Ingrid Toro.

Objetivos:
Conocer las principales causas que provocan diarrea

aguda en nios y nias.

Identificar tratamiento medico. Aplicar PE en nios o nias que presenten cuadros

diarreicos.

 La deshidratacin es un sndrome caracterizado por la

perdida de lquidos y electrolitos. Consecuencias: Alteraciones en: SNC. Aparato respiratorio. Sistemas cardiovascular y renal.

 El lactante tiene mayor riesgo de deshidratacin: Mayor superficie corporal. Mayor cantidad de agua que posee en su organismo: Aprox 70% de su peso..

Recordemos.

Recordemos.
En el LEC predomina el sodio, cloro y bicarbonato.
En el LIC predomina el Potasio, Magnesio y Fosfatos. La osmolaridad es igual en todo el organismo: la suma

de los cationes debe ser igual a la suma de los aniones.

 Si hay diferencia de osmolaridad , pasara agua del

espacio de menor osmolaridad al de mayor osmolaridad, hasta que llegue a igualarse.

 Ej:
Aumento de osmolaridad en el LEC(Aumento de Na+)

se produce paso de agua desde el interior de la clula al LEC, por lo que sta se deshidrata.

 Si existe descenso de la osm. del LEC (descenso de

Na+), se producir paso de agua al interior de la clula, lo que provocara deshidratacin extracelular.

Perdidas de lquidos y electrlitos:

Causas:
Va digestiva: Mas frecuente, gastroenteritis aguda o

estenosis hipertrfica del ploro. Va renal: Poliuria, extra o intra renal, DBT Mellitus o DBT inspida. Va pulmonar: cuadros con polipnea. Piel: quemaduras, fiebre.

Epidemiologia de la Diarrea:
Su incidencia ha disminuido porque ha mejorado las

condiciones higinicas, sanitarias y culturales del pas.

Valoracin
Motivo de ingreso o consulta: Diarrea . MANIFESTACION. Donde la perdida de electrolitos y agua supera a la perdida normal diaria ( 5-10ml/kg/dia) a traves de las deposiciones.

 Signos y sntomas:
Aumento de la frecuencia de las deposiciones y una

disminucin en su consistencia.
Segn evolucin: Deshidratacin o desnutricin:

PREVENCION.

Epidemiologia:
Edad.
Agentes causales. Factor Estacional. Disminucin de morbimortalidad desde la dcada de

los 90 al presente siglo (4,5 mill a 1,6 mill, OMS)

 Mecanismo de transmisin patgenos causantes:

Va fecal- oral.(ano-mano-boca). Vehculos de contagio: Agua y alimentos

Clasificacin segn causas:

Virales: Mas frecuentes en menores de 2 aos:

Rotavirus, adenovirus, astrovirus

Bacterianas: Pre escolares, escolares y adultos

Escherichia coli enteropatgena (ECEP) Escherichia coli enterotoxignica (ECET) Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg) Escherichia coli difusa adherente (ECDA) Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH) Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni, coli, upsaliensis Vibrio: cholerae, parahemolyticus Clostridium difficile.

Parasitarias:
Pacientes inmuno deprimidos:
Cryptosporidium sp Giardia intestinalis (lamblia) Entamoeba histolytica Blastocystis hominis Coccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis

Diarrea prolongada:
Causas:
Trastornos de mala absorcin, motilidad intestinal

anmala, hipersensibilidad ( alrgicas) o respuesta inflamatoria prolongada.

Clasificacin duracin:
Aguda, hasta 14 das. Prolongada, mas de 14 das. Crnica, mas de un mes

Causas de Diarrea Crnica Segn Edad

Menores de 6 meses De 6 Meses a 3 aos
Alergias Alimentarias Fibrosis Qustica Diarrea Crnica Inespecfica Giardiasis y Otras enteroparasitosis Enfermedad Celiaca

Mayores de 3 aos
Giardiasis y Otras enteroparasitosis Enfermedad Celiaca Diarrea Asociada a Antibiticos Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Deficiencia congnita Enzimtica

Diarrea Asociada a Antibiticos Alergias alimentarias

Fibrosis Qustica

 Diarrea aguda:
Aparicin repentina, proceso inflamatorio de origen

infeccioso o a reaccin toxica frente a agentes txicos, transgresiones alimentarias, a infecciones fuera del tracto GI , a tensin emocional y a tratamiento con antibiticos.

