Rotura Prematura de Membranas

Medico Interno de Pregrado

Raymundo Centeno Arredondo

Definicin
Solucin de continuidad espontnea de las membranas corioamniticas a partir de las 22 semanas de gestacin hasta antes del inicio del Trabajo de Parto, (OMS). Rotura de las membranas corioamniticas en cualquier momento antes del inicio de las contracciones del parto.

MEMBRANAS OVULARES
ENVOLTURA DEL HUEVO: Intima adherencia. FUNCIONES:
Transporte de solutos y lquidos. Prostaglandinas. Fosfolpidos Ac. Araquidnico.

MEDIADOR DE SEALES HORMONALES. MEMBRANAS OVULARES

MEMBRANAS OVULARES
DECIDUA:
Capa funcional del endometrio gest. Basal. Refleja se fusiona con parietal: 3.5 meses Slo refleja: OCI CORION Y AMNIOS:

MEMBRANAS OVULARES: AMNIOS

Membrana fuerte, resistente, flexible. Estructura avascular. Parto pretrmino: RPM. Da casi toda la resistencia a la tensin Deriva del ectodermo embrionario.

MEMBRANAS OVULARES: AMNIOS

ESTRUCTURA.

Unido pasivamente al corion. Grosor: 0.02 0.5 mm. Histologa: cinco estratos.(Bourne, 1962) 1. Epitelio: Ectodermo embrionario. Epitelio cubico simple 2. Membrana basal 3. Compacto: Colgeno interst. I-II-V/I-III (cl. Mesenquima) 4. Fibroblstico: Fibroblastos y cl. Hofbauer. Formacin primaria de los C.I. Mesodermo embrionario. 5. Esponjoso: Acelular. Deslizamiento amnios/corion. Celoma extraembrionario

MEMBRANAS OVULARES: AMNIOS

ANATOMIA. Amnios reflejo. Amnios placentario. Amnios umbilical. Amnios fusionado: embarazo biamnitico CARACTERSTICAS FISIOLGICAS Ms que una simple membrana. Actividad:

Metablica: sntesis del inhibidor tisular de METALOPROTEINASA-1 Transporte de solutos y agua Hormonas y pptidos: Endotelina 1. Oxitocina. FAP. PVHP. PG E2 y F2 alfa.

MEMBRANAS OVULARES: CORION

ESTRUCTURA Membrana externa ovular. Capas: cuatro. 1) CELULAR: Fibroblastos. 2) RETICULAR: Trama de reticulina. Fibroblastos. Clulas de Hofbauer. Ncleo de vellosidades secundarias (placenta) 3) Pseudomembrana basal. 4) Trofoblasto: Capa de 2-10 cl. trofoblsticas (corion liso).

Epidemiologia:
RPM ocurre entre el 5 al 15 % de los embarazos. Aproximadamente del 1 al 4 % de las RPM ocurren antes de las 37 SG y antes de desencadenar Trabajo de parto. La RPM se encuentra relacionada en un 20 al 50% de forma directa de los casos de Prematuros, Bajo peso al nacer y nacimientos de productos pequeos para su edad gestacional.

Entre mas temprano es la RPM mayor ser el riesgo para la madre y el feto.
Periodo
Tiempo que transcurre entre la RPM y el inicio del Trabajo de parto. en el 50 % 90 %

de

latencia:

En Embarazo Pretrmino: > de 48 hrs.

En Embarazo Trmino: < de 24 hrs. en el

ETIOLOGIA
FACTORES MATERNOS: Malformaciones seas Hiperdinamias Endometritis anterior al embarazo Infecciones vaginales y del tracto urinario Deficit Nutricional Incompetencia cervical. Sobredistension

FACTORES FETALES Presentaciones atpicas Macrosomas Embarazos mltiples

FACTORES OVULARES Alteraciones anatmicas y fisiolgicas del amnios y del corion (grosor, elasticidad, resistencia al despegamiento, infecciones, traumas) Adherencia anormal del polo inferior del huevo

Propiedades fisiolgicas de las Membranas corioamniticas.

