Asma Bronkial

Adalah gangguan inflamasi kronik jalan napas yg melibatkan berbagai sel inflamasi dan elemennya yang berhubungan dengan hipereaktivitas bronkus akibat kontaminasi dengan antigen.

Epidemiologi
Laki2 > wanita Anak-anak > dewasa

Faktor risiko dan pencetus

Risiko : genetik, adanya riwayat atopi pada diri sendiri dan atau keluarga Pencetus :
1. Alergen (spesifik) Debu Binatang Makanan (telur, kacang, susu sapi, kedelai) Latex, formaldehyde 2. Non alergen (nonspesifik)/iritan Infeksi respirasi (virus, bronchitis, sinusitis) Obat (aspirin, blocker) Rokok Outdoor : kabut, cuaca Indoor : cat, detergen, deodoran, parfum Malam hari OR Emosi (ketawa, nangis, teriak, stress) hormonal

Mekanisme dan Patofisiologi

Inflamasi Jalan Napas Inflamasi jalan napas bersifat kronik & persisten tetapi memberikan gejala yang episodik. Inflamasi yg terjadi meliputi seluruh sistem sal.napas atas, tetapi efek fisiologisnya dominan terlihat pada sal.napas bawah. Sel-sel inflamasi yg terlibat adalah sel mast, eosinofil, limfosit T, sel dendritik, makrofag dan neutrofil. Sel struktur jalan napas yg terkait dl produksi mediator inflamasi adalah sel epitel jalan napas, sel otot polos, sel endotel PD bronkus, sel fibroblas & serabut saraf jalan napas.

Bronkokonstriksi Merupakan respon thdp mediator & neurotransmiter yg bersifat bronkokonstriktor. Bronkokonstriksi adalah mekanisme utama obstruksi jalan napas pd asma. Perubahan struktur jalan napas (airway remodelling) Tampak sebagai fibrosis subepitelial akibat deposit serabut kolagen & proteoglikan di bawah membran basalis. Perubahan struktur disebabkan oleh penebalan otot jalan napas (hipertrofi & hiperplasia), proliferasi PD bronkus, peningkatan sel goblet epitel jalan napas & kelenjar mukus submukosa.

Faktor-faktor yg berperan dalam obstruksi jalan napas :

Bronkokonstriksi, kontraksi otot polos bronkus, merupakan dasar reversibilitas pd asma Edema dinding sal.napas, akibat inflamasi kronik pd kondisi asma sehari-hari yg meningkat pd saat eksaserbasi akut Penebalan dinding jalan napas, akibat penebalan membran basal, merupakan perubahan struktur jalan napas yg dikenal dgn airway remodelling. Faktor tersebut yg menyebabkan asma tidak sepenuhnya reversibel. Hipersekresi mukus menyebabkan lumen jalan napas oleh lendir yg mengental (mucus plugging) merupakan hasil inflamasi yaitu hipersekresi mukus dan eksudasi inflamasi.

Hipereaktivitas Bronkus
Tanda khas kelainan fungsional pd asma, menghasilkan penyempitan jalan napas sbg respon rangsangan (hipereaktif). Mekanismenya berhubungan dgn beberapa faktor :
Kontraksi otot polos bronkus (vol. sel yg meningkat & kontraksi sel-sel otot) Uncoupling of airway contraction, krn perubahan pd dinding jln napas akibat inflamasi (penebalan dinding jalan napas & hilangnya kontraksi max.jln napas) Penebalan dinding jln napas akibat edema & perubahan struktur yg menambah penyempitan jln napas Serabut sensorik yg tersensitisasi antara lain oleh inflamasi shg menimbulkan penambahan bronkonkonstriksi saat respon dgn rangsangan

Klasifikasi
Berdasarkan tingkat kegawatan asma :
1.
2.

Asma Bronkial bronkospasme yg sifatnya reversibel dgn latar belakang alergik Status Asmatikus
salah satu bentuk kegawatan paru yg disebabkan bronkospasme persisten.

