ESCOGENCIA EMPIRICA RACIONAL DE ANTIBIOTICOS PARA GERMENES GRAM (-) EN LA UCI

Mara Virginia Villegas MD. MSC. Internista-Infectloga Investigador Asociado CIDEIM

OBJETIVOS DE LA CHARLA
Discutir la escogencia empirica racional de
antibiticos en la UCI basados en : Epidemiologa de las UCIs Mecanismos de resistencia de los germenes mas comunes
Opciones teraputicas

COMO ESCOGER
Basndonos en:
Microorganismos de cada UCI Mecanismos de resistencia y germen

implicado
Patrones de sensibilidad y resistencia

y opciones teraputicias existentes

EPIDEMIOLOGIA NOSOCOMIAL EN LAS UCIs

Orden de Frecuencia( usual )
1. Gram (+) S. coag (-) S. aureus 2. Gram (-) P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli 3. Aparicion por presin selectiva Enterobacter Acinetobacter Enterococo Hongos

EIGHT MOST COMMON PATHOGENS ASSOCIATED WITH NOSOCOMIAL INFECTION IN AN ICU PATIENT, NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTION SURVEILLANCE SYSTEM, JANUARY 1989 JULY 1998
Relative percentage by site of infection

Pathogens

All sites (n=235.758)

BSI (n=50.091)

Pneu (n=64.056)

UTI SSI (n=47.502) (n=22.043)

14.3 CNS 11.4 S. aureus 9.9 P. aeruginosa 8.1 Enterococci spp. Enterobacter spp. 7.3 7.0 E. coli 6.6 C. albicans 4.7 K. pneumoniae 30.7 Others 100% TOTAL

39.3 10.7 3.0 10.3 4.2 2.9 4.9 2.9 21.8 100%

2.5 16.8 16.1 1.9 10.7 4.4 4.0 6.5 37.1 100%

3.1 1.6 10.6 13.8 5.7 18.2 15.3 6.1 25.6 100%

13.5 12.6 9.2 14.5 8.8 7.1 4.8 3.5 26 100%

Fridkin SK et al. Antimicrobial Resistance in ICU: Clinics in Chest Medicine, 1999;20:303-316

The prevalence of nosocomial infections in ICU in Europe: results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study
1.

2. 3. 4. 5.

Enterobacteriaceae S. aureus P. aeruginosa Coag-negative Staph. Fungi

34.4% 30.1% 28.7% 19.1% 17.1%

JAMA 1995;274:639-649

Prevalence of infections in ICUs in Mexico: a multicenter study

1.

2. 3. 4. 5.

Enterobacteriaceae P. aeruginosa S. aureus S. coag-neg Candida spp.

25.9% 17.2% 10.9% 4.1% 14.9%

Sigfrido et al. Crit Care Med 2000;28:1316-1321

Colombian Nosocomial Resistance Group 2003

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

S.aureus (n= 528 ) E.coli ( n=439 ) P.aeruginosa ( n=406 ) K.pneumoniae ( n= 325 ) Acinetobacter ( n=309 ) S.coagulasa (-) ( n=253 ) E. cloacae ( n=143 )

14 % 12 % 11 % 9% 8% 7% 4%

Conglomerado UCI de 11 hospitales nivel III Informe de resistencia bacteriana en Colombia CIDEIM . Enero-Dic 2003

COMO ESCOGER
Basndonos en:
Microorganismos de cada UCI Mecanismos de resistencia y germen

implicado que lleva a

Patrones de sensibilidad y resistencia

y opciones teraputicias existentes

MECANISMOS MAS FRECUENTES DE RESISTENCIA BACTERIANA EN GRAM (-)

ESCOGENCIA EMPIRICA RACIONAL Para Gram (-)

Siempre cubrir P. aeruginosa en la UCI Conocer presencia de Gram (-) multiresistentes: P. aeruginosa Acinetobacter Klebsiella Enterobacter E.coli

Con cultivo (+) escoger el antibitico de mayor POTENCIA y menor ESPECTRO.

