnegativos generalmente dan empiema pH menor de 7,2 y glicemia menor de 40 Debe realizarse drenaje Si cultivo es negativo puede ser por antibiticos previos
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LES
30 a 75 % presentan derrame principalmente
izquierdo Si el compromiso es de pleura es un exudado y hay dolor e inmovilizacin torcica Si el derrame es por compromiso renal entonces es un trasudado pH mayor a 7,5 y glicemia semejante al suero La combinacin de derrame cardiomegalia y atelectasia basal o neumona sugiere el diagnstico
A. R.
Derrame en 21 % sobretodo en varones mayor de 60
Protenas mayor de 7 g/L

Glucosa menor a 30 ADA aumentado
LDH alto
pH menor a 7,5 Neutrofilia al inicio Linfocitosis tarda
TEP
Aspecto serohemorrgico Principalmente exudado pero a veces trasudado o hemorrgico Triada radiolgica
Elevacin del diafragma Opacidad pulmonar Derrame pequeo
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Derrames de diversa etiologa

Nitrofurantoina: produce en 10 % de los pacientes y siempre acompaado de infiltrados pulmonares Agentes cardiovasculares: Amiodarona, betabloqueadores y minoxidil
Quimioterpicos: metotrexate, procarbazina,
mitomicina, ciclofosfamida y bleomicina Sndrome de Meiggs: Tumor de ovario, ascitis y derrame pleural
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Otros Exmenes a solicitar

Amilasa elevadas en caso de Pancreatitis a veces
tambin en Neoplasias y ruptura de esfago. Triglicridos > a 110 mg/dl por ruptura de conducto torcico. QUILOTRAX. Marcadores tumorales. Creatinina en sangre y en lquido pleural (Cociente pleura Sangre> 1)
Tener cuidado cuando han usado diurticos pues
cambian los valores pero el LDH no aumenta en forma significativa.
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