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Abords antrieur et postrieur du rachis cervical dgnratif

Marc Lvque R-VI Hpital Notre Dame 19 dcembre 2006

Mylopathie spondylotique Plaintes mineurs / clinique Plaintes importantes cervicale Pas dvolution clinique Clinique volutive
Compression mdullaire minimale
Conservateur Chirurgie

Compression mdullaire majeur

Cyphose < 2 of 3 segments Compression ventrale

Neutre 1-3 segments Compression ventrale et dorsale quiv.

Lordose > 2 of 3 segments Compression dorsale

Abord antrieur
Stenose focale - Stenose diffuse - Ou ossification du ligament longitudinale postrieur Angle de flexion entension significatif (>40)

Abord postrieur
Angle de flexion entension limit(<40)

Discectomie antrieure + fusion (ventuellement plusieurs niveaux) (+/- plaque)

Vertebrectomie + fusion (ventuellement plusieurs niveaux) (+/- plaque)

Laminectomie + fusion (laminoplastie)

Laminectomie

Lapproche antrieure
La discectomie cervicale antrieure avec fusion Indique pour la radiculopathie, la mylopathie, la myloradiculopathie, provoque par une hernie discale molle ou dure (calcifie, accompagne dostophytose ou non). La pathologie doit se situer principalement au niveau du disque. Les avantages sont : meilleure visualisation de la dure-mre du ligament longitudinal postrieur des ostophytes postrieurs. manipulation rduite de la moelle pinire et des racines nerveuses.

La discectomie cervicale antrieure avec fusion


Les avantages de la fusion intervertbrale peuvent tre rsums ainsi : Empche la formation ultrieure dostophytes Par laugmentation de lespace intervertbral, les ligaments dilats sont nouveau tendus et les foramens ouverts

Rappel anatomique (1)

Rappel anatomique (2)

ALL PLL

Rappel anatomique (3)

Rappel anatomique (4)

Historique (1)

En 1955, Smith et Robinson ont dcrit une technique utilisant une greffe de crte iliaque tricorticale autogne. Dereymaker et Mulier ont dcrit une procdure similaire la mme poque. galement en 1956, Cloward a publi une technique impliquant un greffon cylindrique insre dans une cavit intervertbrale fore avec prcision. Diffrentes techniques de fixation de vertbres : plaques et vis, prothse

Historique (2)

Les complications lies au site de prlvement au niveau de la crte iliaque, telles que la douleur chronique, les hmatomes, les accumulations sreuses, les lsions du nerf cutan latral de la cuisse, provoquent souvent plus dinconfort postopratoire chez le patient que les plaintes cervicales postopratoires. On a donc cherch des alternatives dans ce sens, en utilisant des greffes osseuses allognes, cages, etc.

La technique de Smith-Robinson (1)

Par une incision antrieure horizontale ou parallle au bord mdial du muscle sterno-clido-mastodien, aprs le clivage ou le contournement du muscle platysma, la colonne vertbrale cervicale antrieure est approche par un plan de clivage mdial par rapport la gaine de la carotide et latral lsophage et la trache.

La technique de Smith-Robinson (2)

Le niveau du disque est contrl par radioscopie. Le bord mdial des deux muscles longs du cou est dtach. Une incision est pratique dans le ligament longitudinal antrieur et lavant du disque (A). Curetage du disque laide de pinces biopsie, des curettes et des pinces de Kerisson (B).

La technique de Smith-Robinson (3)

La hernie discale ou les ostophytes postrieurs sont galement enlevs aprs louverture, le cas chant, du ligament longitudinal postrieur. Un greffon tricortical en forme de fer cheval, prlev au niveau de la crte iliaque, est introduit dans lespace intervertbral (dans le cas dune greffe autogne).

La technique de Smith-Robinson (3)

La technique de Cloward

Cette technique consiste installer un greffon osseux cylindrique ( dowel ) dans une cavit intervertbrale fore cet effet

La technique des cages

Des cages en matriaux divers (e.a. en titane, en carbone) ont t dveloppes et peuvent tre appliques au niveau intervertbral, ventuellement compltes de matriaux de greffe autognes, allognes ou synthtiques.

La technique de fixation par plaque et par vis (1)

Cette fixation est utilise aprs une discectomie ou une corporectomie dans une colonne vertbrale cervicale instable ; certains chirurgiens la pratiquent par routine lors de nimporte quelle fusion. La fixation par plaque et par vis favorise la fusion osseuse, prvient la migration de la greffe osseuse et est utile en cas de difformits de la colonne vertbrale. Plusieurs types de matriel dostosynthse plaques sont commercialiss.

