Adiccin: una enfermedad del desarrollo?

Dr. Rodrigo Santis B. Jefe Unidad de Adicciones Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile

Temario
Clnica y Concepto Dependencia Epidemiologa Neurobiologa de la Motivacin y de la Adiccin Tratamiento

Primer Consumo

Consumo Experimental
Consumo Recreacional Abuso

(Moderado en Alcohol)

Dependencia

Manifestaciones Clnicas
Sndrome de Intoxicacin Sndrome de Abstinencia Abuso de Sustancias Dependencia de Sustancias Trastornos Inducidos por Sustancias

Dependencia
Enfermedad Cerebral, crnica y recurrente, caracterizada por la bsqueda y consumo compulsivo de sustancias
Factores Predisponentes, Precipitantes y Mantenedores BIOPSICOSOCIALES

Ambiente

Dependencia de Sustancias

Sustancia

Sujeto

Factores psicolgicos del Sujeto

Riesgo Protectores Personalidad normal Desarrollo psicolgico normal Habilidades sociales

Conflictos emocionales
Personalidad
bsqueda de novedades exposicin al riesgo Baja evitacin del dao impulsividad y desinhibicin hiperactividad y labilidad emocional Conductas antisociales

Expectativas positivas del consumo Trastornos de personalidad

Factores Biolgicos del Sujeto

Riesgo
Familiar de primer grado dependiente de alcohol Trastornos Mentales Uso precoz de alcohol o drogas Protectores Ausencia de riesgo familiar de dep. de alcohol Desarrollo y crecimiento normal

Factores Ambientales
Riesgo Proteccin

Amplia disponibilidad
Permisividad familar en el uso de sustancias Pares consumidores Conflictos familiares No practicar una religin Bajo rendimiento acadmico o Haber abandonado el colegio

Disponibilidad Limitada
Padres con normas claras respecto del uso del sustancias

Pares no consumidores
Participacin en instituciones prosociales: iglesia, clubes

Abuso de sustancias (DSM IV-TR, 2000).

1.- Uso recurrente de la sustancia, con el consiguiente fracaso en obligaciones laborales, escolares o domesticas.
2.- Uso recurrente de la sustancia en situaciones en las cuales es fisicamente peligroso. 3.- Problemas legales recurrentes como consecuencia del uso de sustancias. 4.- Uso continuo de la sustancia a pesar de tener problemas sociales o interpersonales, provocados o exacerbados por la sustancia.

Consumo Perjudicial (CIE-10)

Clara evidencia de que el consumo de la sustancia fue responsable (o contribuy sustancialmente) al dao fsico o psicolgico, incluyendo alteraciones del juicio o comportamiento disfuncional

Dependencia de Sustancias (DSM IV-TR y CIE-10 ) tres o ms de:

Tolerancia (criterio 1 4) Aparicin de Sntomas de privacin al suspender o disminuir la dosis de la sustancia (criterio 2 3) Consumo de la sustancia en mayor cantidad o por mayor tiempo de lo planeado (criterio 3 2) Deseo persistente o esfuerzos intlies para detener o controlar el consumo de la sustancia (criterio 4 nc) Emplear gran cantidad de tiempo en actividades para obtener la sustancia, usarla o recuperarse de sus efectos (criterio 5 5i) Reduccin de actividades laborales, sociales y recreacionales por el uso de la sustancia (criterio 6 5ii) Uso de la sustancia a pesar de las consecuencias negativas (criterio 7 6) Deseo intenso o sensacin de compulsin de consumir la sustancia (criterio nc 1)

