Coma Mixedematoso

Carlos Rasmijn

Definicion
El coma mixedematoso como un cuadro clnico de hipotiroidismo severo asociado a un trastorno del estado de conciencia que va desde letargia y estupor hasta el coma

 1877: William M. Ord, mdico britnico utiliza el trmino myxoedema para referirse a la acumulacin de sustancia mucinosa en la piel hallado en la autopsia de una paciente hipotiroidea. Se dice que se puede presentar mas en pacientes de edad avanzada o en pacientes con un grado de retraso mental, con hipotiroidismo sin diagnostico o sin controlar.

Factores precipitantes
Infecciones: neumona, la msfrecuente, infecciones del sistema urinario y sepsis Hipotermia Falla cardiaca congestiva Sangrado gastrointestinal Medicamentos(narcticos,fenitona,rifampicina, amiodarona, carbonato de litio, ansiolticos, barbitricos).

Hiponatremia Acidosis Trauma Hipoxemia Hipoglusemia Influenza Cirugia

Manifestaciones clinicas
Esta urgencia clnica afecta mltiples rganos, lo cual se manifiesta por hipoxia, bradicardia, hipotensin, hipoglucemia e hipoxia. En general, el paciente se presenta con un estado de letargo, que progresa rpidamente a coma y se asocia con los sntomas que caracterizan el cuadro clnico del hipotiroidismo, pero con mayor intensidad

Manifestaciones neuropsiquiatricas
Hay una historia de letargia, lentitud mental, alteracin de la memoria, disfuncin cognitiva, depresin y, eventualmente, psicosis. Las convulsiones focales o generalizadas pueden presentarse en 25% de los casos, relacionadas con alteraciones metablicas como hiponatremia e hipoglucemia o con hipoxemia.

Hipotermia y S. Respiratorio
En muchos casos la hipotermia es el primer signo clnico que presentan los pacientes, por lo que una ligera elevacin espordica de la temperatura puede ser sugestivo de infeccin. La hipoxia conlleva a disminucin de la respuesta respiratoria e hipercapnia; la depresin respiratoria lleva a hipoventilacin alveolar, narcosis por retencin de dixido de carbono y coma. Puede cursar con ascitis y derrame pleural, a macroglosia y el edema larngeo que producen obstruccin de la va area superior.

S. Gastrointestinal e infecciones
Los pacientes con mixedema presentan anorexia, nuseas, dolor abdominal y estreimiento con el riesgo de obstruccin intestinal parcial o total. En el examen fsico se puede encontrar el abdomen distendido con disminucin de la motilidad intestinal; en algunos casos se ha presentado leo paraltico, atona gstrica y megacolon. En los pacientes con coma mixedematoso siempre debe considerarse el inicio emprico de antibiticos debido a que las infecciones son la principal causa precipitante y los signos en estos pacientes son inespecficos, puesto que no se producen mecanismos de respuesta compensatoria como fiebre, taquicardia o diaforesis, entre otros.

S. Renal y electrolitos
Los pacientes suelen presentar atona vesical y retencin urinaria. Hay disminucin de la filtracin glomerular y alteraciones hidroelectrolticas, como hiponatremia, la cual es una de las causas del letargo; esta se presenta por la inhabilidad de retener agua y exceso de secrecin de vasopresina.

Diagnostico
Se debe realizar una anamnesis completa buscando antecedentes de hipotiroidismo mal controlado, infecciones, antecedentes de cirugas o traumas recientes, entre otros. Examen fsico deben buscarse signos tipicos del hipotiroidismo mas estupor y letargo.

Laboratorio
Hiponatremia (50%) Hipoglucemia (frecuente) Creatinina elevada Hemograma: anemia, leucocitosis (infeccin) CPK fraccin no cardaca elevada por injuria muscular Transaminasas hepticas elevadas Acidosis respiratoria, hipoxia, hipercapnia Perfil tiroideo alterado (T4 siempre y TSH puede estar segn se trate de hipotiroidismo primario o hipotlamo-hipofisario respectivamente) Gases arteriales: Hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria.

Hallazgos radiolgicos
Las radiografas del trax pueden sealar un incremento de la silueta cardiaca debido a la existencia de un derrame pericrdico. Un ensanchamiento de mediastino superior puede indicar la presencia de bocio sumergido o endotorcico lo cual debe confirmarse mediante gammagrafa o ecografia.

Hallazgos electrocardiogrficos
El electrocardiograma detecta bradicardia aplanamiento o inversin de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS.

Otros hallazgos
LCR: Hipertensin de apertura y aumento de protenas EEG: Cambios inespecficos

En qu otra deficiencia hormonal deberamos pensar?

En la insuficiencia adrenal, por eso se deben solicitar: Solicitar ACTH (adenocorticotropina) y Cortisol basales junto con las hormonas tiroideas Iniciar la cobertura con hidrocortisona antes del tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea

Tratamiento: hormonal
Hidrocortisona 100 mg EV c/8hs por 3 a 7 das o hasta descartar insuficiencia adrenal asociada. Descenso progresivo de dosis. Reemplazo con hormona tiroidea (en casos de alta sospecha clnica an sin confirmacin de laboratorio) T4 endovenosa: 300 a 500 g, luego 75 a 100 g diarios Puede utilizarse sonda nasogstrica pero la absorcin puede estar afectada por el edema de la pared intestinal

Tratamiento: de sostn
Ventilacin Mecnica si hay acidosis respiratoria/hipercapnia/hipoxia. Correccin de hiponatremia severa con restriccin de agua libre o aporte de suero salino hipertnico si se precisa. Correccin de hipoglucemia: Dextrosa EV.

Tratamiento hipotensin si se precisa (cristaloides, expansores de plasma)

Calentamiento corporal pasivo: cubrir con mantas. Si hay sospecha de infeccin tomar cultivos e iniciar antibioticoterapia emprica