Exceso de cortisol se relaciona con la aparicin del SINDROME DE CUSHING

Se denomina sndrome de Cushing (SC) a un conjunto de sntomas diversos, debido a un exceso de produccin de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (Cushing endgeno) o por la administracin mantenida de glucocorticoides (Cushing exgeno) Frecuente en mujeres Suele aparecer entre los 20 y los 40 aos.

 El cortisol (hidrocortisona) es una hormona esteroidea, o glucocorticoide, producida por la glndula suprarrenal.

Sus funciones principales son incrementar el nivel de azcar en la sangre a travs de la gluconeognesis, suprimir el sistema inmunolgico y ayudar al metabolismo de grasas, protenas, y carbohidratos. Adems, disminuye la formacin sea

La glndula hipfisis secreta adrenocorticotropina(ACTH) la cual estimula la secrecin de cortisol por las glndulas suprarrenales cuando hay estrs o un nivel bajo de glucocorticoides

CAUSAS DEL SINDROME DE CUSHING

 CUSHING describi un sndrome constituido por obesidad del tronco,hipertension,fatiga fcil y debilidad,amenorrea,hirsutismo,estrias abdominales purpureas,edema,glucosuria,osteoporosis y un tumor basfilo de la hipfisis

SINDROMEDE CUSHING EXOGENO O YATROGENO

Es la administracin yatrogena de esteroides por otro motivo

SINDROME DE CUSHING ENDOGENO

Se deben al de la produccin de cortisol por la suprarrenal Mayor parte de las veces causa es una Hiperplasia Suprarrenal Bilateral debida a hipersecrecin de ACTCH por la hipfisis o a la produccin ectpica de ATCH por un tumor no hipofisario Hiperplasia Suprarrenal dependiente de la hipfisis es 3 veces mayor en las mujeres Datos indican que el defecto primario depende del desarrollo de novo de un adenoma hipofisario, pues en mas de 90% de los pacientes con hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipfisis se encuentran tumores. DEFECTO reside en el hipotlamo o en centros nerviosos superiores que daran lugar a una secrecin de hormona liberadora de corticotropina inadecuada para el nivel de cortisol circulante, este DEFECTO PRIMARIO conduce a una hiperestimulacion de la hipfisis que produce una hiperplasia o a la formacin de un tumor

 En las series de ciruga se ha observado que mayora de los individuos con hipersecrecin de ACTH hipofisaria presentan un microadenoma(<10 mm de dimetro; 50% tienen 5 mm de dimetro o menos),pero pueden encontrarse un macroadenoma(> 10 mm) o una hiperplasia difusa de clulas corticotropas

ENFERMEDAD DE CUSHING
Al Individuo que tiene un tumor hipofisario productor de ACTH

SINDROME DE CUSHING
Se refiere a todas las causas de exceso de cortisol: tumor productor de ACTH exogena,tumor suprarrenal, tumor hipofisario secretor de ACTH o tto con exceso de glucocorticoides

SINDROME DE ACTH ECTOPICA

Se debe a tumores no hipofisarios que secretan ACTH,CRH o ambas y producen hiperplasia suprarrenal bilateral Sntomas y signos tpicos del S. Cushing pueden estar ausentes o ser mnimas en caso de produccin ectpica de ACTH,una manifestacin prominente es la alcalosis hipopotasemica,estan relacionados con tumores carcinoides de timo, pncreas u ovario, carcinoma medular tiroideo o adenomas bronquiales Secrecin ectpica de ACTH se acompaa tambin de la acumulacin de fragmentos de esta hormona en el plasma y la elevacin plasmtica de sus molculas precursoras Como estos tumores pueden producir grandes cantidades de ACTH ,valores de esteroides suelen ser muy elevados, y pueden aumentar la pigmentacin cutnea

MANIFESTACIONES CLINICAS

Respuestas catablicas en los tejidos de sostn en la periferia producen debilidad muscular y fatiga fcil,osteoporosis,estrias cutneas violceas y equimosis de fcil aparicin Aumento de gluconeognesis heptica y la resistencia a la insulina pueden reducir la tolerancia a al glucosa HIPERCORTISOLISMO favorece el deposito de tejido adiposo en sitios muy concretos como la parte superior de la cara(produciendo la tpica facies de luna llena),la regin interescapular(joroba de bfalo) y en el lecho mesentrico (produciendo obesidad del tronco) Frecuente la hipertension,cambios emocionales intensos que van desde irritabilidad y labilidad emocional hasta la depresin grave, confusin y psicosis Mujeres niveles elevados de andrgenos pueden ocasionar acne,hirsutismo y oligomenorrea o amenorrea Signos y sntomas del hipercortisolismo como:obesidad,hipertension,osteoporosis y diabetes inespecficos Manifestaciones menos frecuentes: equimosis faciles,estrias tipicas,miopatia y signos de virilzacion

S. Cushing yatrogeno los niveles de cortisol en sangre y orina estn elevados En ocasiones existe hipopotasemia,hipocloremia y alcalosis metablica.