3. Asmatikus Emergency Asma yg dpt menyebabkan kematian

 Klasifikasi berdasarkan kondisi terkontrolnya asma memudahkan penilaian asma di lapangan & sekaligus behubungan dgn tujuan pengobatan yaitu asma terkontrol (GINA, 2006) A. Penilaian Kontrol Asma (> 4 minggu terakhir)
Karakteristik Terkontrol total Terkontrol sebagian (terdapat minimal 1 kriteria dlm setiap minggunya) >2x/minggu Tidak terkontrol

Gejala Harian

Tidak ada

Terdapat 3 kriteria dari asma terkontrol sebagian dalam setiap minggu

Keterbatasan Aktivitas Asma malam/noktu rnal

Tidak ada Tidak ada

Ada Ada

Kebutuhan Pelega Kebutuhan Pelega APE atau VEP1

Tidak ada ( 2x/mgg) Tidak ada ( 2x/mgg) Normal

>2x/mgg >2x/mgg <80% prediksi atau nilai terbaik

Terkontrol : harus memenuhi semua kriteria Terkontrol sebagian : 1-2 kriteria dalam seminggu Tidak terkontrol : 3 kriteria terkontrol sebagian dalam seminggunya

Diagnosis
RIWAYAT PENYAKIT / GEJALA : Batuk berulang, sesak napas, rasa berat di dada, napas berbunyi (mengi) -> tidak terlalu khas Terdapat gambaran/pola gejala yg khas pd asma episodik, variabilitas & reversibel
o Episodik adlh serangan yg berulang (hilang timbul), yg diantaranya tdpt periode bebas serangan o Variabilitas adlh bervariasinya kondisi asma pd waktu-waktu tertentu, seperti perubahan cuaca, akibat provokasi pencetus (alergen, iritan); bahkan dlm 1 hari tjd variabilitas dgn perburukan pd malam/dini hari o Reversibel adalah meredanya gejala asma dgn atau tanpa obat bronkodilator agonis beta-2 kerja singkat (SABA). Hal ini tjd karena mekanisme obstruksi jalan napas pd asma terutama didominasi oleh otot bronkus

Beberapa kondisi yg dpt mendukung diagnosis : Disertai gejala lainnya yg tersering rinitis alergik Riwayat keluarga (atopi) Riwayat alergi /atopi (rinitis alergika, konjungtivitis alergik & dermatitis atopi) Jika mendapat batuk pilek (common cold/nasofaringitis akut berlangsung lama (>10 hari) & sering komplikasi ke sal. Napas bawah)

Pemeriksaan Fisik
Auskultasi : mengi Wheezing bilateral, > terdengar saat ekspirasi. Obstruksi jalan napas tidak berat, intensitas mengi tidak berat, nada tidak tinggidan hanya terdengar pada 1 fase pernapasan (ekspirasi). Semakin berat obstruksi jalan napas, semakin tinggi nadanya, semakin keras intensitasnya & terdengar pd kedua fase pernapasan (inspirasi & ekspirasi). Pd obstruksi jalan napas berat, mengi tidak terdengar & pasien tampak gelisah bahkan kesadaran menurun serta sianosis (silent chest) Saat eksaserbasi akut : peningkatan nadi & frekuensi napas, penggunaan otot2 bantu napas, pulsasi paradoksus)

Pemeriksaan Penunjang
Standar : Pemeriksaan faal paru standar dgn spirometri utk menilai obstruksi jalan napas, reversibilitas & variabilitas.

Spirometri
Penilaian obstruksi jalan napas dgn manuver ekspirasi paksa utk mendapatkan volume ekspirasi paksa detik pertama (EVP1), kapasitas vital paksa (KVP) & arus puncak ekspirasi (APE). Rasio VEP1/KVP >80% normal, kurang dari ini adalah obstruksi jalan napas.

Pengukuran Arus Puncak Ekspirasi (APE)

Untuk membantu diagnosis & monitoring asma. Nilai APE dapat diperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau pemeriksaan yang lebih sederhana yaitu dengan alat peak expiratory flow meter (PEF meter) yang relatif sangat murah, mudah dibawa, terbuat dari plastik dan mungkin tersedia di berbagai tingkat layanan kesehatan termasuk puskesmas ataupun instalasi gawat darurat. Alat PEF meter relatif mudah digunakan/ dipahami baik oleh dokter maupun penderita, sebaiknya digunakan penderita di rumah sehari-hari untuk memantau kondisi asmanya.

