LA HIPOFISIS

Es una glndula endocrina, principal en los vertebrados regula la mayor parte de los procesos biolgicos del organismo Las hormonas hipofisarias tambin estimulan el crecimiento y controlan el equilibrio del agua del organismo Pesa 0.7 gramos Su dimetro es mayor a 15 mm.

Localizacin
Lahipfisisesunapeque a glndula con forma de rin. Tiene color rojizo-grisceo. Se localiza cerca del hipotlamo en la silla turca, en el suelo de la cavidad craneal (en el hueso esfenoides). Est unida a la base del cerebro por un tallo

Partes en que esta dividida

Lbulo anterior Porcin de mayor tamao de la hipfisis De forma arrionada de coloracin rojiza Lbulo posterior forma redondeada color gris amarillento En el lbulo posterior se segregan dos hormonas La vasopresina estimula los tbulos renales para absorber agua del plasma filtrado en los riones y esto controla la cantidad de orina excretada. La oxitocina, que provoca la contraccin de las fibras del msculo liso del tero, intestinos y arteriolas. Lbulo intermedio En los vertebrados inferiores esta parte de la hipfisis segrega la hormona estimulante de los melanocitos que ocasiona cambios en el color de la piel. Tallo comunica la hipfisis con el cerebro

Clulas de Adenohipfisis segn Tinciones Clulas Acidfilas Basfilas 1 Basfilas 2 Basfilas 3 Clula de CrookeRussel Basfilas 1 Basfilas 2 Basfilas 3 Cromfobas Hormonas Producidas Prolactina, hormona luteotrpica (LTH) y de la hormona somatotrpica (GH) Productora de ACTH y de MSH Productora de ACTH y TSH Situaciones en que la produccin de ACTH est aumentada (Ej. Enfermedad de Addison)

Muy sensible a la duracin de la enfermedad terminal Productora de FSH Productora de LH Representan a la fase primordial o inactiva de la clula hipofisaria.

Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en clulas de la adenohipfisis.

Hormonas de la Adenohipfisis Hormona del Crecimiento (GH)

Hormona Adrenocorticotr opina (GH)

Hormona Foliculoestimula nte (FSH)

Prolactina (PRL)

Hormona Luteinizante (LH)

Hormona Tiroestimulante (TSH)

1) Mayor contribucin estimulante = glutamato (25% de las sinapsis en neuronas magnocelulares). 2) Mayor contribucin inhibitoria = GABA (50% ) 3) Estimulacin prolongada = pericariones se alargan y las glas se retraen, disminuyendo la cobertura de astrocitos de las neuronas e incrementando el contacto entre clulas, lo que aumenta la sincrona y la secrecin pulstil. 4) Los astrocitos limpian los neurotransmisores del espacio extracelular y liberan sustancias activas.

Hormonas de la Neurohipfisis AntidiurticaVasopresina (VSPADH)

Oxitocina

EPIDEMIOLOGIA
Los tumores hipofisarios suponen de un 10-15% de los tumores cerebrales diagnosticados, incluso estudios en autopsias indican la existencia de adenomas hipofisarios hasta en un 25% de la poblacin. Entre un 3,5-8,5% se diagnostican antes de los 20 aos.

EPIDEMIOLOGIA
Por ello, es una patologa poco frecuente en la edad peditrica, donde suponen <4% de los tumores intracraneales con una incidencia anual de 0.14.1/100000 nios. An as, son ms frecuentes y agresivos que en la poca adulta. En general la mayora de las series coinciden en que el prolactinoma es el tumor ms frecuente (41.7-72% casos), siendo la poca de la pubertad la que mayor ndice de casos representa, seguramente por el crecimiento que sufre el organismo. Slo en la primera dcada de la vida prevalece el adenoma productor de ACTH.

Epidemiologia
Representan el tumor ms habitual en la silla turca y constituyen un 10-15% de las neoplasias. No son comunes en los nios. La mayoria se presenta en el adolecente. La incidencia promedio annual se estima en 2 por millon. 8% de todos los tumores intracraneales de la infancia. A diferencia de los adultos , los adenomas secretores de prolactina (PRL) y Hormona adrenocorticotropica (ACTH)-parecen ser los mas comunes. Mientras que los no funcionales se catalogan como raros.

Signos y sintomas

Evaluacion del paciente

Clasificacion
Inicialmente fueron clasificados, segn sus caractersticas tintoriales, en adenomas acidfilos, basfilos y cromfobos.