Las membranas corioamniticas poseen propiedades elsticas que permiten cierto estiramiento o deformidad. Esta propiedad se la otorgan Colgeno y elastina en cantidad suficiente y con un efecto protector dado por surfactante Pulmonar Amnios formado por una capa de clulas cbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colgeno y con alta resistencia. Tiene un grosor de 0,02 a 0,5mm. Corion. Suele ser ms grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor ; pero tiene menor elasticidad. La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona ms pobre fsicamente y nutricionalmente , y estar en zona declive

Corion Amnios

Decidua

Etiopatogenia de la RPM
Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas: Infeccin Isquemia Metrorragia: accin de la trombina y del hierro a nivel coriodecidual que activan proteasas. Sobredistensin de las membranas Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberacin de elastasas

Rivera y cols. Rev.Chil.Obstet.Ginecol. 2004;69(3):249-255

El sndrome de Respuesta Inflamatoria fetal Una vez que los grmenes han alcanzado el espacio coriodecidual (fase II) pueden secretar o inducir la formacin de productos bacterianos : 1. Fosfolipasa A y C. , lipopolisacridos: que pueden estimular la sntesis de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua.

2. Colagenasas. Las bacterias son fuentes conocidas de proteasas, incluyendo varios tipos de colagenasas, que pueden actuar directamente sobre las membranas ovulares para promover su rotura. Aumento de interleucinas que activan la sntesis de Pg.
Gmez et al1997

FISIOPATOLOGIA
La infeccin puede llevar a la induccin de metaloproteinasas que actan sobre las protenas de la matriz extracelular de las membranas debilitndolas y provocando as la rotura. La produccin de colagenasas, estromelisina o ambas en un segmento de la decidua y la accin de estas metaloproteinasas sobre el corion y el amnios puede provocar la RPM en cualquier localizacin.

 Esta se asocia a corioamninitis (que aumenta si el perodo de latencia es de ms de 24 horas); membrana hialina en el recin nacido (RN) por prematuridad e infeccin; presentacin pelviana; prolapso del cordn, compresin de la cabeza fetal y/o del cordn umbilical, e incremento del ndice de cesrea y de los costos de atencin hospitalaria de alto nivel.

Actividad Fosfolipasa A2

Estimulacin macrfagos

Sntesis colagenasa y elastasa

Depresin actividad Bacteriosttica del LA

Sntesis PG

Liberacin de Mediadores IL 1, FNT, FAP

Aumento actividad colagenasa

PARTO PREMATURO

La inflamacin y su relacin con la RPM.

Los Grmenes encontrados en el liquido amnitico son los mismos que se encuentran en el tracto vaginal.
Los grmenes producen aumento de macrfagos que liberan mediadores ( citoquinas) generando respuesta inflamatoria. Citoquinas o marcadores endgenos: Interleukinas 1,2,6,8,10. FNT ,FAP, MIP1 alfa. entre otras.

 Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de Prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasas y elastasas. Se ha demostrado que los productos bacterianos son una fuente de Fosfolipasa A2 y C, y por esta va tambin inducen liberacin de prostaglandinas.

La presencia de estos factores aumenta la sensibilidad del tero a la Oxitocina y prostaglandinas E2 y F2 alfa. Como consecuencia: dao a la membrana y aumento de contracciones.

Clnica
RPM sin infeccin
Salida de liquido amnitico por genitales Disminucin de la altura uterina

RPM con infeccin

Salida de Liquido Amnitico purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal) Contractilidad que no cede a la toclisis Hipertermia Taquicardia materna y fetal Leucocitosis (>15000) con neutrofilia
El signo patognomnico de la corioamnionitis es la presencia del Liquido Amnitico purulento seguido por contractilidad aumentada que no cede a la uteroinhibicin.

 Diagnstico presuntivo

Diagnstico

Se observa salida de LA por genitales en forma espontnea o con el rechazo de la presentacin (maniobra de Tarnier). No se observa LA pero la paciente refiere prdidas con esas caractersticas. Merecen mencin los marcadores bioqumicos sealados precedentemente y que son motivo de investigacin actual. Uno de los ms estudiados es la interleukina-6 con una sensibilidad de 75 a 89% y una especificidad de 97 a 100% para diagnstico de infeccin amnitica.