 Manfaat APE dalam diagnosis asma Reversibiliti, yaitu perbaikan nilai APE 15% setelah inhalasi bronkodilator (uji bronkodilator), atau bronkodilator oral 1014 hari, atau respons terapi kortikosteroid (inhalasi/ oral , 2 minggu) Variabiliti, menilai variasi diurnal APE yang dikenal dengan variabiliti APE harian selama 1-2 minggu. Variabiliti juga dapat digunakan menilai derajat berat penyakit Nilai APE tidak selalu berkorelasi dengan parameter pengukuran faal paru lain, di samping itu APE juga tidak selalu berkorelasi dengan derajat berat obstruksi. Oleh karenanya pengukuran nilai APE sebaiknya dibandingkan dengan nilai terbaik sebelumnya, bukan nilai prediksi normal; kecuali tidak diketahui nilai terbaik penderita yang bersangkutan.

 Cara pemeriksaan variabiliti APE harian Diukur pagi hari untuk mendapatkan nilai terendah, dan malam hari untuk mendapatkan nilai tertinggi. Rata-rata APE harian dapat diperoleh melalui 2 cara : Bila sedang menggunakan bronkodilator, diambil variasi/ perbedaan nilai APE pagi hari sebelum bronkodilator dan nilai APE malam hari sebelumnya sesudah bronkodilator. Perbedaan nilai pagi sebelum bronkodilator dan malam sebelumnya sesudah bronkodilator menunjukkan persentase rata-rata nilai APE harian. Nilai > 20% dipertimbangkan sebagai asma. APE malam - APE pagi Variabiliti harian = -------------------------------------------- x 100 % 1/2 (APE malam + APE pagi)

 Metode lain untuk menetapkan variabiliti APE adalah nilai terendah APE pagi sebelum bronkodilator selama pengamatan 2 minggu, dinyatakan dengan persentase dari nilai terbaik (nilai tertinggi APE malam hari). Contoh : Selama 1 minggu setiap hari diukur APE pagi dan malam , misalkan didapatkan APE pagi terendah 300, dan APE malam tertinggi 400; maka persentase dari nilai terbaik (% of the recent best) adalah 300/400 = 75%. Metode tersebut paling mudah dan mungkin dilakukan untuk menilai variabiliti.

Uji Provokasi Bronkus

Uji provokasi bronkus membantu menegakkan diagnosis asma. Pada penderita dengan gejala asma dan faal paru normal sebaiknya dilakukan uji provokasi bronkus . Pemeriksaan uji provokasi bronkus mempunyai sensitiviti yang tinggi tetapi spesifisitas rendah, artinya hasil negatif dapat menyingkirkan diagnosis asma persisten, tetapi hasil positif tidak selalu berarti bahwa penderita tersebut asma. Hasil positif dapat terjadi pada penyakit lain seperti rinitis alergik, berbagai gangguan dengan penyempitan jalan napas seperti PPOK, bronkiektasis dan fibrosis kistik.

 Pemeriksaan eosinofil total -> meningkat pada pasien asma Uji kulit -> menunjukkan adanya antibodi IgE spesifik dlm tubuh Analisa gas darah Pada fase awal serangan : hipoksemia & hipokapnia (PaCO2<35mmHg) Pada stadium yg lebih berat : PaCO2 mendekati normal Pada asma yg sangat berat : hiperkapnia (PaCO2> 45mmHg), hipoksemia, asidosis respiratorik

PENATALAKSANAAN ASMA
Tujuan penatalaksanaan asma: 1.Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma 2.Mencegah eksaserbasi akut 3.Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin 4.Mengupayakan aktivitas normal seoptimal mungkin 5.Menghindari efek samping obat 6.Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow limitation) ireversibel 7.Mencegah kematian karena asma 8.Khusus untuk anak mempertahankan tumbuh kembang anak