Prevalencia Ao Sustancias Lcitas

80 60 40 20 0 Tranquilizantes Alcohol Tabaco

1994 12,07 60,61 45,77

1996 12,22 70,25 47,54

1998 12,52 70,84 47,09

2000 12,66 73,08 48,7

2002 74,7 48,3

Prevalencia Mes Sustancias Lcitas

70 60 50 40 30 20 10 0 Tranquilizantes Alcohol Tabaco

1994 6,2 39,97 40,53

1996 5,64 46,66 40,37

1998 6,89 52,06 40,92

2000 6,81 53,34 43,27

2002

59,1 42,9

Evolucin Prevalencia Ao Sustancias Ilcitas 1994-2004

6 5 4 3 2 1 0 Marihuana Pasta Base Cocana

1994 3,68 0,82 0,83

1996 3,85 0,6 0,8

1998 4,64 0,8 1,26

2000 5,6 0,7 1,45

2002 4,96 0,48 1,47

2004 5,29 0,62 1,28

Dependencia en consumidores de ltimo mes

100 80

63,1
60

%
40 20 0

39,4

39

Marihuana

Cocana

PBC
Fuente: CONACE 2000

Tratamiento para dependencia de sustancias en el ltimo ao

100 80

60 40 20 0 THC 95,3 4,7 PBC 76,5 23,5 Cocana 92,9 7,1

Sin Tto Tratamiento

Fuente: CONACE 2002

Neurobiologa de la Motivacin

Neurobiologa de la Motivacin: Cerebro Normal

Mecanismo neural que
Adjunta suficiente importancia a un estmulo para activar una conducta Direcciona esta activacin hacia una respuesta conductual especfica

Neurobiologa de la Motivacin: Activacin de la Conducta

Tlamo Dorsomedial

Plido Ventral

Ncleo Accumbens

Cort. Prefrontal

Respuesta Motora
Dopamina Glutamato GABA GABA / Neuropptido

rea Tegmental Ventral

Amigdala Basolateral Amigdala Extendida

Reforzantes Naturales
Alimento Agua Actividad Sexual Expresin de Afecto

Va Dopaminrgica Mesolmbica y Mesocortical

D1

ATV

D2

NAc
D3

Va Dopaminrgica Mesolmbica y Mesocortical

D1

ATV

D2

NAc
D3

Va Mesolmbica
Enkephalin or Dynorphin Inhibitory Neuron
Enkephalin Inhibitory Neuron
k Opioid Receptors

Glutamate Excitatory Input

Dopamine Receptors

Dopamine Neuron

GABA Neuron

m Opioid Receptors GABA-A Receptors

Refuerzo

GABA Inhibitory Feedback GABA Inhibitory Neuron

Presynaptic Opioid Receptors (m, d?)

Ventral Tegmental Area (VTA)

Nucleus Accumbens (NAc)

Neurobiologa de la Adiccin

Alcohol

Cocana Herona
Nicotina

Herona
Marihuana

Neurotransmisin de Dopamina
% of Basal Release

200 % of Basal Release 150 100 50 0

ALIMENTO

Empty Box Feeding 0 60 120 180

1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0

ANFETAMINA

Time (min)
Di Chiara et al.

1 2 3 4 Time After Amphetamine

5 hr

Va Dopaminrgica Mesolmbica y Mesocortical: Cocana

D1

ATV

D2

NAc
D3

 Coc. high
o [11C] Coc. in striatum

Volkow et al. Nature 386, 827-830; 1997

T Y R O SIN E

T Y R O SIN E

D O P A D A DDA A D A

D OP A

DA

DA

D A

D A D A

D A
D A D A

raclopride
R R D A R R

D A
D A D A D A R

metilfenidato raclopride

D A

Volkow et al. Nature 386, 827-830; 1997

Dopamina y Refuerzo
10 8

High

Self-Reports

(0-10)

4 2 0 -2 -10 0 10 20 30 40

Change in Dopamine Bmax/kd (Placebo - MP)

Volkow et al (1999). J Pharmacol Exp Ter 291(1): 409-415.

Volkow et al. Nature 386, 830-833; 1997

Goldstein et al. Am J Psychiatry 2002; 159:16421652)

Volkow et al. SYNAPSE 46:7982 (2002)

Receptores D2 en Estriado
Placer
Disponibilidad

Basal
Receptores D2

Neutro

Displacer

Magnitud de seal de Dopamina

Volkow et al (2004). Neuropharmacology 47: 3-13.

Metabolismo regional (F- deoxyglucosa)

Volkow et al. Synapse 1992; 11:184-190.

NORMAL

COCAINE ABUSER 2 weeks

COCAINE ABUSER 4 months

Volkow et al (1997). Ann. NY. Acad. Sci 820: 41-55.