Diagnstico
Diagnstico de certeza.-

Especuloscopa: liquido amnitico saliendo por el orificio cervical. Microscopa: cristalizacin en hojas de helecho del liquido amnitico tomado del fondo de saco vaginal posterior. Ecografa: disminucin importante del volumen de liquido amnitico asociado a la referencia de prdida del mismo por parte de la madre.

 pH vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de liquido amniotico. Esto hace virar el papel indicador (papel de nitrazina) porque de pH cido (ph normal de la vagina) pasa a tener pH alcalino. Ante la presencia de sangre en la vagina efectuar lavados con dextrosa 5% y luego realizar la toma (nunca lavar con solucin fisiolgica porque cristaliza). Sospechar ante un oligoamnios con antecedentes de prdida de liquido amniotico.

RPM
Diagnstico:
Sospecha inicial Fuga de lquido a travs de la vagina.
Prdida del tapn de moco. Exudado vaginal relacionado con infeccin. Incontinencia urinaria.

NO Tacto introducir bacterias al utero y acortar la fase latente.

RPM Diagnstico

Maniobra de Tarnier:
Tacto + Valsalva salida de LA.

RPM Diagnstico
Examen con espculo estril:
Acumulacin de liquido en el fondo del saco vaginal posterior. Observacin directa de escape de liquido por orificio cervical prueba de membranas rotas.
Grado de dilatacin cervical. Prolapso de cordn

RPM Diagnstico
Papel de Nitracina:
Cambia a color azul oscuro con pH > 6.5 (pH LA 7.1 7.3). Sensibilidad y especifcidad 93% Falsos Positivos:
Sangre Semen Orina alcalina Vaginosis bacteriana Tricomoniasis

RPM Diagnstico
Crsitalografa:
Imagen en Helecho Arborizacin del LA en Portaobjetos. Sensibilidad y especificidad 96%. NO afecta en contaminacin por meconio ni alteraciones en pH. Falsos positivos:
Semen Moco Cervical >48 hrs de RPM

RPM Diagnstico
Definitivo:

Acumulacin Liquido Amnitico en fondo de saco posterior

Prueba papel de Nitracina Imagen en Helecho

Rotura Prematura Membranas

RPM Diagnstico

Amniocentesis con inyeccin de azul de Evans diluido al 10%. A los 15 minutos se encuentra en vagina.

Diagnstico
Diagnstico diferencial
Flujo vaginal
No es lquido, no cristaliza y no produce oligoamnios.

Expulsin del tapn mucoso

Es de consistencia mucosa, no cristaliza ni da oligoamnios.

Prdida de orina
Es lquida pero no cristaliza ni da oligoamnios.

Prdida de lquido proveniente del espacio corioamnitico

Es de escasa cantidad, no se repite ni produce oligoamnios.

La especuloscopa, la microscopa y la ecografa tendrn la ltima palabra.

Complicaciones:
MATERNAS: Corioamnioitis. Endometritis. Mayor incidencia de cesareas. Embolia amniotica. DPPNI.

FETALES: Prematurez. Compresion del cordon. Prolapso del cordon o miembros. Sufrimiento fetal. Distocia de la presentacion. Sepsis.

RPM
Complicaciones:
Inicio del trabajo de parto. Feto Potencialmente Infectado RPM >6hrs
80 90% 24hrs despues de RPM. Periodos de latencia mayores a 24 hrs 50 80%; > 72 hrs 26% y >7 dias 40%.

RPM Complicaciones
Infecciones Intrauterinas Subclnicas o clnicas ms frecuente 80%.
Identificada con cultivo positivo de LA Inflamacin de cordn o membranas

Diagnostico Histopatolgico

Complicaciones: Infeccin
Cuadro Clnico.
Taquicardia materna o fetal. Hipersensibilidad uterina. Secrecin purulenta y ftida. Elevacin temp. signo tardo de Corioamnionitis.

Amniocentesis: til en presencia de signos clnicos poco claros de infeccin y en infecciones subclnicas prevencin de parlisis cerebral e infeccin intrauterina. (Gram, [ ]Glucosa y cultivo).

RPM Complicaciones
Hipoplasia Pulmonar
Grave 80% antes de las 25 sem. Con oligohidramnios >14 das. + frecuente en RPM muy temprana y de forma prolongada. Oligohidramnios intenso. Letal si se presenta antes de las 23 sem. Rara si se presenta entre 28 29 sem. Incluso con Oligohidramnios.