La technique de fixation par plaque et par vis (2)


Les vis bicorticales

Cette technique implique la fixation de la plaque laide de vis qui pntrent en mme temps dans le cortex antrieur et postrieur. Lopration peut-tre effectue sous contrle radioscopique. Dans la rgion cervicale infrieure, il peut tre difficile dobtenir une visualisation radiologique suffisante pour effectuer cette procdure en toute scurit.

La technique de fixation par plaque et par vis (3)


Les vis Self locking

Il nest pas ncessaire de pntrer dans le cortex postrieur. Les vis sont ancres grce une petite vis de verrouillage locking qui est visse dans la tte de vis. Cela permet dviter le risque dendommager la duremre. Par contre, la construction laide de vis self locking est un peu moins stable que celle ralise avec des vis bicorticales.

Prothse du disque intervertbral cervical (1)

Les fusions intervertbrales saccompagnent dune dgnrescence acclre des niveaux de disque avoisinants suite la croissance du stress de mouvement. Ce phnomne a fait natre le concept dune reconstruction fonctionnelle du disque intervertbral, notamment de la prothse du disque cervical (Bryan Total Cervical Disc), qui est install dans lespace intervertbral aprs lexcution dune discectomie antrieure classique il sagit dune nouvelle technique avec laquelle de bons rsultats ont t obtenus jusqu ce jour mais sans rsultats prouvs long terme.

Prothse discale cervicale (2)

Prothse discale cervicale (3)

La corporectomie cervicale antrieure

Pendant plusieurs dcennies, laccs postrieur avec laminectomie tait la seule option pour la dcompression de la moelle pinire et des racines nerveuses, bien que la compression se situe souvent essentiellement en position antrieure. Les indications pour une corporectomie un ou plusieurs niveaux sont la spondylose cervicale accompagne de compression de la moelle pinire qui stend en direction craniale ou caudale au-del du niveau du disque proprement dit, ainsi que lossification du ligament longitudinal postrieur (OPLL) Cette technique est souvent utilise pour la mylopathie spondylotique cervicale plusieurs niveaux et donc avec une compression en position essentiellement ventrale dans lespace pidural.

La corporectomie cervicale antrieure : technique

On pratique une incision cutane horizontale ou oblique parallle au bord mdial du muscle sterno-clidomastodien. Puis, une approche classique jusquau prvertbral avec dissection des muscles longs du cou. Les discectomies sont effectues dabord, suivies de la vertbrectomie au moyen du foret haute vitesse, des curettes et des poinons Kerrison. Une greffe osseuse (crte iliaque, pron, autogne ou allogne) est implante et fixe par des incisures pratiques cet effet ou laide de plaques et de vis.

La laminectomie

La cyphose est une contre-indication relative cause du risque de migration dorsale et dune angulation permanente de la moelle pinire. Langle de flexion/extension est galement un facteur dterminant ; si langle est suprieur 40, une fusion postrieure complmentaire semble indique. Les patients slectionns ont souvent plus de 65 ans et leur fonction neurologique doit encore tre suffisante ; on ne doit pas sattendre des amliorations notables chez les patients non ambulatoires ou les patients atteints dune quadriparsie grave suite une mylomalacie prononce.

La laminectomie : technique

Les muscles paraspinaux sont dtachs bilatralement et carts latralement par une incision longitudinale mdiane sur les processus pineux des niveaux concerns. Les lames et les ligaments jaunes sont rsqus et les ostophytes enlevs, ce qui dcomprime le canal rachidien et les neuroforamens .

La laminoplastie

On pratique une section bilatrale linaire de bas en haut des laminas au niveau de la transition vers les facettes articulaires. La lamina est dplace vers larrire et le canal rachidien est ainsi largi. Ensuite, la lamina est nouveau fixe latralement aux structures des facettes articulaires laide de greffons osseux et de petites plaques et de vis dostosynthse (ou de fil de cerclage).

Laminotomie et foraminotomie

Cette approche peut tre indique pour une compression trs latrale des racines nerveuses par une hernie ou une arthrose uncovertbrale et prsente quelques avantages par rapport lapproche antrieure. aucun risque de lsion de lsophage, du nerf laryng rcurrent ou de lartre carotide la foraminotomie peut tre tendue latralement avec une meilleure exposition de la racine nerveuse dans le foramen intervertbral que dans le cas dune approche antrieure laccs la colonne vertbrale cervicale infrieure ou suprieure (C7-T1, C2-C3) est plus facile. Cependant, la douleur postopratoire est souvent plus intense et dure plus longtemps quaprs une approche antrieure.

