LAPORAN KASUS PPOK

Oleh : M. Yudhi Hardiyansah Pembimbing : dr. Moh. Fadiel Sp.PD

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. EK Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh harian lepas Alamat : Kawali, Ciamis Agama : Islam No. RM : 333522 Tanggal Masuk RS : 13 Agustus 2013 Jam Masuk RS : 15.00 WIB

B. ANAMNESIS
Keluhan

Utama : Sesak nafas Penyakit Sekarang : Sejak 1 hari SMRS pasien merasa sesak napas, dirasakan terus menerus, sesak napas dirasakan semakin berat ketika berjalan dan berkurang saat istirahat. Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi atau dipengaruhi cuaca. pasien juga mengeluh batuk yang sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, batuk kadang-kadang mengeluarkan dahak kental berwarna putih.

Riwayat

Keluhan bengkak pada kaki disangkal, pasien juga tidak mengeluh sering terbangun dari tidur karena sesak malam hari. Penderita biasa tidur dengan 1-2 bantal. ` Sesak nafas pernah dirasakan oleh penderita pertama kali satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan hilang timbul yang dirasakan muncul ketika beraktivitas dan hilang jika istirahat. Keluhan disertai batuk berdahak yang muncul sewaktu-waktu. Pasien menyangkal sesak disebabkan oleh cuaca dingin Pasien tidak mengeluh mual dan muntah, nafsu makan biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

 Riwayat

Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, asma, penyakit ginjal, darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa Riwayat Pengobatan : Pasien mengaku pernah di asap melalui sungkup untuk sesaknya

 Riwayat

Habituasi : Pasien seorang perokok aktif. pasien merokok sejak usia 18 tahun 3 batang perhari. pasien berhenti merokok 10 tahun yang lalu. pasien mengatakan ke tempat kerjanya sehari-hari naik sepeda tidak memakai masker dengan lalu lintas yang padat.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu

: Tampak sakit sedang : Comppasien mentis

: 110 / 70 mmHg : 84 x / menit : 26 x / menit : 36,7 C

STATUS GENERALIS
Kepala

: Bentuk kepala : Normocephali, simetris. Rambut : rambut tidak rontok, hitam, distribusi merata.

Mata

: Palpebra : edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : bulat isokor, reflek cahaya (+/+).

 Telinga

: Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum (-), sekret (-/-). Mulut dan Faring : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis.

Leher : Trakhea : Deviasi trakea (-) KGB : Tidak teraba pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak membesar JVP : Tidak meningkat
Thorax : Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, jejas (-), retraksi supraklavikular (-), retraksi interkpasientalis (-) Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), tidak teraba pembesaran KGB supra clavicula, infra clavicula, dan axilla.

PARU-PARU
Pulmo Inspeksi Anterior Bentuk dada normal Retraksi intercostal (-/-) Posterior Bentuk scapula normal

Palpasi

Taktil fremitus kanan = kiri

Taktil fremitus kanan = kiri

Perkusi

Sonor kanan = kiri

Sonor kanan = kiri

Auskultasi

Suara nafas dasar vesikuler kanan = kiri Ronkhi (+)/(+), Wheezing (+)/(+)

Suara nafas dasar vesikuler kanan = kiri Ronkhi (+)/(+), Wheezing (+)/(+)

Jantung :

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V LMCS Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal dextra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi

: Rata, simetris, sikatriks (-), benjolan (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel. Hepar, lien dan ginjal tidak teraba pembesaran. Perkusi : Timapani di seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas : Superior Akral hangat, udem (-), sianosis (-), kekuatan otot 5/5, CRT < 2 Inferior Akral hangat, udem (-), sianosis (-), kekuatan otot 5/5, CRT < 2

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

(13/8/2013)
Hasil Pemeriksaan 14,1 g/dL 40,6 % 6.100/ uL Nilai Normal 14-18 g/dL 40-50 % 5000-10.000 / uL

Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Jumlah Leukpasienit

Jumlah Trombpasienit
GDS

257.000 /uL

150.000-350.000 / uL
70-200

141

Pemeriksaan Radiologi (13/8/2013)

Thorak foto Kesan: Paru dan jantung tampak normal

E. RESUME
Sejak 1 hari SMRS pasien merasa sesak napas, dirasakan terus menerus, sesak napas dirasakan semakin berat ketika berjalan dan berkurang saat istirahat. pasien juga mengeluh batuk yang sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, batuk kadang-kadang mengeluarkan dahak kental berwarna putih. Sesak nafas pernah dirasakan oleh penderita pertama kali satu bulan sebelum masuk rumah sakit.

Pasien seorang perokok aktif. pasien merokok sejak usia 18 tahun 3 batang perhari. pasien berhenti merokok 10 tahun yang lalu. pasien mengatakan ke tempat kerjanya sehari-hari naik sepeda tidak memakai masker dengan lalu lintas yang padat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya ronkhi (+)/(+), wheezing (+)/(+) pada kedua lapang paru

F. DIAGNOSA BANDING
Penyakit

Paru Obstruktif Kronik

CHF
Asma

Bronkhial

G. DIAGNOSIS KERJA
Penyakit

Paru Obstruktif Kronik

H. USULAN PEMERIKSAAN
Spirometri EKG

I.

TERAPI

IVFD d 5% + Aminophilin drip 10 tpm Nebulizer combivent Nairet syr 3xc1 Dexamethason 3x1

J. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad malam

K. FOLLOW UP
Tanggal 13/08/13 Subjective Sesak nafas batuk kering Objective
Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg N: 80 x/i R : 23 x/i T : 36,5 oC Ronki +/+, whezing +/+

Assesment PPOK

Planning
IVFD D 5% + aminophilin drip 10 tpm Nebulizer combivent Nairet syr 3xc1 Dexamethason 3x1

Tanggal 14/08/13

Subjective Sesak nafas batuk kering

Objective
Kesadaran : CM TD : 110/80 mmHg N : 72 x/i R : 23 x/i T : 36,4 oC Ronki +/+, whezing +/+

Assesment PPOK

Planning
IVFD D 5% + aminophilin drip 10 tpm Nebulizer combivent Nairet syr 3xc1 Dexamethason 3x1 Flumuicil 2x1 tab Levofloxacin 500mg 1x1

Tanggal 15/08/13

Subjective Sesak nafas batuk kering

Objective
Kesadaran : CM TD : 120/90 mmHg N : 84 x/i R : 23 x/i T : 36 oC Ronki +/+, whezing +/+

Asessment PPOK

Planning
IVFD D 5% + aminophilin drip 10 tpm Nebulizer combivent Nairet syr 3xc1 Dexamethason 3x1 Flumuicil 2x1 tab Levofloxacin 500mg 1x1

Tanggal 16/08/13

Subjective batuk kering

Objective
Kesadaran : CM TD: 110/70 mmHg N : 80 x/i R : 23 x/i T : 36 oC Ronki +/+

Asessment PPOK

Planning
Nairet syr 3xc1 Flumuicil 2x1 tab Levofloxacin 500mg 1x1

TINJAUAN PUSTAKA PPOK

DEFINISI

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun/berbahaya.

FAKTOR RISIKO
1.

2.
3. 4. 5. 6.

Asap rokok Polusi udara Stres oksidatif Gen Tumbuh kembang paru Sosial ekonomi

PATOGENESIS

Patogenesis PPOK (dikutip dari PDPI, 2003)

DIAGNOSIS
Gejala Sesak Keterangan Progresif (sesak bertambah berat seiring bertambahnya waktu) Bertambah berat dengan aktivitas Persisten (menetap sepanjang hari) Pasien mengeluh berupa perlu usaha untuk bernafas

Batuk Kronik Batuk kronik berdahak Riwayat terpajan faktor risiko

Berat, sukar bernafas, terengah-engah

Hilang timbul dan mungkin tidak berdahak Setiap batuk kronik berdahak dapat mengindikasikan PPOK Asap rokok, debu, bahan kimia di tempat kerja, asap dapur

Pertimbangkan PPOK dan lakukan uji spirometri, jika salah satu indikator ini ada pada individu di atas usia 40 tahun.

