AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

A . Segn la distribucin de la lesin

 1.

Radiculopatas : Afeccin de las races nerviosas . La distribucin de la lesin correspondera a la metmera correspondiente . 2. Plexopatas : total o parcial . Involucra todo o parte del miembro. 3. Mononeuropata :afeccin de un
nervio en forma aislada.

 4.

Polineuropata: Afeccin bilateral y simtrica de los n. perifricos que afecta los segmentos mas distales en forma temprana y severa. Predomina en los M. Inferiores. 5. Polineuropata Mltiple :Afeccin simultanea de troncos nerviosos no contiguos .

B. Segn la Naturaleza de la lesin

1 . Axonal o Axonopatas .
2 . Desmilinizante o mielopatas. 3 . Mixtas .

El diagnostico diferencial : E.M.G.

Segn la Evolucin

1 . Agudas : se establece en das o semanas .

2 . Subagudas : varias semanas o meses. 3 . Crnicas : desde (6) meses a varios aos.

D. Segn la Sintomatologa

1 . Motoras
2 . Sensitivas 3 . Autnomas 4 . Mixtas

E. Segn la Etiologa

1 . Hereditarias

2 . Adquiridas : toxicos, metabolicos,estados carenciales, infecciones,inmunologicos,sindromes Paraneoplasicos,etc.

Radiculitas, polineuritis y plexopatas

RADICULITIS

Sndromes sensitivos o sensitivomotores, caracterizados por la distribucin radicular .

Causa : compresin de las races nerviosas en los agujeros de conjuncin, ( hernia de disco intervertebral, hiperostosis o tumores )

Incidencia : 4ta. y 5ta. vrtebra lumbar (comprime la raz L4) La 5ta. lumbar y la 1era. vrtebra sacra (comprime la raz L5)

CLINICA Dolores lumbares o citicos, o Lumbociaticos Se exacerban con los esfuerzos . Mejoran mucho con el reposo. Recrudecer tambin con la tos y el estornudo, La defecacon

 Examen Fsico Paresia con hipotona , Atrofia de los grupos musculares afectados. El signo de Lasgue* se encuentra presente.

 El signo de Lasegue
1.paciente en decbito dorsal y con el miembro inferior extendido. 2.Se toma el miembro por el pie y se levanta suavemente cuidando que la rodilla no se flexione. 3. Aparece entonces un dolor vivo en el trayecto del citico..

Raz afectada es la L5:

el dolor se irradia por la cara externa del muslo y anteroexterna de la pierna, para llegar a la cara anterior y el borde interno del pie, hasta el dedo gordo. Si la flexin dorsal del pie est perturbada: el enfermo no puede caminar sobre sus talones.

Raz afectada es la S1:

el dolor se irradia por la cara posteroextema del muslo y la pierna, al borde externo del pie incluyendo el ltimo dedo. El reflejo aquiliano est abolido.

La fuerza de flexin de los dedos y la flexin plantar del pie estn disminuidas. El enfermo no puede caminar con la punta del pie Hipoestesia o anestesia que corresponde a los dermatmas afectados.

La T.AC. y R.M.N.: pinzamiento o la reduccin del espacio intervertebral correspondiente.

Otra localizacin:
Es la de la columna cervical baja, la 6ta. y la 7ta. vrtebra cervical o entre 7ta. y la 8va. cervical.

CLINICA compresin radicular, compresin medular que a veces puede simular esclerosis lateral amiotrfica, o sndrome de Brown-Squard incompleto

Diagnstico. : Tomografa computarizada Resonancia magntica.