P. AERUGINOSA
Resistencia se produce por combinacion de varios mecanismos :

Produccin b-lactamasas (Amp C) (raro BLEE) Mecanismo de Eflujo/bombeo (Quinolonas) Impermeabilidad intrnseca de la ME y porinas (muchos antibiticos) mutacin de

Seleccin de P. aeruginosa multiresistente es siempre una amenaza antes y durante el tratamiento 20 % P.aeruginosas son OprD (-) ( antes del tto )

20 % mas cerraran porinas durante el tto

Villegas MV and Quinn JP.Mechanisms of resistance in Pseudomona aeruginosa. Chapter in Mechanisms of antibiotic resistance . Steve Lerner MD editor 2004. In Press

Cefepime vs. Imipenem for Treatment of Nosocomial Pneumoniae in ICU patients : a Multicenter, Evaluator-Blind Prospective, randomized Study.

Se comparo 2gmc/8 hrs vs. 500mg c/6 hrs para Neumonia nososcomial en 218 pts de UCI , 13 centros Europeos. RESULTADOS: Respuesta clinica favorable similar : 70-75 %, no diferencia estadistica .
Zanetti G et al. AAC 2003; 47:3442-3447

Cefepime vs. Imipenem for Treatment of Nosocomial Pneumoniae in ICU patients : a Multicenter, Evaluator-Blind Prospective, randomized Study.

En P.aeruginosa : El desarrollo de Resistencia primaria y secundaria se detecto en organismos de 5/27 pts ( 19 % ) tratados con Cefepime. vs. 14/32 pts ( 44% ) tratados con Imipenem. (p=0.05 ). CONCLUSION: Se plantean : Igual eficacia pero con menor dosificacion y menor seleccion de R.

ACINETOBACTER

Cualquier aislamiento debe plantear posibilidad de brote. Resistencia a mltiples antibiticos es un problema clnico importante Resistencia dada por:
Disminucin afinidad PUP Impermeabilidad de su ME Produccin de b-lactamasas (Amp C)

Multiresistencia deja pocas opciones teraputicas: Sulbactam y Polimixima B.

Villegas MV and Hartstein Al. Infect. Control and Hospt, Epi 2003; 24(4):284-295.

E. COLI

Mecanismos mas frecuentes de resistencia:

Eflujo (quinolonas) Mutacin en la DNA gyrasa (quinolonas)

Beta lactamasas (beta- lactmicos)

Variabilidad geogrfica marcada de R

Quinolonas: 3% USA 40% Colombia BLEE :

2% USA 3-22 % Colombia

Villegas MV, Correa A, Perez F, Zuluaga T, Quinn JP. Prevalence

and characterization of ESBLs from E. coli and K. pneumonia isolates in

Colombian hospitals. Diag Micro Infect Dis 2004;49(3):217-222.

KLEBSIELLA

Mecanismo principal de resistencia es produccin de: BLEE : variacion geografica EU : 5% a 15 % Colombia : 12 % a 56 % ( CTX-M)
Puede portar otras enzimas tipo AmpC Fenotipo Colombia mas R a Inhs de B-

lactamasas.
Villegas MV, Correa A, Perez F, Zuluaga T, Radice M, Gutkind G, Casellas J, Ayala J, Lolans K, Quinn JP. Detection of CTX-M 12 from K. pneumoniae in Colombia. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:629-631.