2004

CLINICA
La clnica del adenoma o bien es por efecto masa (cefalea, parlisis de pares craneales), disfuncin hormonal, por exceso o defecto (lo ms frecuente dficit de GH, hipogonadismo, diabetes inspida e hiperprolactinemia por compresin), siendo ms raros hidrocefalia, licuorrea o cuadros de apopleja hipofisaria. Los carcinomas hipofisarios son infrecuentes, aunque se ha relacionado con la agresividad del tumor su tamao y la presencia de algunos marcadores como Ki-67.

GENETICA

GENETICA
Ms de un 80% de los tumores hipofisarios albergan alteraciones en los mediadores encargados de la transicin G1/S(13); que ocurre fundamentalmente mediante dos vas, siendo la hipermetilacin de CDKN2A- p16INK4a la ms frecuente (9 MEN 1 (11q13), caracterizado por tumores hipofisarios (25-30%), pancreticos e hiperplasia de paratiroides.p21). GNAS1 (gsp) (20q13.2). Esta mutacin identificada en el s. McCune-Albright est presente en un 30% de adenomas secretores de GH espordicos. Complejo Carney: abarca mixomas cardiacos y cutneos, tumores hipofisarios y sndrome de

DIAGNOSTICO
En el diagnstico nos basaremos en determinaciones hormonales basales, o en algunos casos test dinmicos (como veremos en cada tumor en concreto). La RMN con contraste con gadolinio es la prueba de neuroimagen de eleccin; pudindonos valer de otras tcnicas como PET, SPECT, octreoscan

TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la ciruga transesfenoidal, excepto para el prolactinoma; cuyo principal obstculo supone la falta de neumatizacin del seno esfenoidal a edades inferiores a 3 aos. El xito es del 60-91% para los microadenomas, en especial en la enfermedad de Cushing, que desciende a 40-65% para los macroadenomas. Las complicaciones son mnimas (<3%), con mortalidad inferior al 0,5%, hipopituitarismo <3% y diabetes inspida transitoria en un 30% de los casos.

TRATAMIENTO
En algunos tumores, la utilidad del tratamiento mdico, como los agonistas dopaminrgicos para el prolactinoma, y los anlogos de somatostatina en el gigantismo. La radioterapia es un tratamiento de 2 lnea, en caso de restos o recidivas; limitado por sus efectos secundarios (riesgo de segundas neoplasias, hipopituitarismo, defectos visuales, cognitivos). Actualmente la dosis es de 40-50 Gy en dosis fraccionadas a lo largo de 4-5 semanas. Las tcnicas de administracin en mltiples haces de radiacin simultneos confluyentes sobre el tumor (bistur gamma o radiociruga, radioterapia estereotxica de arco mltiple) suministra la totalidad de la dosis en

Tumores Hipofisarios MANIFESTACIONES CLNICAS ASOCIADAS

EFECTOS ENDOCRINOS Hiperpituitarismo PRL S. Hiperprolactinemia (hipogonadismo, galactorrea e Infertilidad) hGH Acromegalia / gigantismo ACTH Enfermedad de Cushing / S. Nelson TSH Hipertiroidismo hGn Disfuncin gonadal Hipopituitarismo Asociacin: MEN I EFECTOS DE MASA

Tumores Hipofisarios PROLACTINOMAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
EN MUJERES: Hipogonadismo: Oligo o amenorrea Galactorrea Disminucin de la libido e infertilidad Hipoestrogenismo osteopenia Aumento de peso Cefalea Disminucin de la libido y/o impotencia Oligo o azoospermia Transtornos visuales Sntomas paraselares

EN HOMBRES:

ACROMEGALIA Y DIABETES MELLITUS

Alteraciones del Metabolismo Hidrocarbonado

(HNERM, n=20)

% DIABETES MELLITUS FRANCA INTOLERANCIA HIDROCARBONADA 20 35

SINDROME DE CUSHING
ASPECTOS CLINICOS
% 95 85 80 76 67

Obesidad Hipertensin arterial DM o Intolerancia a la glucosa Disfuncin gonadal (oligo o amenorrea) Hirsutismo o acn 72 Estras atrficas Debilidad muscular 65 Osteoporosis 55 Alteraciones psquicas 50 Edema 46 Poluria 16

Tumores Hipofisarios MANIFESTACIONES CLNICAS ASOCIADAS

EFECTOS DE MASA

Cefaleas Oftalmolgicas: campo visual (hemianopsia bitemporal) Neurolgicas: pares craneales III, IV, VI Extensin inferior: rinorraquia, masa nasofaringea. S. hipotalmico: (DI).HT intracraneana