 Entrevista:
Relacionar con alimento. Uso de ATB. Estrs. Alimento en mal estado. Otras patologas de origen infeccioso ( parenteral):

respiratorias, urinarias.

Mecanismos de proteccin y defensa:

Frente a iguales riesgos ambientales de desarrollar SDA: Lactancia materna protege porque:
Calostro: Aporta todos los nutrientes en forma optima e ilimitada. Anticuerpos en forma de IgA secretora resistente a protelisis digestiva y eficaz para impedir colonizacin de gentes patgenos .

 Posee concentracin leucocitaria igual que la

sangunea, con contenido de linfocitos B , con capacidad de producir antigrmenes enteropatgenos.

Posee sustancias protectoras de infecciones como

lactoferrina, lisozimas etc.

 Promueve desarrollo de lactobacilo bifido en la flora

colnica, la que ofrece resistencia a colonizacin por otros grmenes.

Favorece la absorcin , secrecin y motilidad

intestinal, el vaciamiento gstrico.

Ph gastrico:
Destruye grmenes deglutidos.
Su neutralidad se da en un tiempo mayor en nios

alimentados con leche artificial, lo que favorece la sobrevida y multiplicacin de grmenes enteropatgenos.

Motilidad gastrointestinal
La propulsin del contenido gastrointestinal impide la

adherencia y proliferacin bacteriana. ( uso contraindicado en nios de medicamentos que disminuyen la peristalsis).

Inmuno sistema gastrointestinal:

Tubo gastrointestinal considerado uno de los rganos

mas importantes en el sistema inmunolgico. Contiene un gran n de clulas capaces de producir IgA secretora. Distribucin del tejido linftico de forma difusa o localizada, reconoce, localiza grmenes extraos provenientes del intestino.

Colon:
Aunque exista alteracin del flujo del intestino

delgado hacia el colon( aumento), este puede aumentar su capacidad de absorcin de agua y electrolitos, sin que aparezca diarrea. Reacciona frente a la Aldosterona estimulada por deshidratacin e hiponatremia, ahorrando agua y sodio.

Mecanismo de produccin de la diarrea:

La diarrea se produce cuando los procesos de

transporte intestinal estn afectados y dan lugar a perdidas fecales excesivas, por aumento de la secrecin o deficiente absorcin.

Mecanismo de produccin de la diarrea:

Existen 3 mecanismos por los cuales se puede producir

diarrea:

Mecanismo enteroinvasivo: El germen invade directamente la mucosa intestinal, afectando fundamentalmente a la capacidad absortiva del colon.

 Los grmenes que con mayor frecuencia provocan ese

tipo de diarrea son: Campilobacter jejuni, Salmonella y Shigella.

Se manifiesta como diarrea con heces

mucosanguinolentas, dolor abdominal, tenesmo rectal y fiebre. Riesgo de sepsis. La diarrea producida por este mecanismo se denomina diarrea invasora.

 Mecanismo enterotxico: Las enterotoxnas de bacterias, como E. coli

enteropatgeno y vibrio choleare, afectan fundamentalmente al intestino delgado, aumentando la capacidad secretora del enterocito y disminuyendo su capacidad absortiva.

 Hay prdida importante del lquido y electrlitos, con

riesgo de deshidratacin y de shock hipovolmico. Se denomina diarrea secretora.

 Mecanismo citoptico: Es tpico de los virus

(rotavirus, astrovirus y adenovirus) que infectan y destruyen de forma selectiva las clulas de los extremos de las vellosidades del intestino delgado, lo que contribuye a una disminucin en la absorcin.

Vellosidad intestinal:

Prevencin:
Rotarix, es una vacuna liofilizada para uso oral y se administra en dos

dosis que deben de ser tomadas dentro de los primeros 6 meses de vida. La primera dosis debe darse entre 6 y 14 semanas y la segunda dosis, entre las 14 y 24 semanas de edad, con un intervalo de al menos 4 semanas. La proteccin mxima y duradera es lograda despus de dos dosis, aunque ya desde la primera dosis confiere proteccin, como es de esperar por la experiencia de la infeccin natural.
No se encuentra en el PNI. Problemas en el costo de la vacuna.

Valoracion:Signos y sntomas.
El cuadro clnico se caracteriza por malestar, fiebre,

dolor abdominal, vmitos y diarrea.