POLINEURITIS

 Afeccin

caracterizada por la inflamacin de varios nervios perifricos. Aguda o crnica, simultnea distal y simtrica afecta a la vez las fibras motoras y sensitivas

ETIOLOGA

de las polineuritis

a )Infecciosa (SIDA, lepra, tripanosomiasis, borreliosis); b) Inmunolgica (mieloma, amiloidosis, sndrome de GuillainBarr, polineuritis infecciosa aguda, -mononucleosis infecciosa, brucelosis

c) paraneoplsica -:carcinomas de pulmn, mama o tracto gastrointestinal) d)granulomatosa-inflamatoria sarcoidoss e) por toxinas bacterianas (difteria)

f) de origen metablico
(alcohlica~nutricional, uremia, porfiria, diabetes) g) de causa vascular (poliarteritis nudosa, lupus eritematoso diseminado) h) txica (arsnico, insecticidas clorados, plomo, oro, mercurio, talio)

i) medicamentosa (sulfamidas,
isoniacida, amiodarona, difenilhidantona, vincristina) j) hereditarias (enfermedad de CharcotMarie-Tooth y de Djerine~Sottas, polineuropata sensitiva hereditaria y otras)

CLINICA

1) Trastornos motores: paresia o

parlisis, tipo neurona motora perifrica, con hipotona o flaccidez, y atrofia muscular (cuando la parlisis toma el citico poplteo externo, (marcha en steppage)

2) Trastornos sensitivos: parestesias en forma de hormigueos, adormecimiento o sensacin de pinchazos, dolor a la presin de las masas musculares y de los troncos nerviosos, perturbaciones de la sensibilidad (hipoestesia o anestesia primeramente distal en bota o en guante)

3) Trastornos trficos
(es comn la piel lisa y brillante) que aparecen en general luego de unas semanas de evolucin.

4) Manifestaciones ataxicas: por compromiso de la sensibilidad profunda consciente (no son muy comunes pero pueden presentarse sobre todo en la diabetes seudotabes polineurtica)

5) Trastornos reflejos (hiporreflexia o arreflexia profunda) en el rea de distribucin de los nervios afectados.

Diagnstico
El paciente presenta sntomas sensitivos en el pie, de evolucin progresiva y simtrica, prdida de la sensibilidad distal que va disminuyendo hacia la raz del miembro, ligera debilidad distal en las extremidades inferiores y ausencia del reflejo Aquiliano.

Etiologa.
Un interrogatorio adecuado (historia familiar, infeccin reciente, existencia de sntomas gastrointestinales, antecedentes de drogas o de exposicin a txicos, estado de nutricin,etc)

Diagnostico El examen clnico

La semiologa neurolgica

Existencia de rash cutneo (porfiria, lepra, causa nutricional, lupus,), hipertensin arterial (poliarteritis nudosa, uremia), ribete de Burton (plomo), hipertrofia de amgdalas y esplenomegalia (enfermedad de Tangier),

Lneas ungulares de Mees (arsnico), faringitis (difteria, mononucleosis infecciosa), linfadenopata (mononucleosis, sarcoidosis, neoplasia), hepatomegalia y amaurosis (alcohol), alopecia (talio), disfagia (difteria)

Diagnostico Diferencial

A .Sndrome Polineurtico vs. B. Sndrome sensitivo medular

(A y B) Presentan disociacin de la sensibilidad (B ) Perdida de la sensibilidad por debajo del nivel lesional.

(A) Alteracion distal de la sensiblidad . ( B )Trastornos de esfinteres.Signos piramidales

Alteraciones motoras descartar: sndrome de Guillain-Barr, saturnismo, difteria, porfiria y enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

Alteraciones sensitivas: diabetes, alcohol, nutricionales, paraneoplsica, toxicidad por arsnico o medicamentos, amiloidosis y enfermedad de Tangier.

La instalacin brusca del cuadro har sospechar el sndrome de Guillain-Barr, porfiria o toxicidad arsenical.

El laboratorio: recuento sanguneo completo, eritrosedimentacin, uremia, prueba de tolerancia a la glucosa, colesterol, proteinograma electrofortico y colagenograma.

Serologa lutica, anticuerpos antiborrelia, dosaje de hormonas tiroideas (T, y T), dosaje de vitamina B.

Dosaje de plomo, arsnico y talio, anlisis de orina (que incluya porfobilingeno, porfirinas totales y sulfuro).

La electromiografa demuestra la existencia de desnervacin pero tambin debe medir la velocidad de conduccin nerviosa.