RPM Complicaciones
Sindrome Insuficiencia Respiratoria complicacin mas notoria. Endometritis. Prolapso de Cordn. Defectos de posicin de las extremidades del R.N.

RPM Manejo
A cualquier edad gestacional:

Hospitalizar a la paciente. Si existe trabajo de parto se deja evolucionar. Si no hay trabajo de parto se mantiene una conducta conservadora de vigilancia. BH completa con cuenta leucocitaria y cuenta diferencial c/ 24hrs. EGO por Sondeo vesical con cultivo. USG SV Caractersticas liquido Trans vaginal ( Color, Olor, Consistencia) c/ 4hrs.

Tratamiento
OBJETIVO: Supervivencia Neonatal a la edad gestacional en que ocurre RPM. Se divide en 4 fases:
1) 2) 3) 4) Durante el 2 trimestre Supervivencia muy escasa. Etapas tempranas 3er Trimestre Supervivencia aumenta, morbilidad vinculada a edad gestacional. Mediados 3er Trimestre Supervivencia Alta, morbilidad considerable. Fases tardas 3er trimestre (termino) mortalidad y morbilidad bajas.

Tratamiento
Esteroides (Betametasona) aumentan riesgo de infeccin materna y del RN despus de RPM (1994
National Institutes of Health Consensus Conference, NIH)

Disminuyen riesgo de SIR Promueven maduracin pulmonar. Menor mortalidad materna y hemorragia intraventricuar en RPM Uso apropiado en ausencia de corioamnioitis en fetos menores de 30 32 sem.

Tratamiento
Antibiticos profilcticos:
Prevenir infeccin perinatal por Estreptococo Gpo B. Infeccin es el factor desencadenante de RPM e induce trabajo de parto.

Tratamiento
Fase 1: 2 Trimestre (antes de 25 sem):
Por induccin o expectante segn deseos de la paciente y edad gestacional. Tocolticos y corticoesteroides NO recomendados. Un ciclo de antibiticos de 7 das puede prolongar el embarazo hasta 25 32 semanas.

Tratamiento
Fase 2: 3er Trimestre etapas tempranas (25-32 sem):
Expectante. Administrar profilaxis y corticoesteroides. Antibioticos x 7 dias prolongar embarazo. Ampicilina + Eritromicina Uso de Tocolticos es controvertido. Si se usan administrar a 48 hrs.

Tratamiento
Fase 3: Mitad 3er trimestre (32 34 sem):
Expectante o de induccin (en especial ante pruebas de madurez pulmonar).
Madurez Pulmonar Interrupcin del embarazo NO Madurez Induccin e interrupcin 48hrs despus.

Administrar Profilaxis Evitar Corticoesteroides y tocolticos.

Tratamiento
Fase 4: a trmino (35 sem):
Induccin con oxitocina o preparados de prostaglandinas (cuello no maduro). Profilaxis con cultivo de muestreo positivo a las 35 a 37 semanas o con RPM de 18 hrs con estado de cultivo desconocido. Interrupcin del embarazo despus de 12hrs de espera para inicio de trabajo de parto. Valorar Cesrea o parto.

T R A T A M IE N T O

R P M

CONDUCTA SEGN LA EDAD GESTACIONAL

< 26 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 das DU (+) No frenar DU (-) Conducta Expectante

26 a 35 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 das

> 35 semanas

Antibitico (NO)

Maduracin pulmonar

Conducta Expectante

Induccin > 35 semanas y/o corioamnionitis

Induccin a las 12 horas

TRATAMIENTO Ampicilina 2gr IV c/6hrss

Gentamicina 5mg/kg de peso corporal IVID

Metronidazol 500 mg IV c/8hrs.

Alternativas: Penicilina G millones UI IV c/6hrss( o vancomicina 1gr IV c/12hrs) Gentamicina igual Clindamicina 900 mg IV c/8hrs( o Cloranfenicol 50 mg/kg IVID

Infeccin Profunda
Penicilina G 2 millones UI IV c/6hrs Gentamicina igual

Metronidazol igual

Alternativos Penicilina G 6 millones UI c/6hrs + Clindamicina 900 mg IV c/8hrs Ceftriaxona 2 gr. IV c/ 12 hrs.

GRACIAS !!!!!