Residencia de Medicina General

Favaretto, Laura Minotti, Estefania Testi, Jos Maximiliano

Familiograma

Datos Personales
Ma. Enriqueta balos 62 aos Argentina Casada Analfabeta Trabajo rural Pensionada 10 hijos

Motivo de Consulta
Dolor Articular en Rodilla Izquierda.

Enfermedad Actual
Paciente de 62 aos, que concurre a la guardia por dolor articular generalizado, con predominio en rodilla izquierda. Al examen fsico se encuentra vigil, orientada en tiempo y espacio, normohidratada, TA: 140/90, temp: 37C. . Cabeza y cuello S/P . Mucosas hmedas. Escleras blancas. A la ascultacin cardiaca ruidos R1-R2 normofonticos con silencios libres; ausc pulmonar BEBA con rales subcrepitantes en ambas bases con predominio derecho. Abdomen S/P. Examen de miembros: a la inspeccin se observa tumefaccin de articulaciones distales de ambas manos, con barrido cubital, dedos en cuello de cisne y limitacin de la movilidad. En miembros inferiores se aprecia tumefaccin de ambas rodillas, acentuada en rodilla izquierda, la cul presenta aumento de tamao respecto de la contralateral, enrojecimiento, aumento de temperatura local y mayor disfuncin articular.

Antecedentes personales
Menarca 15 aos Gestas 10 partos 10 (vaginales) Menopausia 46 aos, con terapia de reemplazo hormonal por 6 meses Asmtica Hipertensa Depresiva Artritis reumatoide

Antecedentes Patolgicos
Paciente de 62 aos, con antecedentes personales de asma que comienza hace 18 aos cuando se traslada al barrio Itat. Medicada inicialmente con salbutamol aerosol, budesonide y dexametasona inyectable en perodos de crisis, los que describa como frecuentes. Actualmente contina con salbutamol intercrisis. Refiere tambin hipertensin arterial de 12 aos de evolucin por la que comenz con enalapril 20 mg da, asociada a diurticos (inicialmente con diurticos de asa y luego con tiazdicos). En la actualidad medicada con 10 mg da de enalapril. Relata depresin asociada a crisis de angustia la cual comenz luego del suicidio de uno de sus hijos, hace 12 aos atrs. Medicada con alprazolam 0,5 mg cada 12 hs, la cual abandona un ao despus

Antecedente de artritis reumatoide, que comienza como artralgias en articulaciones de las manos y luego en muecas y rodillas de tipo inflamatorio y migratorias. El dolor comienza hace unos 12 aos, con aumento de su intensidad en los ltimos 3 aos. Lo describe como un dolor sordo, discapacitante que aumenta por las maanas y alivia en el transcurso del da con el movimiento. Recuerda perodos en los que el dolor disminuye hasta casi desaparecer y otros en los que se incrementa. Por lo general son varias las articulaciones afectadas y no siempre son las mismas las que se inflaman. Medicada inicialmente con AINES, con los que continu por aos. Luego realiza infiltraciones intraarticulares en rodilla de betametasona durante el ltimo ao en 2 oportunidades y al momento del examen comienza con AINES, prednisona y metotrexate.

Antecedentes Familiares
Hijo diagnosticado de leucemia (muerto hace 12 aos, suicidio) Esposo alcohlico

Dx Diferenciales

Es fundamental distinguir artralgia de artritis. La artralgia implica slo la presencia de dolor articular. La artritis en cambio implica inflamacin articular, que se suele presentar con sinovitis y derrame articular.

Es fundamental tambin que podamos distinguir entre dolor articular propiamente dicho del dolor originado en estructuras periarticulares. La monoartritis es la inflamacin de una articulacin.

La oligoartritis es la inflamacin de menos de 5 articulaciones. La poliartritis es la inflamacin de ms de 5 articulaciones. Muchas poliartritis pueden comenzar como monoartritis.

La oligoartritis orienta a pensar en:

+ espondilitis anquilosante + artritis psorisica + sindrome de Reiter + artritis asociada a EII (enf. de Crohn o colitis ulcerosa)

La poliartritis es sugestiva de:

+ artritis reumatoidea (AR) + lupus eritematoso sistmico (LES) + enfermedad mixta + esclerodermia + polimiositis

1) segn la forma de comienzo y evolucin: Las podemos clasificar en agudas o crnicas de acuerdo a que el tiempo de evolucin al diagnstico sea mayor o menor de 6 semanas. Pueden tener un curso progresivo, o intermitente con perodos de remisin parcial o total.

Adems pueden tener un curso aditivo o migratorio.

La poliartritis migratoria es caracterstica de la enfermedad reumtica, enf. de Lyme, infecciones por Neisseria, o artritis virales. El bloqueo articular se encuentra en artritis de origen mecnico.
El eritema, la temperatura local aumentada, y el derrame articular, en las artritis inflamatorias o infecciosas.

Los sntomas sistmicos como fiebre, sudor nocturno, baja de peso, fatigabilidad, son frecuentes en artritis infecciosas, en las artritis asociadas a enfermedades del tejido conectivo ( AR, LES, vasculitis), o en las asociadas a neoplasias.

Ex Complementarios

Hemograma VSG Hepatograma Urea y creatinina Uricemia Orina completa Factor reumatoideo Anticuerpos antinucleares ANCA HLA Cultivos Examen de liqudo articular Rx de Manos Fondo de Ojo TAC RMN Centellograma Oseo

Una vez obtenida una buena historia clnica se realizarn exmenes generales (hemograma, VES, Protena C reactiva) que pueden orientar a una condicin inflamatoria o no inflamatoria. Se solicitarn exmenes especficos de acuerdo con la orientacin diagnstica del caso.

Enfoque integrador
Se describen 6 cuadros tpicos de orientacin _ Monoartritis aguda _ Monoartritis crnicas _ Oligoartritis _ Poliartritis Aguda _ Poliartritis Crnicas _ Enfermedades Sistmicas