Metabolismo regional (Fluorodeoxyglucosa)

Wang et al. Life Sci 1999; 64:775-784

Neurobiologa de la Motivacin: Cerebro Adicto

Ncleo Accumbens

Plido Ventral

Cort. Prefrontal

rea Tegmental Ventral

Amigdala Basolateral Amigdala Extendida

Va Final Comn Estmulos Condicionados Estrs Droga (Priming)

Rol del desarrollo del SNC

ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL DESARROLLO

% en cada grupo etareo que desarrolla dependencia por primeravez
1.8%
1.6% 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% first 0.6% 0.4% 0.2% 0.0%

TABACO

5 10 10 15 15 20 21 25 35 40 40 45 45 50 60 65 65 5 25 30 30 35 50 55 55 60

Edad de Inicio de Dependencia a tabaco, a alcohol y a marihuana (DSM IV)

Fuente: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003.

ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL DESARROLLO

% en cada grupo etareo que desarrolla dependencia por primeravez
1.8%
1.6% 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0%

ALCOHOL

5 10 10 15 15 20 21 25 35 40 40 45 45 50 60 65 65 5 25 30 30 35 50 55 55 60

Edad de Inicio de Dependencia a tabaco, a alcohol y a marihuana (DSM IV)

Fuente: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003.

ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL DESARROLLO

% en cada grupo etareo que desarrolla dependencia por primeravez
1.8%
1.6% 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% 0.6% 0.4% 0.2% 0.0%

THC

5 10 10 15 15 20 21 25 35 40 40 45 45 50 60 65 65 5 25 30 30 35 50 55 55 60

Edad de Inicio de Dependencia a tabaco, a alcohol y a marihuana (DSM IV)

Fuente: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003.

ADICCION ES UNA ENFERMEDAD DEL DESARROLLO

% en cada grupo etareo que desarrolla dependencia por primeravez
1.8%
1.6% 1.4% 1.2% 1.0% 0.8% first 0.6% 0.4% 0.2% 0.0%

5 10 10 15 15 21 25 35 40 40 45 45 50 60 65 65 5 20 25 30 30 35 50 55 55 60 18

Edad de Inicio de Dependencia a tabaco, a alcohol y a marihuana (DSM IV)

Fuente: NIAAA National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, 2003.

Age

Gogtay et al (2004). PNAS 101(21): 8174-8179.

RECEPTORES DOPAMINA D2 Disminuyen con la edad

6.0 5.5 DV(BG) / DV (CB) 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5

[11C]Raclopride
r = 0.69, p < 0.0001 (n = 25)

24 year old

2.0 10

20

30

40 50 Age

60

70

80

86 year old

Metilfenidato Induce Aumento de Dopamina La Respuesta a Estimulantes disminuye con la edad

Intravenous MPH
Changes in Bmax/Kd (Bsl - MP)
2.00 1.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 -0.50 20 25 30 35 40 45 50

Oral MPH

1.00
0.50 0.00

-0.50 20 25 30 35 40 45 50

Edad

La exposicin a drogas durante la adolescencia puede provocar importantes efectos en la

Plasticidad Cerebral

Respuesta de Neuronas Dopaminrgicas de ATV expuestas a cannabinoides durante adolescencia

Percent baseline firing rate

Percent baseline firing rate

125 100 75 50
vehicle pretreated CB adolescent .1 1 10

125 100 75 50

vehicle pretreated CB adolescent

.1

Cocaine (mg/kg)

Amphetamine (mg/kg)

Fuente: Pistis, M. et al., Biol Psychiatry, 56: 86-94, 2004.

Exposicin a Marihuana puede aumentar el riesgo de problemas con otras Drogas

Uso de Drogas en pares de Gemelos discordantes para consumo de Cannabis antes de los 17 aos
7 6 ODDS Ratio 5

Sedantes Opiaceos
Cocaina/ Estimulantes

4
3

2
Marihuana 1 Abuso/Dependencia de Drogas
Fuente: Lynskey, MT et al., JAMA, 289, pp. 427-433, 2003.

Structural plasticity associated with exposure to drugs of abuse

T.E Robinson, B. Kolb
Cg3: rea 3 crtex cingulado PFC: crtex frontal medial

Neuropharmacology 2004, 47:33-46.

AID: crtex insular agranular (crtex orbitofrontal) CA1: rea CA1 del asta de Ammon Acb: n. accumbens

Tratamiento (1): Objetivos Generales.

Iniciar y Mantener Abstinencia Tratar complicaciones mdicas y psiquitricas Tratar consecuencias psicolgicas y sociales Modificar factores de vulnerabilidad

Recomendaciones de TRATAMIENTO NIDA 2000

Un enfoque biopsicosocial, vocacional, laboral Estrategias diferenciadas para cada paciente Fcilmente accesible (precoz y pronto) Una Evaluacin Integral y luego peridicas Participacin Multiprofesional y Flexibilidad Permanencia en tratamiento por tiempo adecuado (prolongado mejor pronstico) Terapia individual, Grupal y Familiar.