ESTUDIO DE PATTERSON ET AL
400 aislados de sangre con K. pneumoniae - Ceftaz (R) ( 11 hospitales de 7 paises) 80 eran BLEE (E-test) Resultado Clnico: Evaluacin de muerte o sobrevida a los 14 das del primer hemocultivo (+) Mortalidad total: 24% (19/80) Mortalidad menor cuando un Carbapenem se usaba en los 5 primeros das vs. No Carbapenems: 5% vs. 43% (p= 0.01)
Patterson DL et al 36th IDSA; Denver, Colorado 1998 Abstrac # 188Sa

New York Hospital Epidemia de Klebsiella productora BLEE 1990-1995 5-10 cepas/mes a 10-20 cepas/mes 1995: 40% Klebsiellas eran BLEE
INTERVENCION 1996 Cultivos de vigilancia ID de ptes (+) para bacts Ceftaz (R) e Imipenem (R) En ptes (+) barreras de contacto y cohortizacin Restriccin de Cefalosp de 3ra gen Aprobacin para Imipenem RESULTADOS Reduccin uso Cefalosp en un 80.1% Reduccin del 44%

incidencia Klebsiella
infectando y colonizando ( p<0.01) Aumento 68.7% de la incidencia de P. aeruginosa Imipenem (R) (p<0.01)

CEFEPIME VS. PIPERA/TAZ

Se han propuesto como alternativas para reemplazar a Cefalosporinas de 3ra gen a nivel de UCI y Hospitalizacion. Estudios respaldan su uso por: Menor seleccion de BLEES disminucion prevalencia de BLEES anivel hospitalario Recuperacion de la sensibilidad de otros antibioticos Actividad antipseudomona Menor presion selectiva que carbapenems

ENTEROBACTER

Mecanismo ms frecuente es produccin de b-lactamasas (Amp C)

40% basal 20% inducible durante tto Derepresion durante tto

Cefalosp de 3ra gen seleccionan mutantes que dereprimen = hiperproducen Amp C Otro mecanismo asociado: cierre de porinas Si se asocia cierre de porinas + AmpC puede volverse multiresistente
Villegas MV and Quinn JP. Antibiotic therapy for Enterobacter infections. In: Antibiotics and vaccines, Victor Yu, editor, 2002.

IMPACTO DE BACTEREMIA POR ENTEROBACTER

Estudio Prospectivo, Observacional (n=129 Pacientes)

Resistencia inicial del Enterobacter despues de tto anterior con Cefalosporin. 3ra -generacion Otros antibiotics Mortalidad de pacientes que tuvieron Enterobacter Multiresistente Enterobacter No-multiresistente 69% 20% 32% 15% (P=.001)

(P=.03)

Aparicion de Enterobacter resistant durante tratamiento con Cefalosporinas 3ra-generacion 19% Aminoglycosides 1% Otros b-lactamicoss 0%

(6/31) (1/89) (P=.001) (0/50) (P=.002)

Chow JW et al. Ann Intern Med. 1991;115:585-590.

ESTUDIOS QUE FAVORECEN ASOCIACION AMINOGLISCOSIDO + BETA-LACTAMICO

Hilf et al : Am. J Med 1989; 87 : 540

200 ptes con bacteremia por P.aeruginosa Mortalidad : Beta-lactamico 47 % Beta-lactamico + aminoglicosido 27 %

Leibovici L et al : Antimicrob Agents Chemother 1997; 41 : 1127-1133.

2165 ptes con bacteremia por gram (-) 16% con P aeruginosa y mortalidad del : 34% (21/61) Monoterapia (b-lactmicos) 28% (11/39) Terapia combinada

ESCOGENCIA EMPIRICA RACIONAL Para Gram (+)

Adicionar Vancomicina al tto. Inicial en paciente con sepsis o infeccin severa si: Existe alta prevalencia de SAMR Pte. con catteres o Qx. Cardiovascular SIEMPRE regresar a Oxacilina o Ampicilina si es SENSIBLE

CORRELACIONE ENTRE MORTALIDAD Y TRATAMIENTO CON OXACILINA vs. VANCOMICINA

EN CONCLUSION
La escogencia racional de los antibiticos depender de: La epidemiologa local:
Que bacterias predominan
Patrones de sensibilidad y resistencia Mecanismos de resistencia bacterianos generales y

especficos de cada bacteria en cada lugar

No hay antibiotico malo o bueno, sino MAL escogido para la bacteria EQUIVOCADA.

GRACIAS