ASMA VS EPOC EN AL ADULTO

ASMA
Inflamatoria crnica de la va area caracterizada por un aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos, que puede comenzar en cualquier etapa de la vida, y representa alrededor del 1-5 % de las consultas de un mdico de atencin ambulatoria Sin tratamiento se reconoce por episodios recurrentes de limitacin del flujo areo, los cuales por lo general son reversibles, ya sea en forma espontnea o con el tratamiento adecuado. La reduccin del flujo areo se presenta conjuntamente con sntomas de disnea, sibilancias, opresin torcica y tos.

 Obstruccin generalizada de la va area por: broncoespasmo/hipersecrecion + respuesta inflamatoria. Macroscpicamente, el pulmn se encuentra hiperinsuflado y las vas respiratorias obstruidas Microscpicamente, la luz de las vas respiratorias y la pared se encuentran ocupadas. Los cambios troficos incluyen hipertrofia/hiperplasia del msculo liso y glndulas mucosas, engrosamiento de glndulas y aumento de colgeno. Por lo tanto hay evidencia de inflamacin tanto aguda como crnica, distribuida irregularmente a travs de las vas respiratorias.

 Se asocia a hiperreactividad bronquial y limitacin al flujo areo. Hiperreactividad Bronquial: presencia de una respuesta broncoconstrictora exagerada a una amplia gama de estmulos endogenos y exgenos. Las consecuencias clnicas se reflejan en un aumento en la variacin en el calibre de las vas respiratorias dentro del mismo da donde la obstruccin bronquial es mayor durante la madrugada y primeras horas de la maana. Limitacin al flujo areo: 4 son los factores que contribuyen: broncoconstriccion; formacin crnica de tapones mucosos; inflamacin de la pared de las vas areas y remodelacin.

FACTORES DESENCADENANTES
Alergenos: polen, polvo, acaros, caspa de animales, mohos. Infecciones virales Reflujo gastro-esofgico emocionales estrs - risa Menstruacin embarazo Frmacos (aspirina, tartrazina, antagonistas beta-adrenrgicos) Ocupacional: sustancias qumicas como isocianatos, sales de platino y cromo, pinturas, solventes, ltex, resina epoxica, y diversos productos biolgicos como polvo de cereales, maderas, granos, harinas. Climticos Contaminantes ambientales: reas urbanas industrializadas o densamente poblada Agentes Fsicos: ejercicio / hiperventilacin con aire fro y seco / aerosoles acuosos no isotnicos.

DIAGNOSTICO
Antecedentes fliares y personales: evolucin, sociales, medio ambiente, edad, tratamiento. Interrogatorio Examen fsico Examenes complementarios

EXAMEN FSICO
Los roncus y las sibilancias (difusas, bilaterales, sobre todo espiratorias) son los signos caractersticos del asma bronquial. Otros son la espiracin prolongada, respiracin ruda y audible, tos con o sin expectoracin, disnea, sensacin de opresin torcica, taquipnea, taquicardia y la presencia de signos de enfermedades relacionadas (rinitis, eccema). En la intercrisis puede cursar con exploracin fsica normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asmticos. En la mayora de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias, sin embargo, la auscultacin puede ser normal incluso en algunos pacientes que afirman tener sntomas diarios y en los que las pruebas de funcin pulmonar demuestran obstruccin bronquial. En el asma persistente iniciada en la infancia pueden observarse deformaciones torcicas en forma de trax de pichon o en tonel.

EX COMPLEMENTARIOS
Anlisis de esputo: la eosinofilia en sangre y esputo es un hecho frecuente. Rx de torax: suele ser normal en la mayora de los asmticos; solo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflacion. Pruebas alrgicas cutneas (prick test): mtodo sencillo para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante de asma. Determinacin de IgE total y especifica: valores elevados de IgE total (> 100 UI/L o > 240 mg/L) son sugestivos de alergia, aunque tambin puede elevarse ante parasitosis y habito tabaquico.