Program penatalaksanaan asma meliputi 7 komponen: 1. 2. 3. 4. Edukasi Menilai monitor berat asma secara berkala Identifikasi dan menghindari faktor pencetus Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang 5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut 6. Kontrol secara teratur 7. Pola hidup sehat

PRINSIP PENATALAKSANAAN ASMA

Penatalaksanaan Asma Akut (saat serangan) Penatalaksanaan Asma Jangka Panjang

Penatalaksanaan Asma Akut (saat serangan)

Serangan akut adalah episodik perburukan pada asma yang harus diketahui oleh pasien Penatalaksanaannya dilakukan dirumah, apabila tidak terdapat perbaikan segera bawa ke RS. Penatalaksanaan harus cepat dan disesuaikan dengan derajat serangan

Penatalaksanaan Asma Jangka Panjang

tujuannya adalah untuk mengontrol asma dan mencegah serangan, pengobatannya disesuaikan dengan klasifikasi beratnya asma Prinsip : - Edukasi - Obat Asma - Menjaga Kebugaran

Edukasi
Mencakup : - Kapan pasien berobat /mencari pertolongan - Mengenali gejala serangan asma secara dini - Mengetahui obat-obatan pelega dan pengontrol serta cara dan waktu penggunaannya - Mengenali dan menghindari faktor pencetus - Kontrol teratur

Alat edukasi berupa pelangi asma (untuk dewasa) dan lembaran harian (untuk anak-anak)

MEDIKASI ASMA
Ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan napas, terdiri dari pengontrol dan pelega. Pengontrol (controllers): Medikasi jangka panjang untuk mengontrol asma Diberikan tiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten Sering disebut pencegah Termasuk: Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromoglikat Nedokromil sodium Metilsantin Agonis 2 kerja lama Leukotrin modifiers Antihistamin generasi ke 2

Pelega
Prinsip: dilatasi saluran napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan menghambat bronkonstriksi Tidak memperbaiki inflamasi atau hiperesponsif jalan napas Termasuk: Agonis 2 kerja singkat kortikosteroid sistemik Antikolinergik Aminofillin Adrenalin

selain medikasi dan obat-obatan diperlukan juga menjaga kebugaran antara lain dengan melakukan senam asma atau melakukan kebugaran yang lain Dengan melaksanakan ketiga hal tersebut di atas maka diharapkan dapat tercapailah tujuan penanganan asma yaitu ASMA TERKONTROL

PROGNOSIS
Anak2 : 1. Penderita asma ringan yang serangannya jarang sekali 55% akan sembuh. Sisanya berlanjut sampai dewasa, dalam bentuk serangan lebih ringan dan lebih jarang. 2. Penderita asma sedang, kemungkinan sembuh hanya 20%, 40% menjadi lebih ringan, 25% menjadi lebih berat, sisanya menetap. 3. Penderita asma berat hanya 4% yang sembuh, sebagian menjadi lebih ringan dan sisanya menetap. semakin berat asmanya semasa kanak2, semakin Dewasa : Kemungkinan sembuh masih ada, bila pencetusnya jelas dan bisa di singkirkan.

besar kemungkinan berlanjut sampai dewasa

Pencegahan:

* mencegah terjadinya serangan asma * mencegah & menghilangkan gejala asma kronik * mencegah timbul & berkembangnya cacat paru

Usaha2 pencegahan:

1. Menjaga kesehatan 2. Menjaga kebersihan lingkungan 3. Menghindarkan faktor pencetus 4. Menggunakan obat2 anti asma

KASUS

Identitas
Nama : Ny. K Umur : 40 tahun Alamat : Doplang, Bawen Status Marital : menikah Agama : Islam Tgl masuk : 14-8-2013 Ruangan : flamboyan No. MR : 041513

S
14/ 08/ 2013 (Tanggal Masuk Pasien)

KU : Sesak RPS : sesak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, sesak terjadi tiba-tiba ketika sedang menonton TV, sudah pernah sesak seperti ini sebelumnya, pingsan 1 kali, dada kiri sedikit sakit tidak menjalar, sesak sama kalau saat aktivitas tidak sesak, biasanya banyak kambuh, seminggu sudah 2x kambuh, demam tidak ada, sesak sering terjadi pada malam hari suka bangun tidur, kalau sedang kambuh saya tidak bisa ngapa-ngapain, kakinya tidak bengak. KT : batuk berdahak RPD : Hipertensi (-), DM (-), Operasi (-), trauma (-), Asma (+) RPO : asmasoho, alu obat hisap