Polineuropatas axonales con velocidad de conduccin normal (toxicomedicamentosas, nutricionales, metablicas diabetes,la enf.de Refsum, Tangier y leucodistrofia metacromtica).

Polineuropatas Desmielnizantes con velocidad de conduccin disminuida (toxicidad por plomo, hipotiroidismo, diabetes , poliarteritis nudosa y L.E.S.

La radiografa de trax (sarcoidosis, neoplasia).

La biopsia del nervio : diagnstico de polineuropata por amiloidosis, sarcoidosis, leucodistrofia y vasculitis.

En las polineuropatas hereditarias (Charcot-Marie-Tooth, Djerine-Sottas) revela la existencia de "bulbos en catfila de cebolla".

El estudio gentico.

Algunos tipos de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth presentan mutaciones en el brazo corto del cromosoma 1, son ms frecuentes las correspondientes al cromosoma 17.

Tratamiento
El pronstico y el tratamiento dependen de la etiologa, es decir, de la causa especfica de la polineuritis.

As se evitar el contacto con txicos y metales pes ados. Se administrarn vitaminas o antibiticos
Se har un control ajustado de la glucemia en plasma.

El cuadro neoplsico con el cual se correlaciona (inmunosupresores, radioterapia).

Mononeuritis Mltiple

Cuando compromete, por el contrario, varios nervios contiguos o separados, en forma asimtrica.

Las mononeuritis mltiples se observan en: la diabetes, la lepra, algunas colagenopatas como la periarteritis nudosa , enfermedades de la sangre y del sistema reticuloendotelial.

SNDROME DE GUILLAIN-BARR

Sndrome de instalacin brusca . Cuadro de parlisis arreflxica con escasas alteraciones sensitivas, una a tres semanas despus de un cuadro infeccioso respiratorio o gripal.

SNTOMAS Y SIGNOS

Parestesias 85 % Debilidad de: Brazos 85 % Piernas 95 % Oftalmoparesias 15 % Ataxia 15 % Arreflexia 95 % Dolor 35 % E.M.G. Anormal 99 % Proteinas del L.C.R. 90 % > a 0.55 g / l

Comienzo : parestesias y paresia de los pies para Evoluciona : a una parlisis que va ascendiendo con el transcurso de los das.

Es comn la afectacin del VII (dipleja facial perifrica )

En un pequeo porcentaje de pacientes se producen fallas respiratorias mecnicas que requieren la terapia asistida.

Disociacin Albumino - Citologica

Incremento de la albumina a > 0. 55 g / l.

Celularidad normal : < a 10 cel. ml.

ELECTROMIOGRAMA
Existe disminucin de la velocidad de conduccin en la mayora de los casos.

La recuperacin es la regla en un gran porcentaje de pacientes y en el transcurso de hasta seis meses.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

1. Datos requeridos para el diagnstico.

Debilidad progresiva en ambos brasos y piernas. Arreflexia .

2 . Datos que avalan fuertemente el diagnstico .

Progresin de los sintomas en das a 4 semanas. Simetras de los sintomas. Disfuncin del S.N.Autnomo. Disociacin Albumino-Citologica . Electromiografa (disminucin de la vel. de conducicin )

3. Datos que hacen un diagnostico dudoso

Sensibilidad no afectada. Asimetra de los sntomas y signos. Disfuncin vesical e intestinal severa. Celularidad en L.C.R. > 50 cel ml.

4 . Datos que excluyen el diagnstico

Diagnostico

de: botulismo ,poliomilitis o neuropata toxica Metabolismo anormal de las porfirias . Difteria reciente.

Tratamiento
Se recomienda el tratamiento fisioterpico precoz. Los corticoides en dosis altas no demostraron mayor beneficio. La plasmafresis (en etapas tempranas) Inmunoglobulinas. (mejora la recuperacin funcional y en el tiempo de hospitalizacin )

ENFERMEDADES DE LOS PLEXOS NERVIOSOS

Parlisis del plexo cervical.

Cuadro clnico Se caracteriza por dolor en la regin suboccipital, territorio del nervio occipital mayor, parestesias en esta zona, dolores en la base del hemitrax

Pronstico. Est en relacin con la causa.