Cuando el agente causal es un virus, pueden

presentarse tambin sntomas respiratorios.

En las diarreas inflamatorias o invasoras, las heces

estn mezcladas con moco y/o sangre(disentericas), y se produce tenesmo rectal.

 En ocasiones se producen lesiones de las vellosidades

que causan un dficit transitorio de disacaridasas, por lo que se presentar una intolerancia a la lactosa.

Evaluacin diagnostica:
Exmenes de laboratorio:
Leucocitos fecales. Coprocultivo. Rotaforesis ( deteccin de antgenos en heces). Parasitologicos. Ph en deposiciones.

 Valoracin del grado de Deshidratacin:

En funcin del peso. Exploracin Fsica, segn cuadro.

Datos analticos, osmolaridad plasmtica.

Clasificacin grado severidad de deshidratacin

Sin deshidratacin Estado general Decado. Deshidratacin leve o moderada. Intranquilo, irritable Deshidratacin grave. Comatoso, hipotnico.o decaimiento severo Muy hundidos o secos. Ausentes

Ojos Lagrimas

Normales Presentes

Hundidos Disminuidas o ausentes

Boca y lengua
Sed

Algo secas
sed

Secas
Sediento, bebe rpido y vidamente Desaparece lentamente.

Muy secas
Bebe mal o no es capaz de beber. Desaparece muy lentamente (mayor o igual a 2 seg).

Signo del pliegue.

No hay.

Diuresis
Fontanelas

Disminucin leve
N

Disminuida.
Deprimida

Oliguria
Muy deprimida

 En la deshidratacin severa se observa respiracin

profunda, signos de shock, cianosis distal, extremidades fras, pulso dbil e hipotensin.

La estimacin clnica del grado de deshidratacin es

la evaluacin del conjunto de parmetros y en cada grado hay variaciones de intensidad. NO EVALUAR UN SOLO PARAMETRO.

 En la practica al no contar con el peso inicial es

necesario hacer una estimacin clnica del grado de deshidratacin. Cuando se tiene el peso exacto antes de que ocurriera la perdida:

Deshidratacin leve, grado I:Perdida de peso de hasta

un 5% del peso corporal o moderada con perdida de peso que se sita entre un 5 y un 10%.

Deshidratacin intensa, grave o grado III:

Perdida de liquido es mas del 10% del peso corporal. ( Requiere rehidratacin EV)

Exmenes a valorar en caso de deshidratacin:

Gases .
ELP. BUN. Creatininemia. Hemograma. Orina.

Fases del manejo de la Diarrea Aguda Hospital Luis Calvo Mackenna.

Pautas de Tratamiento en Pediatria,2011-2012,Stgo.Chile

I. Prevenir la deshidratacin.
II. Terapia de rehidratacin(oral o intravenosa) cuando

la deshidratacin est presente. III Alimentacin durante y despus de la diarrea. IV Tratamiento etiolgico en algunos casos determinados.

I. Prevenir la deshidratacin.
Inmediatamente comienza la diarrea, aumentar

consumo de lquidos va oral, cualquiera sea. Importante que no tenga gas, ni sea de alta osmolaridad.

II. Terapia de rehidratacin(oral o intravenosa) cuando la deshidratacin est presente.

Tratamiento vara segn grado de deshidratacin y/o de los trastornos osmolares y acido-basicos.
Fases: Fase de rehidratacin(correccion del dficit): Se debe realizar en un centro asistencial.

Dura 4-6hrs cuando se utiliza SRO y 8-12hrs cuando se utiliza solucin parenteral.

 Fase de mantencin (cubrir perdidas exageradas por

diarrea y requerimientos normales): Dura hasta que finaliza el cuadro diarreico.

Se utiliza solucin rehidratante para compensar las

perdidas exageradas y la alimentacin cubre los requerimientos normales.

Requerimientos de lquidos diarios de mantenimiento.

Peso corporal 1-10kgs. Cantidad de liquido por da 100ml/kg.

11-20kgs.
Mayor 20kgs

100ml mas 50ml/kg para cada kg mayor a 10kgs.

1500ml mas 50 ml/kg para cada kg, mas 20ml/Kg por cada kg que supere los 20Kgs.