DIAGNOSTICO

Determinacin de ACTH Rx, TAC, resonancia magntica.

DX Aumento de produccin de cortisol y la imposibilidad e suprimir la secrecin del mismo administrando dexametasona.
Cifras superiores a 140 nmol/da(50g/da) deben hacer sospechar S. de Cushing.
El diagnostico definitivo se confirma si el cortisol urinario no baja a menos de 25 nmol/da(10g/da) o si el cortisol plasmtico no desciende a menos de 140 nmol/ L(5/100 ml) despus de realizar la prueba de supresin con dexametasona en dosis bajas(0.5 mg cada 6 h durante 48 h)

El cortisol libre en orina de 24 h est elevada en todos los casos de sndrome de Cushing. Otra opcin es demostrar la ausencia de supresin del cortisol plasmtico en la prueba de supresin nocturna con 1 mg de dexametasona
o o o o DX BIOQUIMICO Cortisoluria 24h(excrecin de cortisol libre en orina de un da completo Test 1 mg DXT Cortisol en saliva: Se realiza entre las 23 y 24 horas Cortisol Nocturno: fisiolgicamente el cortisol plasmtico entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimida. La comprobacin de este hecho descarta el S. Cushing y la falta de supresin lo diagnosticara

 Prueba de supresin con dexametasona tras tomar un comprimido de 1 mg de dexametasona a las 23 o 24 horas, el cortisol en la sangre a las 8 o 9 de la maana del da siguiente no desciende suficientemente. El cortisol en sangre a las 24 horas de la noche no presenta el descenso nocturno que se produce en las personas normales.

ACTH Normal o Elevada: Sndrome de Cushing ACTH-Dependiente. ACTH Baja : Sndrome de Cushing ACTH-Independiente

TRATAMIENTO
Tratamiento de eleccin es la extirpacin transesfenoidal selectiva con la que se consiguen remisiones de alrededor de 80% en los microadenomas pero solo < 50% en los macroadenomas NEOPLASIA SUPRARRENAL: Los adenomas suprarrenales se pueden extirpar mediante tcnicas laparoscpicas HIPERPLASIA BILATERAL: Tienen un de ACTH , el tto primario ideal de los tumores productores de ACTH O CRH sean hipofisarios o ectpicos es la extirpacin quirrgica Tras una intervencin sin buenos resultados, puede recurrirse a la radioterapia, aunque con ella slo sana el 15% de los pacientes. Como la radiacin es lenta y slo parcialmente eficaz en los adultos, junto con ella se administran inhibidores de la esteroidognesis para bloquear los efectos suprarrenales de los niveles persistentemente elevados de hormona adrenocorticotrpica El ketoconazol, agente antimictico derivado del imidazol, inhibe a diversas enzimas del citocromo P450 y disminuye con eficacia la concentracin de cortisol en la mayora de los pacientes con enfermedad de Cushing cuando se administra dos veces al da (600 a 1 200 mg/da).

SINDROME DE CUSHING causado por el uso de cortico esteroides Disminuir lentamente la dosis del frmaco(si es posible) bajo supervisin medica Si no se puede dejar de tomar el medicamento debido a la enfermedad se debe vigilar con cuidado el azcar alto en la sangre, los niveles altos de colesterol y el adelgazamiento de los huesos u osteoporosis

SINDROME DE CUSHING causado por un tumor hipofisario o un tumor que segregue corticotropina Ciruga para extirpar el tumor Radiacin despus de la extirpacin de un tumor hipofisario Se puede necesitar terapia de hidrocortisona(cortisol) despus de la ciruga y posiblemente continuarla durante toda la vida.

SINDROME DE CUSHING debido a un tumor suprarrenal u otros tumores Ciruga para extirpar el tumor Si el tumor no se puede extirpar medicamentos para ayudar a bloquear la secrecin de cortisol