Tratamiento. Depende de la etiologa.

Parlisis del plexo braquial.

Etiologa.
Traumatismos, Compresiones tumorales, (tumor de Pancoast), Adenopatas, Compresin por costillas supernumerarias, Traumatismos obsttricos, Procesos infecciosos o txicos.

Cuadro clnico. La parlisis puede ser total: todo el miembro superior incluido el hombro est paralizado; hipotona, atrofia muscular y arreflexia o hiporreflexia., anestesia de la mano, del antebrazo y a veces de la cara externa del brazo, y sndrome de Claude Bernard-Horner del mismo lado.

En las parlisis parciales se distinguen el tipo superior o de Duchenne-Erb,: la lesin afecta la 5a y la 6. cervical, el tipo medio por lesin de la 7ma raz cervical , el tipo inferior o de DjerineKlumpke, donde estn afectadas la 8va.cervical y la 1 dorsal.

En la parlisis de Duchenne-Erb estn comprometidos los msculos deltoides, supraespinoso e infraespinoso, romboides, bceps, braquial anterior y supinador largo.

 Clnica

: la imposibilidad de elevar el brazo y flexionar el codo, arreflexia bicipital y estilorradial.Atrofia muscular y hipoestesia o anestesia deltoidea

En el tipo de Djerine-Klumpke.
Hay atrofia de los interseos y de las eminencias tenar e hipotenar, predominio de los flexores largos.

Clnica :se paralizan los movimientos de la mano y de los dedos la mano adopta la deformacin en garra .Hay anestesia de la mitad interna de la mano y del antebrazo.Puede aadirse el sndrome de Claude Bernard~Horner

Pronstico y tratamiento. Anlogos a los de la parlisis del plexo cervical.

Parlisis del plexo lumbosacro.

Etiologa. . Puede obedecer a compresin tumoral y en la mujer tienen importancia las neoplasias del aparato genital. Tumores seos de la pelvis. Hay causas inflamatorias de naturaleza infecciosa, txica o carencial.

Cuadro clnico. dolores que siguen la cara posterior del miembro inferior, parlisis del cudriceps, el psoas ilaco, los aductores y del territorio del citico poplteo interno o externo, . imposibilidad de extender el pie que se halla en equinismo. Alteraciones trficas de la piel y las uas y trastornos de la sensibilidad que abarcan la parte externa y posterior de la pierna.

Pronstico y tratamiento. Como en el caso anterior.

FIN

NEUROPATIAS PERIFERICAS

TRATAMIENTO

El pronstico y el tratamiento dependen de la etiologa

COMPLEJO VITAMINICO B

CLOHIDRATO DE TIAMINA (B1) CLOHIDRATO DE PIRIDOXINA(B6) HIDROXICOBALAMINA(B12)

ACCIN TERAPEUTICA: ANTINEURITO INDICACIONES :DEFICIENCIAVITAMINICA Apata ,Irritabilidad ,Depresin intelectual, Dolor Poli neurtico, Lumbar, parestesias . Sndromes Carenciales (Beriberi, Wernicke )

FARMACOLOGICA: Sustancia Hidrosoluble

ACIDO TICTICO

Acin Teraputica:

ANTIOXIDANTE Indicaciones : POLINEURITIS

FARMACOLOGA : (acido lipoico )

Factor de Crecimiento. Captura Radicales Libres

GANGLIOSIDOS

INDICACIONES : Neuropatas Perifericas:Metabolicas,txicas,infecciosas Neuropatas asociadas a enf. Sistmicas Herpes Zoster Parlisis Facial .

CARBAMACEPINA GABAPENTIN BACLOFENO ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

SINDROME DE GUILLEN

BARRE

Fisioterpia precoz. Los corticoides: en dosis altas no demostraron mayor beneficio.

 Asistencia La

Respiratoria Mecnica

plasmafresis (en etapas Tempranas) Inmunoglobulinas. tiempo de hospitalizacin )

(mejora la recuperacin funcional y reduce el

FIN