 En pacientes ambulatorios:
Fase de rehidratacin(correccion del dficit): Dura 4-6hrs Se utiliza SRO, Na+ 60 mEq/L. Volumen 50ml/kg en deshidratacin leve.

 Volumen 100ml/kg en deshidratacin moderada.

La SRO se da en mamadera o cucharita muy

fraccionada.

 Fase de mantencin: Se continua en domicilio. Perdidas exageradas se cubren con 50-100ml de

SRO Na+ 60 mEq/L, despus de cada evacuacin y los requerimientos normales con la alimentacin.

 Pacientes hospitalizados:
Puede ser por SNG o va parenteral. Previamente es necesario: 1. Determinar el grado de deshidratacin: Dficit que presente el paciente: Perdida de

peso expresado en % o por parmetros clinicos.

 2. Se decide si la fase de rehidratacin se realiza

va oral o V.I: A. Va oral:

Deshidratacin leve Deshidratacin moderada.

B . Va intravenosa:
Deshidratacin severa. Fracaso de la terapia de rehidratacin oral.

Incapacidad para recibir solucin oral.

Trastornos importantes de la osmolaridad.

Ileo.

 Esquema con rehidratacin oral con solucin

OMS(Na+60mEq/L.)
La SRO se da en mamadera o cucharita muy

fraccionada, si se cuenta con el personal suficiente. En caso contrario con SNG a goteo continuo.

 Fase de rehidratacin: Se realiza en 4-6hrs.

Deshidratacin leve:50ml/kg. Deshidratacin moderada:100ml/kg. Fase de mantencin: Perdidas exageradas por diarrea:100ml/kg en las 18-

20hrs restantes. Requerimientos normales: se cubren con la alimentacin.

 Las perdidas en una diarrea moderada son de

100ml/kg. En ocasiones es til medir las perdidas para conocer su volumen exacto.(cmo???)

Rehidratacin con solucin intravenosa:

La decisin depende de grado de deshidratacin,

condiciones clnicas del paciente, existencia o no de un trastorno osmolar y/o acido bsico.

.Sodio:
Valores normales???
De qu forma se pierde????

Esquema de rehidratacin con solucin intravenosa:

DESHIDRATACION ISONATREMICA(natremia

135-145mEq/L) Fase de rehidratacin: Solucin: glucosalina al . Volumen: 100ml/kg en la deshidratacin moderada en 8 hrs. 150ml/kg en deshidratacin severa en 8 h

 Fase de mantencin:
Perdidas exageradas por diarrea. Solucin: SRO 2/3 OMS o solucin glucosalina al

I.V. Volumen: 100ml/kg para las 16 hrs restantes. Requerimientos normales se cubren con alimentacion.

Clasificacin segn la osmolaridad plasmtica.

Deshidratacin hipotnica o hiponatremica: En caso de gastroenteritis aguda o vmitos intensos. Desciende osm plasmtica con paso de agua al interior de la clula, lo que produce deshidratacin LEC ( vascular, intersticial y transcelular).

Se caracteriza por:
Tendencia al shock hipovolemico, reduccin de

volemia.
Frialdad de piel, def. circulatoria. Signo de pliegue ( +).(Reduccin liquido intersticial) Reduccin de liquido transcelular: Ojos hundidos. Sequedad de mucosas. Fontanela deprimida.

Clasificacin segn la osmolaridad plasmtica.

DESHIDRATACION HIPONATREMICA (NATREMIA BAJO 130mEq/L) Fase de rehidratacin: Solucin glucosalina al medio + el dficit de Na+ calculado en NaCl al 10%
Dficit de Na+ se calcula segn formula, el que se

agrega a solucin indicada.

 Si la hiponatremia es igual o menor a 120mEq/L o el

paciente presenta signos de edema cerebral se trata de una EMERGENCIA. En este caso se indica NaCl directo en bolo, mas NaCl al 10% en solucin indicada.
Se debe llevar rpidamente la natremia a un valor

aproximado a 123mEq/L.

 Si la deshidratacin es leve a moderada y la natremia

es igual o mayor a 125mEq/L, se puede realizar la fase de rehidratacin con solucin rehidratante oral igual como si fuera una deshidratacin isonatremica.
Fase de mantencin: Igual que en deshidratacin

isonatremica.

 Deshidratacin hipertnica o hipernatremica:

Aumento de la osm. Del espacio extracelular, provocando el paso de agua desde el interior de la clula para igualar osm., deshidratacin celular.