Recomendaciones de TRATAMIENTO NIDA 2000

Farmacoterapia especializada que reduzca recadas y craving Comorbilidad psiquitrica y Personalidad Desintoxicacin mdica efectiva Tratamiento no voluntario igual funciona Monitoreo continuo de posible consumo Tratar condiciones mdicas (HIV, Diabetes, etc) Fracaso de intentos previos no afecta pronstico del actual

RESULTADOS DE TRATAMIENTOS EN ENFERMEDADES CRNICAS

Mito: Adicciones no tienen resultados Recadas al ao

Alcoholismo 50 % Opiceos 40 % Cocana 50 % Nicotina 50% - 70 %

Enfermedades Crnicas son controlables Recadas al ao

Diabetes 30% - 50% Hipertensin 50 - 60% Asma 60%-80%

Planes de Tratamiento en Chile: MINSAL- CONACE-FONASA

1) Plan Primera Respuesta: 72 centros, 1533 planes
2) Plan Ambulatorio Bsico: 29 centros, 250 planes: 3 da/sem por 6 meses 3) Plan Ambulatorio Intensivo: 26 centros, 97 planes: 5 da/sem por 8 meses 4) Plan Residencial: 14 centros, 61 planes: 5-7 da/sem por 10 meses

Rol del Mdico No especialista en Adicciones

Destrezas Clnicas
Educacin y prevencin Reduccin de Daos Intevenciones Mnimas y Motivacin para el cambio Manejo Sd. Privacin y Farmacoterapia de Abstinencia Derivacin oportuna

Educacin
Retardar uso de sustancias lcitas Rol de padres en:
Normas claras y explcitas Involucramiento en actividades de hijos Sancin de consumo Coherencia con actuar propio Actividades Pro-sociales Hablar de sustancias con hijos: saber decir NO

No legitimar consumo de sustancias ilcitas y excesos

Reduccin de Daos
Estrategia de Salud Pblica y Clnica:
Definitiva o transitoria

Acordar reduccin o eliminacin de conducta problema:

Acuerdo explcito (idealmente con testigos) Estrategias para lograrlo Monitorizacin Opciones en caso de fracaso (definir criterios)

Intervenciones Mnimas
Demostrada utilidad en Tabaco y Alcohol
5 A: Ask, Assess, Advise, Assist, Arrange Manuales estandarizados disponibles

Motivacin para el Cambio

Evaluacin de Motivacin
Modelo Transterico del Cambio

Estrategia de Intervencin
Entrevista Motivacional

Modelo Transterico del Cambio

Etapa Pre-contemplativa
Etapa Contemplativa

Etapa Accin
Etapa de Mantencin

Derivacin
Conocer anticipadamente redes de derivacin local Explicar al paciente e idealmente a un familiar las razones de la derivacin Citar a control posterior a la derivacin Enviar nota de derivacin eventual contacto telefnico) y solicitar (va paciente) respuesta a la derivacin (formalizacin del acto) Eventual asesora para escoger mejor momento de derivacin

Nicotina y tratamiento de su dependencia

Introduccin
Primera causa de muerte prevenible en el mundo Tabaco: > 4000 sustancias qumicas
CO, Alquitrn +/- 60 cancergenos identificados

Prevalencia dependencia en Chile aprox. 40% de la poblacin

Introduccin 2
Cigarrillo: dispositivo de administracin de nicotina altamente efectivo Nicotina: sustancia psicoactiva altamente adictiva. Estimula va mesolmbica de manera intensa directa e indirectamente (equilibrio excitatorio/inhibitorio) Nicotina por va inhalatoria llega al cerebro en < 10 segundos

Sndrome Privacin de Nicotina DSM IV

Irritabilidad Ansiedad Depresin Inquietud psicomotota Desconcentracin Aumento Apetito (carbohidratos) Aumento de Peso Bradicardia leve Trastornos Sueo

Evaluacin del paciente con dependencia de Nicotina

Motivacin a dejar de fumar Dependencia de Nicotina (DSM IV)
< 30 min de latencia para el primer cigarrillo Sd. Privacin en abstinencias de ltimos 12 meses