 Funcin pulmonar: las mediciones de la limitacin al flujo areo, su reversibilidad y su variabilidad se consideran elementos esenciales para establecer el claro diagnostico de asma. Espirometra: prueba mas efectiva para confirmar el diagnostico de asma. El indicador primario de obstruccin es la reduccin del cociente Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada - VEF1/CVF(<70%). La severidad de la obstruccin se determina por el grado de disminucin del VEF1 (<80%). Flujometra (automonitoreo): mide solamente el pico flujo espiratorio (PFE), muy til para monitorizar el asma. PFE <80% determina el grado de broncoconstriccin. Reversibilidad: la CVF y el VEF1 aumentan postbroncodilatador un 12% y 200 ml en valores absolutos.

DIAG DIFERENCIAL
Un paso importante para asegurar el diagnostico de asma es demostrar la reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo areo mediante espirometra y/o flujometria. Las principales patologas con las que debe diferenciarse son las enfermedades pulmonares obstructivas generalizadas: EPOC, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y fibrosis qustica; adems de insuficiencia cardiaca, enfermedad por reflujo gastroesofagico y tromboembolia pulmonar.

TRATAMIENTO
Los objetivos de manejo teraputico son: Mantener al paciente asintomtico o con la menor cantidad de sntomas posibles. Mantener la funcin pulmonar lo ms cercana a lo normal. Mantener la capacidad fsica del paciente para realizar actividades cotidianas y actividad fsica. Prevenir las exacerbaciones. Lograr todo lo anteriormente planteado con la menor cantidad de drogas y efectos adversos.

 Medidas teraputicas disponibles: Medidas educativas

Medidas de control de factores desencadenantes y agravantes

Medidas farmacolgicas

MEDIDAS TERAPUTICAS
Drogas de control: se utilizan principalmente en la fase estable de la enfermedad, para prevenir y controlar la aparicin de sntomas y crisis asmticas. La accin principal de estas drogas est dirigida a disminuir la inflamacin de la mucosa respiratoria y la hiperreactividad bronquial. Drogas de rescate: se utiliza en la fase aguda de la enfermedad cuando aparecen los sntomas. La accin principal de estas drogas es revertir el broncoespasmo y estabilizar la funcin pulmonar para hacer desaparecer los sntomas y las crisis.

Medicacin de Control

Medicacin de Rescate Beta 2 adrenrgicos de accin corta y rpida a demanda por va inhalatoria < 1 vez por semana. Beta 2 previo a ejercicio o exposicin a alergenos. Si el uso de Beta 2 es > de 2 veces en la semana o no rene criterios de asma aceptablemente controlada al mes de tratamiento Pasa a paso 2

Paso 1 Asma No necesaria intermitente

Corticoides inhalatorios dosis bajas o Paso 2 Asma cromoglicato o teofilina de accin sostenida. Agregar broncodilatador de leve accin prolongada para control de persistente sntomas nocturnos. Alternativa: inhibidores de los leucotrienos 1 etapa : Corticoides inhalatorios dosis medias Paso 3 Asma 2 etapa : Corticoides inhalatorios dosis medias + broncodilatador de accin Moderada prolongada o teofilina de liberacin Persistente sostenida Evaluar adicionar inhibidores de los leucotrienos

Beta 2 adrenrgicos a demanda va inhalatoria, sin exceder 3 4 dosis/da. Si no rene criterios de asma aceptablemente controlada al mes de tratamiento Pasa a paso 3

Beta 2 adrenrgicos a demanda va inhalatoria, sin exceder 3 -4 dosis/da. Si no rene criterios de asma aceptablemente controlada al mes de tratamiento Pasa a paso 4

1 etapa: Corticoides inhalatorios dosis Paso 4 Asma altas + Broncodilatador de accin prolongada +/- Inhibidores de leucotrienos Beta 2 adrenrgicos a demanda va inhalatoria Severa 2 etapa: glucocorticoides orales Persistente (Aminofilina?)

 Asma controlada se define como: Sntomas crnicos mnimos (diurnos 2 o </sem), Sin sntomas nocturnos, Sin exacerbaciones, Minima necesidad de beta 2 agonistas (2 o </sem), Sin restriccin de actividades, entre ellas el ejercicio fsico, Variabilidad circadiana < 20%, Funcin pulmonar lo mas cercano a lo normal Mnimos efectos adversos de los medicamentos,