FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

DRA. SANDRA DURN GARCA R2A RESIDENTE DE SEGUNDO AO DE ANESTESIOLOGA

DEFINICIN

"El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con dao potencial o real del tejido, o descrita en trminos de tal dao. El dolor siempre es subjetivo". IASP

The anatomy and physiology of pain Charlotte E Steeds; Anaesthesia and Pain Medicine at University Hospitals Bristol, UK.

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism-Specific Pharmacologic Management; 2004 American College of Physicians

NATURALEZA DEL DOLOR

Estmulos perjudiciales nocivos, se detectan por receptores sensitivos especficos nociceptores. Responden selectivamente a estmulos nocivos. Son terminaciones nerviosas libres, con cuerpos celulares en los ganglios de las races posteriores, y terminan en las capas superficiales del asta posterior de la mdula espinal.

Aqu transmiten mensajes por liberacin neurotransmisores (glutamato , sustancia P).

de

Estos neurotransmisores activan la neurona de segundo orden a travs de su receptor correspondiente.

La neurona de segundo orden cruza la mdula espinal hacia el lado contralateral y asciende hacia el fascculo espinotalmico hasta que llega al tlamo.

Se activa la neurona de tercer orden, viajando del tlamo a la corteza somatosensitiva, que permite la percepcin del dolor. A nivel de la mdula espinal, las neuronas de segundo orden producen una activacin directa de las motoneuronas inferiores en el asta anterior de la mdula espinal, provocando una retirada refleja del estmulo nocivo.

Physiology of pain; Michael J Hudspith, Philip J Siddall, and Rajesh Munglani

Transduccin.- proceso por el cual el estimulo nocivo perifrico se transforma en un impulso nervioso.
Transmisin.- propagacin del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC. Modulacin.- capacidad que tienen los sistemas analgsicos endgenos de modificar la transmisin del impulso nervioso, fundamentalmente inhibicin en las astas dorsales de la mdula, pero aparentemente tambin a otros niveles. Percepcin.- proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenmenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor

Transduccin
Proceso por el que los estmulos nocivos se convierten en seales elctricas en los nociceptores.
Los nociceptores no estn especializados desde el punto de vista estructural sino que existen como terminaciones nerviosas libres. Los nociceptores responden fcilmente a diferentes modalidades nocivas, como estmulos trmicos, mecnicos o qumicos, pero no responden a estmulos inocuos.

Los nociceptores no se adaptan, la estimulacin continua produce una descarga repetitiva o continua del nociceptor.

En algunos casos, la estimulacin continua produce una disminucin del umbral al que responden los nociceptores (sensibilizacin de nociceptores).

La liberacin perifrica de sustancias produce el clsico reflejo axonal.

neurotransmisoras

Este reflejo produce cambios perifricos que se identifican como indicadores del dolor: enrojecimiento, tumefaccin y dolor a la palpacin.

PROCESO DE TRANSDUCCIN EN DOLOR

1. LA INTERFASE QUMICA HISTAMINA PROSTAGLANDINAS ATP SEROTONINA

FIBRAS DE DOLOR

2. SEALES ELCTRICAS

Cuando los nociceptores se sensibilizan, responden a estmulos nocivos de forma ms enrgica (el mismo estmulo produce ms dolor), esto se denomina hiperalgesia.
Los estmulos normalmente inocuos tambin pueden producir dolor, fenmeno denominado alodinia.

La transmisin
Segunda fase del procesamiento de seales nocivas.
La informacin desde la periferia se transmite a la mdula espinal, luego al tlamo y, por ltimo, a la corteza. La informacin nociva se transmite principalmente a travs de dos tipos diferentes de neuronas nociceptivas aferentes primarias que conducen a diferentes velocidades.

Las fibras C son fibras amielnicas que conducen en el rango de 0,5 a 2 m/s. Nociceptivas, transmiten informacin nociva de diversos tipos de estmulos, como mecnicos, trmicos y qumicos (nociceptores polimodales C).

The anatomy and physiology of pain Charlotte E Steeds; Anaesthesia and Pain Medicine at University Hospitals Bristol, UK.

Las fibras A estn finamente mielinizadas, conducen en el rango de 2 a 20 m/s.

Todas las fibras responden a una estimulacin mecnica de alta intensidad, se denominan mecanorreceptores de alto umbral. Algunas fibras A, responden a estmulos trmicos; estas ltimas se denominan receptores mecanotrmicos.

The anatomy and physiology of pain Charlotte E Steeds; Anaesthesia and Pain Medicine at University Hospitals Bristol, UK.

Asta Dorsal

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

Fibras de conduccin ascendente

Las fibras C y A delta hacen sinapsis con interneuronas y neuronas de segundo orden, las cuales forman las vas ascendentes. Estas neuronas se han dividido en varias categorias dependiendo de sus respuestas al dolor:
-

NEURONAS DE AMPLIO MARGEN mecanicos y dolorosos)

-

DINAMICO

(estmulos

Laminas de R. I, II y V

NEURONAS ESPECIFICAMENTE NOCICEPTIVAS (Se activan estmulos dolorosos y se localizan en mltiples lminas)

por

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

Cuando los aferentes nociceptivos terminan en el asta posterior de la mdula espinal, transmiten la seal desde la periferia, liberando neurotransmisores especficos que se asocian con el dolor.
Uno de los neurotransmisores ms importantes para el dolor y el aferente primario es el glutamato. Otro transmisor importante es la sustancia P, que interacciona con la familia de receptores de las taquicininas (receptores acoplados a protenas G).

