Riesgo quirrgico

FACULTAD DE MEDICINA UNIV. NACIONAL DE CONCEPCION Dra. M Aucejo

RIESGO QUIRURGICO
Puede definirse como la probabilidad de morbilidad o mortalidad como resultado del peri operatorio, es decir, de la situacin clnica inicial del paciente, de la preparacin preoperatoria, de la anestesia y ciruga propiamente dicha y del postoperatorio. Las cifras de muerte en la ciruga de sujetos sanos son pequeas, de 0.01 a 0.03%.

Evaluacion inicial
La anamnesis debe orientarse hacia los sntomas que sugieran la posibilidad de alguna cardiopata o neumopata no detectada.

Riesgo cardiaco

Estrategias para disminuir el riesgo cardiaco En caso de IAM retrasar las operaciones programadas por un mnimo de seis meses desde su presentacin. Tratamiento apropiado de la congestin pulmonar en los pacientes con insuficiencia cardaca. La administracin perioperatoria de betabloqueantes disminuye extraordinariamente el peligro de complicaciones cardacas en determinados pacientes. Revascularizacin?

Evaluacin pulmonar pre operatoria.

Factores de riesgo propios del paciente Es posible clasificar los factores de riesgo de complicaciones pulmonares en relativos al paciente y relativos a la intervencin. La neumopata obstructiva crnica, que multiplica por cuatro el riesgo de complicaciones pulmonares

Factores de riesgo propios del paciente

.Neumopata obstructiva crnica

Factores de riesgo propios del procedimiento operatorio

Sitio en que se har la ciruga.
Aneurisma de aorta abdominal. Operaciones del abdomen superior. Neurociruga Ciruga vascular perifrica Ciruga mas de 3 horas. Anestesia general

Consumo de cigarrillos durante un lapso

menor de ocho semanas antes de la operacin . Cuantificacin de ASA >2 Cuantificacin de Goldman de 2-4. Ms de 60 aos de edad Estado funcional dependiente . Albmina <3.0 g/100 ml . Nitrgeno ureico en sangre >30 mg/ 100 ml

Uso de pancuronio
Ciruga de urgencia Ciruga que dura ms de 3 h

.Anormalidades en las radiografas de

trax

Pruebas de funcin pulmonar en el preoperatorio

Identificados por la anamnesis. Las pruebas utilizadas con mayor frecuencia en esta situacin son la espirometra simple

Incluye la capacidad espiratoria forzada en 1 s (forced expiratory capacity in 1 s, FEV1)

La capacidad vital forzada (forced vital capacity, FVC). Gasometria.

Estrategias para disminuir las complicaciones pulmonares posoperatorias

Dejar de fumar unas ocho semanas antes de una operacin programada. Tratar a los individuos con neumopata obstructiva crnica o asma de la forma habitual, para disminuir al mximo la obstruccin del flujo de aire. Evitar en lo posible el uso de pancuronio como bloqueador neuromuscular en las personas de alto riesgo. Las estrategias posoperatorias comprenden maniobras de expansin pulmonar y de analgesia. Las maniobras de expansin pulmonar disminuyen el riesgo al minimizar el decremento previsto de los volmenes pulmonares.

Diabetes
El riesgo peri operatorio ms importante atribuible a la diabetes mellitus es el de las complicaciones cardiacas. Agrava el riesgo de infecciones en las incisiones quirrgicas.

Personas con neuropata diabtica, surge el riesgo adicional de broncoaspiracin del contenido gstrico durante la anestesia, si existe gastroparesia.
En caso de neuropata del sistema autnomo. Hay peligro de una gran labilidad de la presin arterial durante la ciruga. La glucemia ptima en el perioperatorio est entre 120 y 200 mg/100 ml.

Riesgo infeccioso

Riesgo de infeccin
1.

Profilaxis antibitica

Limpia Electiva, sobre tejidos no inflamados, 1 - 4% sin penetracin de va area, digestiva o genitourinaria. Limpia-contaminada Apertura de cavidades area, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante 5 - 15% de contenido. Apendicectoma, colecistectoma.
Contaminada Incisin sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresin de la tcnica asptica.

No (con excepciones)

2.

Si (salvo excepciones)

3.

16 - 25%

Si (en todos los casos)

4.

Sucia Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraos, 25 - 40% contaminacin fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisin sobre tejidos inflamados con pus.

Si (*) (ms bien tratamiento)

 Clase 1 : Los antibiticos recomendados son las cefalosporinas de 1 y 2 generacin, cefalotina, cefazolina, cefamandol y cefuroxima. La duracin mxima es de 48 h, pero debe ser limitada al perodo peri operatorio. Clase 2:Los antibiticos recomendados deben ser activos, sobre todos estos grmenes: cefazolina en ciruga de tubo digestivo alto. En endoscopia para la hernioplasta con material; cefotetan, cefoxitina En ciruga colorrectal; aminopenicilinas, ms inhibidor de betalactamasa En ciruga carcinolgica, en ciruga de ORL y maxilofacial.aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasa. Clase 3 y 4 tratamiento.

DAO HEPTICO CRNICO:

La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin. Dependiendo de la reserva funcional heptica, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia.

Enfermedad peptica
El stress que significa una intervencin quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgsicos. La reactivacin de una lcera durante el perodo perioperatorio, puede manifestarse a travs de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscpico previo a la intervencin. Todos estos pacientes sern protegidos profilcticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).

Coagulopata
Los pacientes que han recibido recientemente quimioterapia pueden tener predisposicin a la CID. y hemorragia. Adems, muchos tipos de tumores y entre ellos el adenocarcinoma de prstata son ricos en materiales similares a la tromboplastina. La necrosis inducida por la terapia citotxica puede liberar este material y el consumo subsecuente de fibringeno puede conducir a CID y hemorragia.

RIESGO NUTRICIONAL
Considera a los pacientes malnutridos cuando tienen alterados al menos dos de los cuatro parmetros siguientes: Prdida de peso >5% Relacin peso corporal/peso ideal <0.80 Hipoalbuminemia Circunferencia muscular del brazo disminuida respecto a los valores controles de su poblacin. Los pacientes malnutnidos de este estudio tenan una morbilidad doble y una estancia media prolongada.

SCORE GLOBAL Clasificacin de la American Society of Anesthesia (A.S.A.) del riesgo quirrgico
l. Paciente normal sin enfermedad. II. Paciente con una enfermedad sistmica leve o moderado.(*) III. Paciente con una enfermedad sistmica severa, que limita la actividad pero no incapacita. IV. Paciente con una enfermedad sistmica incapacitante que es una amenaza constante para la vida.

V. Paciente moribundo, no se espera que sobreviva 24 horas con o sin operacin. Se aade la letra E en caso de operacin urgente. (*) Los pacientes mayores de 8O aos se incluyen en esta categora o una superior.