Laminotomie et foraminotomie : technique

Aprs lexposition des hmilaminas et de la face dorsale de la facette articulaire, on enlve le bord caudal de la partie latrale des lames sus-jacentes, ainsi que le bord suprieur de la partie latrale des lames sous-jacentes, en mme temps que la partie mdiale de la facette articulaire. Il faut identifier le bord de la dure-mre et de la racine nerveuse puis chercher et enlever la hernie discale et/ou les ostophytes.

Fusion post. stabilisation

La colonne vertbrale cervicale peut tre stabilise par un accs antrieur ou postrieur. La dcision de procder lapproche antrieure, postrieure ou combine dpend de la position exacte de linstabilit, du besoin ventuel dune dcompression simultane de la moelle pinire ou des racines nerveuses et de lexprience du chirurgien.

Fusion post. stabilisation (2)

Les indications pour une fusion postrieure/stabilisation sont : linstabilit discoligamenteuse sous C3 linstabilit aprs laminectomie la situation aprs la rduction ouverte dune luxation ou subluxation dorigine traumatique le renforcement dune stabilisation antrieure. On admet comme contre-indications : lostolyse du corps vertbral lostoporose prononce les fractures du corps vertbral proprement dit les anomalies de lartre vertbrale.

Fusion post. stabilisation (3)

En principe, des greffons osseux sont placs dans lespace articulaire des facettes articulaires proprement dites et une stabilisation supplmentaire est assure par ostosynthse. Actuellement, la technique la plus courante pour cette opration est celle du vissage dans la masse latrale travers les structures des facettes articulaires

Le vissage dans la masse latrale

Lapproche mdiane est la mme que pour la laminectomie. La masse latrale est entirement dgage. Les vis sont appliques mdialement sous contrle radioscopique 1 mm du centre du carr form par les lignes suivantes : le bord latral de la facette le bord mdial de la facette la transition de la lamina vers la facette le bord cranial de la facette le bord caudal de la facette Les vis sont introduites en direction craniale 20 et latrale 30.

Complications (1)
Complications lies au site de prlvement la dformation cosmtique la douleur chronique les hmatomes les infection les fractures de los iliaque les lsions tendino-musculaires avec problmes ventuels de la dmarche lherniation abdominale la perforation du pritoine les lsions nerveuses, vasculaires et viscrales.

Complications (2)
Complications de lapproche cervicale antrieure des troubles de dglutition, la dysphagie surtout pour les aliments solides et maux de gorge (les plus courants 45 % et gnralement temporaires) lsions du nerf laryng rcurrent avec raucit, problmes daspiration, troubles de dglutition lsions du ganglion cervical sympathique avec syndrome de Horner lsions de lsophage avec dysphagie (10 % pendant plus de 6 mois), fistulation et dveloppement dabcs lsions de lartre vertbrale (0,3 %) lsions de lartre carotide, thrombose lsions des voies lymphatiques hmatome postopratoire au cou avec dyspne, hmatome pidural avec dficit neurologique

Complications (3)
Complications des greffes osseuses Pseudarthrose : le risque augmente lgrement suite lutilisation dune greffe allogne, clairement chez les fumeurs et aussi mesure quaugmente le nombre de niveaux fusionns Cyphose : en cas daffaissement antrieur de la greffe Expulsion de la greffe Complications de linstrumentation (ostosynthse) Dtachement ou rupture de linstrumentation ; plus frquent en cas dostoporose, cyphose prononce Vissage postrieur dans la masse latrale : attention au foramen transversaire et lartre vertbrale, ne pas utiliser en cas dostoporose ou de cyphose grave Vissage bicortical ; attention aux lsions de la duremre, de la moelle et des racines nerveuses

Complications (4)
Complications de labord postrieure Lsion neurologique : plus courante en cas de mylopathie. La racine C5 est plus vulnrable cause de sa trajectoire courte Hmatome pidural Cyphose postlaminectomie : plus en cas de difformits prexistantes, plus en cas de factectomie Instabilit postlaminectomie de la colonne vertbrale

Complications (5)
Complications infectieuses Les infections postopratoires se prsentent aprs les procdures antrieures et postrieures dans 0 1,6 % des cas. Les facteurs risque sont : le diabte mal contrl la malnutrition chronique limmunodpression larthrose rhumatode lalcoolisme la toxicomanie IV. En cas de dchirure dure-mrienne avec fuite permanente, il y a un risque dapparition de mningite ou de pseudomningocle.