Tinjauan Sistem : demam (-), BAK+BAB (N), mual+muntah (-)

RPK : tidak ada

o
14/ 08/ 2013

Pemeriksaan Fisik KU :tampak sedang Kesadaran : Compos Mentis VS : TD: 130/90 mmHg, N: 76 x/mnt, R : 26 x/mnt Kepala : Rambut : distribusi merata, tidak rontok, Mata: konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik Leher : JVP tidak meningkat, trakea tidak deviasi, KGB tidak ada pembesaran, tiroid tidak membesar Thorax : Paru : Inspeksi : bentuk dada normal Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : sonor pada lapang paru Auskultasi : suara napas whezzing (+), terdapat ronki basah Jantung : Inspeksi : iktus cordis tampak di ICS 6 line axilaris anterior Palpasi : Nt (-), iktus cordis teraba, lateralisasi ke arah kiri Perkusi : batas atas : ics 3 midclavicula kiri batas kanan : ics 3 parasternal kanan batas kiri : ics 5 axilaris anterior batas bawah : ics 6 axilaris anterior kesan jantung melebar ke arah kiri bawah Auskultasi : S1 dan S2 reguler, irama jantung reguler, tidak ada gallop S3. Abdomen : Inspeksi : bentuk datar normal Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar+lien tidak teraba, turgor cukup. Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas : turgor kulit baik, capilarry refill < 2 detik, piting edema : tangan (-/-), kaki (-/-), sianosis (-) Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin EKG

Hasil EKG

o
15/ 08/ 2013

Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin Hb : 12,3 g/dl Ht : 38,1 % Eritrosit : 4,26 x 10 /mm Leukosit : 11,9 x 10 /mm Trombosit : 235000 /ul MCV : 89,4 fl* MCH : 28,9 pg* MCHC : 32,3 g/dl PCT : 0,16 % PDW : 13,6 % WBC flags % Lym: 18,8 1.7-3.5 % Mon: 5,2 0.2-0.6 % Gran: 10 2.5-7 #Lym: 2,2 25-35 # Mon: 0,6 4-6 # Gran: 86.9 50-80 SEROLOGI HBsAg

12-16 g/dl 37-43 % 4,2 5,4 x 10 / mm 4 - 10 x 10 / mm 200000-400000/ mm 80-90 fl 27-34 pg 32-36 g/dl 0,2-0,5 % 10-18 %

Non Reaktif

A
14/ 08/ 2013 (Tanggal Masuk Pasien)

P
\

IGD : Asma bronkhial Oksigen 4L / menit extra : nebulizer + 1 amp ventolin Infus RL 16 tpm + aminofilin drip PO dexa 3x1 tab EKG

Follow Up
Tanggal

S
Sesak (+), dada sedikit sakit, batuk (+), sakit kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB+BAK (N), bengkak

O
Ku : Lemah, kes : CM, TD : 100/80 mmHg , N: 86 x/mnt , R: 26X/mnt Thorax : ronki basah halus,, whezing (+)

A
Asma Bronkial

P
Nebulizer 1 amp ventolin O2 4lpm Inf Rl Dexa PO 3x1 O2 4lpm Inf RL Dexa PO 3x1

15/ 08/ 2013

16/ 07/ 2013

Ku: baik , kes: CM, TD: Asma Sesak (), dada sakit (-), 110/70 mmHg , N: 98 x/mnt bronkial batuk (), mual (-), muntah (-), BAB+BAK (N), , R: 24 x/mnt Thorax : ronki (-), Whezing (-) Ku: baik , kes: CM, TD: Asma 120/90 mmHg , N: 98 x/mnt bronkial , R: 24 x/mnt Thorax : ronki (-), Whezing (-)

17\07\ sesak (-), batuk (), 2013 minta pulang

Pulang