Manifestaciones:

Sed intensa.
Fiebre. Irritabilidad , sintomas neurologicos: hipertonia,

convulsiones y trastornos de conciencia.

Deshidratacin Hipernatremica:
Natremia sobre 150mEq/L.
Si la deshidratacion es leve a moderada o menor a

155mEq/L puede utilizarse solucion rehidratante oral igual que cuando la natremia es normal.
Si la deshidratacin es severa y/o la natremia es

mayor a 155mEq/L , el tratamiento es va EV. Se utiliza la misma solucin y el mismo volumen que en la deshidratacin isonatremica, pero debe pasar en 12 hrs mnimo.

 El volumen para las 24 hrs se completa igual que en la

deshidratacin isonatremica.

Acidosis Metablica:
Cul es el examen que nos evidencia una acidosis

metablica Valores normales??

Acidosis metablica:
Se corrige con aporte de bicarbonato de SRO.
En la deshidratacin severa, la acidosis metablica

suele ser tambin intensa y requiere de correccin E.V.

 El dficit de bicarbonato se calcula con formula para

corregir dficit, cuando no se cuenta con gases se indica 3mEqkg.

Se puede administrar en mezcla correctora en infusin

continua, si la situacin es muy severa, se indica bicarbonato en bolo directo, adems en mezcla correctora.
En el ultimo caso se debe indicar calcio en forma de

bolo directo, gluconato de calcio al 10%,a dosis de 1-2 ml/kg para prevenir la tetania post acidotica.

Potasio.
Valores normales???
De qu forma se pierde???? Qu complicaciones podra tener en sus diferentes

problemas: dficit o exceso.

Dficit de Potasio:
Corregir con 2-4mEq/kg al da.
Puede ser va oral o E V. VIA ORAL: Con SRO o gluconato de K+.

 Va Endovenosa:
Como KCL al 10%. Se agrega a solucin indicada, no debe superar los

30mE/L, siempre previa comprobacin de diuresis. Se requiere de 3-5 das o mas para corregir dficit.

Contraindicaciones de SRO:
En Deshidratacin Grave, perdida de peso superior al

10%. Shock hipovolemico. Disminucin o perdida del nivel de conciencia. Ileo paralitico. Estado sptico. Disminucin de funcin renal.

 Relativas:
Vmitos intensos. Empeoramiento del cuadro.

Alimentacin:
Ambulatorio:
No suspender pecho, fraccionado. Artificial: Disminuir concentracin de leche, manteniendo

volumen. Rechazo alimentario: Fraccionado. Si recibe slidos: rgimen libre de residuos. Se limitan alimentos con alto cont. disacridos y monosacridos.

 Hospitalizados:
Alimentacin 4-6hrs pos ingreso. Recibe igual formula lctea que se le da en casa. Primer dia:100ml/kg, segundo da 150-180ml/kg. Se suspende alimentacin solida por 3 a 4 das.

 Tratamiento Etiolgico:
Buscar causa.

 CASO CLINICO : Lactante DM, de 8 meses de edad, se encuentra

hospitalizado por diarrea aguda. Se observa intranquilo, llanto con escasas lagrimas, fontanela deprimida (+),ojos hundidos, signo de pliegue (++),nauseoso. Diuresis 30cc en 6 hrs, deposiciones liquidas abundantesf recuentes. Peso actual: 7600grs, segn la madre pesaba en su ultimo control ,que fue hace 3 das, 9300grs.
CSV:

T axilar de 39C. FR: 56x

FC: 160x. Exmenes:

GSV: PH: 7,20. /pO2 50mmHg/pCO2 35mmHg

Bicarbonato de Na: 140mEq/l/ ELP: Na+: 130mEq/l; k: 3,0mEq/l.

Caso clnico:
Evaluar grado de deshidratacin.
Interpretar exmenes con fundamento. Plantee Intervenciones de Enfermera priorizadas. Realice BH.

Bibliografa:
Diaz-Gomez, Marta;Gomez Garcia, carmen, Tratado

de enfermeria de la infancia y la adolescencia,Editorial Mc Graw Hill, Interamericana, 2006.

Hospital Luis Calvo Mackenna, Pautas de Tratamiento

en Pediatria,2011-2012,Stgo.Chile.