Historia de consumo Red de apoyo psicosocial Historia de Depresin y trastornos de ansiedad

xito de Tratamiento: % de abstinencia al ao

Sin ayuda: 5% Con Int. Mnima: 10% Con TRN: 10-15% Int. Mnima + TRN: 20-30% Bupropin: 20-25% Int. Mn.+ TRN + Bupropin: 40%

Tratamiento Dependencia de Nicotina

Intervencin Conductual: Intervencin Mnima Terapia de Reemplazo de Nicotina: Parches y Chicles Farmacoterapia: Bupropin

Intervencin Mnima
Simple Consejo aumenta en 65% probabilidad de dejar de fumar en un ao Intervencin mnima duplica probabilidad de dejar de fumar en un ao Fcilmente aplicable en atencin primaria y por profesionales no especialistas Potencialmente alta cobertura

Intervencin Mnima
5 A (Instituto Nacional del Cncer, USA):
Ask: Pregunte Advise: Aconseje dejar de fumar Assess: Evalue motivacin actual para dejar de fumar Assist: Ayude a dejar de fumar Arrange: Planificar seguimiento

Ask
Identificar sistemticamente a fumadores, cuanto fuma y desde cuando
Incorporar este item en la ficha de ingreso o control de cualquier especialidad

Advise
Interrogue por intenciones previas de dejar el tabaco y explore las razones de la ltima ocasin.
De forma Clara, Enftica y Personalizada aconseje dejar de fumar

Assess
Evalue motivacin actual para dejar de fumar y regstrela. Modelo Transterico del Cambio
Etapa Pre-contemplativa: no pensando en dejar cigarro Etapa Contemplativa: pensando en dejarlo Etapa Accin: actualmente iniciando abstinencia Etapa de Mantencin: abstinencia mantenida y estable

(Proshaska y Di Clemente, 1983)

Assist
Elaboracin de plan concreto
Acordar da D Educar respecto a sndrome de privacin Plan inicial de autocuidado Preparar abstinencia con frmacos Eventual uso de Reemplazo de Nicotina Eventual derivacin

Arrange
Seguimiento
Inicial 1 a 3 das despus de da D. Considerar contacto telefnico. Posteriormente variable cada 2-3 semanas por 3 primeros meses Seguimiento cada 3 meses hasta primer ao de abstinencia

Terapia de Reemplazo de Nicotina

Dispositivos que administran nicotina sin otras sustancias qumicas dainas Objetivo: lograr superar sndrome de privacin y retirar nicotina gradualmente Tipos: Parche, Chicle, tableta sublingual, inhalador, spray nasal

Parches de Nicotina
Comercio: Nicotinell TTS 20 (14 mg) y 30 (21 mg), caja con 7 parches Duracin: 24 horas (mantener 8-12 sems) Aplicacin: zonas libres de vellos de manera rotativa Efectos adversos: sueos vvidos, reaccin alrgica a los polmeros del parche (raro) Contraindicaciones: angina de pecho, IAM reciente.

Chicles de Nicotina
Comercio: Nicorette 2 mg (caja con 45 u) Liberacin de nicotina al mascarlos lentamente: 10 veces y descansar 1-2 minutos, total en 30 minutos Absorcin por mucosa bucal Un chicle cada 1-2 horas (mx. 24 u/da) por 3 meses. Parches ms chicles en grandes fumadores (sobre 40) Efectos adversos: halitosis, gusto metlico Contraindicaciones: lcera pptica activa, angina de pecho, IAM reciente, disfuncin ATM

Bupropin
Antidepresivo dopaminrgico y noradrenrgico Comercio: Wellbutrn SR 150 mg, Buxn 150 mg Dosificacin: 150 mg matinal por 3 das, luego 300 mg, separados por 8 horas. Da D 10-15 das de iniciado bupropin (3 meses) Efectos Adversos: insomnio, angustia, irritabilidad, cefalea, temblor. Contrandicacin: alergia conocida, convulsiones o epilepsia, tr. Alimentacin, menores 18 aos

Nuevas estrategias de tratamiento

Vacuna contra nicotina
Nix Vac Induce Ab contra nicotina Reduce llegada de nicotina al cerebro en un 65%

Methoxsalen:
Inhibe Citocromo P 450 2A6 con lo disminuye metabolizacin de nicotina

Rimonabant: antagonista canabinoide (promisorio en tabaquismo y obesidad)

Gracias