Tumores Hipofisarios PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS PRUEBAS BIOQUIMICAS

HORMONAS BASALES : PRL, FSH, LH, E2 hGH, IGF-1, IGF-BP3 Cortisol (ritmo), ACTH, Cortisol libre TSH, T4-L PRUEBAS FUNCIONALES: glucosada) hGH Supresin glucosada (100 g ACTH: Supresin con DEXA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: inferiores Cateterismo de senos petrosos

urinario

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Y SOMATOTROPINA, en 4 acrom eglicos

140 120 100 80 60 40 20 0 0 30 60 90 120 150 180

SOMATOTROPINA ng/m l

SCA OTF FLI NPG

TIEMPO (m inutos)

Tumores Hipofisarios PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

TCNICAS DE IMAGEN Rx TAC RMN selar

ADENOMAS HIPOFISIARIOS

ADENOMAS HIPOFISIARIOS

TUMORES HIPOFISIARIOS

ADENOMA HIPOFISIAROS

Tumores Hipofisarios TRATAMIENTO

1.

PROLACTINOMAS MDICO (eleccin) Agonistas dopaminrgicos D2

DOSIS Bromocriptina: oral 2.5-7.5 mg/d IM (depot) 50-100

mg 1v/m mg/d Lisurida: Cabergolina: Quinagolide: Pergolide:

(microesferas)

1v. C/2-4 sem 0.2-0.4 0.5-1.0 mg 2v/sem 75-150 ug 1v/d 25-100 ug 1v/d

Tumores Hipofisarios TRATAMIENTO

PROLACTINOMAS
2. QUIRRGICO, reservado a: - Intolerancia a frmacos dopaminrgicos - Progresin de crecimiento tumoral - Reparacin de fstulas craneonasales RADIOTERAPIA, (poco usada, incluso en microadenomas) - Extirpacin incompleta del tumor - Recidiva tumoral - Acortar tratamiento mdico prolongado.

3.

Tumores Hipofisarios TRATAMIENTO

ACROMEGALIA
1. QUIRRGICO (transesfenoidal, transfrontal) 2. MDICO, en quienes rechazan la ciruga a) PRE-QUIRRGICO, reduccin del tamao tumoral Anlogos de la somatostatina: OCTREOTIDE, reseccin incomopleta o recidiva Anlogos de la somatostatina Bromocriptina, ocasional (dosis altas 20-60 mg/d) 3. RADIOTERAPIA, alternativa ptima (partculas
b) POSTQUIRRGICO:

LANREOTIDE

pesadas

o radiociruga estereotxica) - Fracaso quirrgico

Tumores Hipofisarios TRATAMIENTO ACROMEGALIA TRATAMIENTO MDICO Anlogos de la SOMATOSTATINA OCTREOTIDE: Va subcutnea DOSIS 300-1500 (repartido en 3-4 IM (microesferas) 10-30 mg 1v/m Oral 4-8 mg

ug/d dosis) c/8 h

14 d

LANREOTIDE: IM (microesferas)

30 mg c/10-

Tumores Hipofisarios

TRATAMIENTO

ENFERMEDAD DE CUSHING
1. QUIRRGICO: C. Transesfenoidal Suprarrenalectoma bilateral 2. MDICO: Prequirrgico - Inhibidores de esteroidognesis adrenal Ketoconazol: 600-1200 mg/da (en tres tomas) 3. RADIOTERAPIA: en nios buena remisin (80%)

Tumores Hipofisarios
EVOLUCIN FAVORABLE DEL POSTOPERATORIO (HNERM
( N = 55 ) 1983-1995)

DIAGNSTICO EMBARAZO %

GALACTORREA remisin (sem.)

MENSTRUACIN reinstalacin (sem.)

Prolactinomas 15 Somatotropinomas

2-8

3-12

2-12

4-20

Tumores Hipofisarios RECIDIVAS Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (HNERM 1983-1995)

( N = 73 )

N Casos GALACTORREA AMENORREA DIABETES INSIPIDA 2.7 MENINGITIS BASAL 1.4 14 20 2

% 19.2 27.4

Tumores Hipofisarios
RECIDIVA TUMORAL POST-ADENOMECTOMA HIPOFISARIA
(HNERM 1990)

TUMOR TIEMPO PROLACTINA n = 45

SECRETOR SOMATOTROPINA n =18 ACTH n = 10

% % 2 meses 20 1 ao 20 6 aos 20 61 29 31

42

37

40