GAMBARAN KLINIS
Anamnesis Riwayat merokok atau bekas perokok Riwayat terpajan zat iritan di tempat kerja Riwayat penyakit emfisema pada keluarga Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misal BBLR, infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara Batuk berulang dengan atau tanpa dahak Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

Pemeriksaan Fisis PPOK dini umumnya tidak ada kelainan Inspeksi

Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup/mencucu) Barrel Chest (diameter antero-posterior dan transversal sebanding) Penggunaan otot bantu napas Hipertrofi otot bantu napas Pelebaran sela iga Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai Penampilan pink puffer atau blue bloater

Palpasi

Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah

Perkusi

Auskultasi
Suara napas vesikuler normal atau melemah Terdapat ronki atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa Ekspirasi memanjang Bunyi jantung terdengar jauh

Pink Puffer

Khas pada emfisema, pasien kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed-lips breathing
Khas pada bronkitis kronik, pasien gemuk sianosis, edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer. Sikap bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.

Blue Bloater

Pursed-lips breathing

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Spirometri Uji Bronkodilator Laboratorium Darah Radiologi

KLASIFIKASI
Derajat Klinis Gejala Klinis Faal Paru Normal

(batuk, produksi sputum)

Derajat I : PPOK ringan Gejala batuk kronik dan produksi sputum ada tetapi tidak VEP1/KVP < 70% sering. Pada derajta ini pasien sering tidak menyadari faal VEP1 80% prediksi paru mulai menurun

Derajat II :
PPOK sedang

Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang VEP1/KVP < 70%
ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada derajat ini 50% < VEP1 < 80 % prediksi biasanya pasien mulai memeriksakan kesehatannya.

Derajat III : PPOK berat

Gejala sesak lebih berat. Penurunan aktivitas, rasa lelah dan VEP1/KVP < 70% serangan eksaserbasi semakin sering dan berdampak pada 30% < VEP < 50% prediksi kualitas hidup pasien

Derajat IV : PPOK sangat berat

Gejala di atas ditambah tanda-tanda gagal napas atau gagal jantung kanan dan ketrgantungan oksigen. Pada derajat ini kualitas hidup pasien memburuk dan jika eksaserbasi dapat mengancam jiwa

VEP1/KVP < 70% VEP1 < 30% prediksi atau VEP1 < 50% prediksi disertai gagal napas kronik

PENATALAKSANAAN SECARA UMUM

DERAJAT I VEP1/KVP < 70% DERAJAT II VEP1/KVP < 70% DERAJAT III VEP1/KVP 70% DERAJAT IV VEP1/KVP < 70 %

VEP1 80%
prediksi

50% < VEP1 < 8%

prediksi

30% VEP1 50%

prediksi

VEP1 < 30%

prediksi

Hindari faktor risiko : Berhenti merokok, pajanan kerja Dipertimbangkan pemberian vaksinansi influenza Tambahkan bronkodilator kerja pendek (bila diperlukan)

Berikan pengobatan rutin dengan satu atau lebih bronkodilator kerja lama Tambahkan rehabilitasi fisis

Tambahkan inhalasi glukokortikosteroid jika terjadi eksaserbasi berulang-ulang

Tambahkan pemberian oksigen jangka panjang jika terjadi gagal napas kronik

Lakukan operasi bila diperlukan

PROGNOSIS

Bila sudah terdapat hipoksemia, prognosis biasanya kurang memuaskan dan mortalitas pada 2 tahun kurang lebih 50%.

KOMPLIKASI

Gagal napas

Gagal napas kronik Gagal napas akut pada gagal napas kronik

Infeksi berulang Kor pulmonale

TERIMAKASIH