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

The anatomy and physiology of pain Charlotte E Steeds; Anaesthesia and Pain Medicine at University Hospitals Bristol, UK.

Mdula espinal.

The anatomy and physiology of pain Charlotte E Steeds; Anaesthesia and Pain Medicine at University Hospitals Bristol, UK.

Lminas de Rexed

La modulacin
Representa cambios que se producen en el SN en respuesta a estmulos nocivos.
Permite que las seales nocivas recibidas en el asta posterior de la mdula espinal sean inhibidas selectivamente, de forma que se modifica la transmisin de la seal a los centros superiores.

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

Un sistema de modulacin endgena del dolor, que consiste en neuronas intermedias bien definidas en las capas superficiales de la mdula espinal y fascculos neurales descendentes, puede inhibir la transmisin de la seal de dolor.

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

La inhibicin de la entrada de calcio en la terminal presinptica, adems del flujo de potasio (hiperpolarizacin), inhibe la liberacin de neurotransmisores del dolor por las fibras aferentes primarias; por tanto, se produce analgesia.

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

Se piensa que la activacin del sistema neural descendente cortical interviene en la liberacin supraespinal de neurotransmisores como -endorfinas y encefalinas.
Estos pptidos representan dos familias de pptidos endgenos que, se supone, alivian el dolor, principalmente en situaciones de estrs.

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

Sistemas moduladores descendentes

La activacin del sistema descendente por las endorfinas se produce a travs de receptores especficos denominados receptores opioides.
Estos sistemas se activan en y alrededor de la regin gris periacueductal (GPA) del mesencfalo. Estas neuronas se proyectan entonces a lugares en la formacin reticulada medular y el locus ceruleus(la principal fuente de clulas serotoninrgicas y noradrenrgicas en el cerebro, respectivamente) a travs de circuitos indeterminados .

Estas fibras descendentes se proyectan luego al asta posterior de la mdula espinal a lo largo del fascculo denominado cordn dorsolateral (localizado en la porcin dorsolateral de la mdula espinal) para realizar sinapsis con la neurona aferente primaria entrante, la neurona de segundo orden de transmisin del dolor o interneuronas.

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

Estas neuronas moduladoras descendentes del dolor:

1) liberan neurotransmisores en la mdula especialmente serotonina (5HT) y noradrenalina (NA),o espinal,

2) activan pequeas interneuronas que contienen opioides en el asta posterior espinal para liberar desinhibicin). pptidos opioides (de nuevo, por

Pain Pathways and Acute Pain Processing; Cambridge University Press; Acute Pain Management

La NA y la 5HT liberadas actan para:

1) inhibir directamente la liberacin de transmisores del dolor desde la seal aferente nociceptiva entrante. 2) inhibir la clula de segundo orden de transmisin del dolor. La activacin del sistema modulador del dolor descendente es un buen ejemplo de por qu los sujetos no tienen sensacin de dolor en condiciones de estrs, o quizs en otras situaciones en las que, aunque se siente el dolor, el grado parece muy modulado.

BASES NEUROFISIOLGICAS

Ncleo de los Cordones Posterioriores Fibra del Cordn Posterior

PERCEPCIN Fibra Espinotalmica

TRANSDUCCIN MODULACIN Terminal Nociceptivo TRANSMISIN G.R.P. Terminal Tctil Raz Posterior

Asta Posterior

Nervio Mixro

Raz Anterior

Centros superiores del dolor

El tlamo
Primera sinapsis cortical. Acta como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivas

Neuronas de 3er orden

El sistema lmbico

Reaccin emocional frente al dolor,

hipocampo, septum y amgdala circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y rea inferoexterna del lbulo temporal

El hipotlamo

Produccin de periacueductal.

estmulos

aferentes

hacia

la

sustancia

gris

La estimulacin elctrica provoca analgesia, pareciendo estar mediado este efecto por la accin de los ncleos de la sustancia gris.

La corteza cerebral
Cuatro componentes del dolor: Perceptivo: reas S1 y S2 de las regiones parietales paracentral e inferior Afectivo: regiones asociativas de lbulos frontales, regiones cingular y orbitofrontal. Mnsico: porcin inferointerna del lbulo temporal

- Vscero-hormonal: regulada por fibras crtico-talmicas y tlamo-hipotalmicas.

Modulacin del dolor y analgesia descendente

Sustancia gris periacueductal

Ncleos del rafe magno Estimulacion especfica de ncleos talmicos e hipotalmicos INHIBICION DESCENDENTE DEL DOLOR

Opiceos endgenos Dos vias descendentes moduladoras

NT noradrenalina NT serotonina.