Grupo 3

Diabetes Mellitus 1
Guia 16 Resolucin 412 de 2000

Grupo 3

INTRODUCCIN
DIABETES: ES UNA ENFERMEDAD CRNICA

REQUIERE EDUCACIN DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA

PARA MEJORAR LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD, SON NECESARIAS UNA AMPLIA GAMA DE INTERVENCIONES

DEFINE LOS PROCEDIMIENTOS Y CONDICIONES REQUERIDOS PARA GARANTIZAR OBJETIVOS A LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DEL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y CONJUNTO DE ALCANZAR CON UN ESTANDARES Y PACIENTE SEGUIMIENTO DE GUA RECOMENDACIONES LOS CASOS; AS COMO LAS PAUTAS DE EDUCACIN DEL NCLEO ASISTENCIALES FAMILIAR PARA MEJORAR LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CADA PACIENTE
DEBE SER EVALUADO DE FORMA PARTICULAR

JUSTIFICACIN
DIABETES MELLITUS TIPO 1 ENFERMEDAD CRNICA

Grupo 3
5 A 7 AOS

INCIDENCIA: 3-4 CASOS ANUALES POR 100000 HAB.

ADOLESCENCIA

OBJETIVOS

Grupo 3

DETECTAR OPORTUNAMENTE LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE LA DM 1, PARA DAR TTO ADECUADO Y OPORTUNO, EVIATNSO COMPLICACIONES

PROMOVER EL DESARROLLO PSICOSOCIAL Y FSICO DEL PACIENTE CON DX DE DM1

Descripcin Clnica
DESTRUCCIN DE LAS CLULAS BETA DE LOS ISLOTES DEL PNCREAS

Grupo 3

SECRECIN INSUFICIENTE DE INSULINA, (DISMINUCIN PAULATINA)

POLIDIPSIA POLIURIA ASTENIA PRDIDA DE PESO

SIN TTO

CETOACIDOSIS

Fisiopatologa
PROCESOS INFECCIOSOS
RUBELA COXSAKIE

Grupo 3

DR3 DR4
DISMINUYE LA SECRECIN DE INSULINA
GRADUALMENTE DECLINA LA MASA DE CLULAS BETA

HLA
DESTRUCCIN AUTOINMUNITARIA DE LAS CLULAS BETA

POBLACIN DE STAS CLULAS < 15%

SNTOMAS

Grupo 3
LOS RGANOS QUE NECESITAN GLUCOSA EXPERIMENTAN FALLA ENERGTICA LOS RGANOS QUE NO DEPENDEN DE LA GLUCOSA TIENEN EXCESO DE ELLA

SE PRODUCE QU PASA CON EL DFICIT DE SORBITOL, EL CUAL INSULINA?? ES MUY TXICO

DIURESIS OSMTICA
SUPERANDO UMBRAL RENAL DE GLUCOSA

POLIDIPSIA POLIURIA

CETOACIDOSIS

Grupo 3
SE PRODUCEN POR LA HIPERGLICEMIA

COMPLICACIONES

MICROANGIOPATA
ENGROSAMIENTO DE MEMBRANA BASAL CAPILAR

MACROANGIOPATA
ATEROSCLEROSIS ACELERADA

NEUROPATA
SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Y VEGETATIVO

OTRAS
ATROFIA MUSCULAR, DISMINUCIN DE LA RESPUESTA CELULAR A LA INFECCIN

Grupo 3

DISLIPIDEMIAS INFECCIONES FRECUENTES HIPOGLICEMIA ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HIPOGLICEMIA: COMPLICACIN AGUDA MS FRECUENTE

Diagnostico

Grupo 3

Se basa en los signos clnicos Clsicos

y el hallazgo de una glucemia casual igual o mayor a 200mg/dl (11.1mmol/l) o glucemia en ayunas igual o mayor de 126mg/dl, en dos ocasiones.

Grupo 3

Grupo 3

EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO, LA PERSONA CON DIABETES TIPO 1 SE PUEDE ENCONTRAR EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:

1. En cetoacidosis definida como: glucemia mayor de 250 mg/dl, cetonuria y/ o cetonemia, pH menor de 7,3 y bicarbonato menor de 15 mEq/lit.

2. Sin cetoacidosis con sntomas y signos de descompensacin que incluyen deshidratacin y compromiso del estado general.

Grupo 3

3. Con sntomas y signos leves o moderados pero clnicamente estable (sin deshidratacin ni compromiso del estado general).

El diagnstico de diabetes mellitus tipo 1 puede hacerse en cualquier nivel de atencin siguiendo estos parmetros; sin embargo, la estabilizacin y seguimiento siempre deben realizarse en niveles superiores (2 y 3 nivel de atencin (D, IV).

Grupo 3

Diabetes mellitus tipo 2

Diabetes inspida

Abdomen agudo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hipercalcemia

Algunas nefropatas

Grupo 3
El paciente peditrico debe siempre ser hospitalizado, aun aquellos nios El manejo inicial del paciente diabtico tipo con sntomas y signos leves o 1 depender del estado moderados pero clnicamente estables, El adulto debe para clnico en el que se prevenir la hospitalizarse si encuentre, teniendo descompensacin desarrolla e iniciar el siempre como primera educacino a la cetoacidosis medida la rehidratacin plan de familia descompensacin. endovenosa. En caso de encontrarse estable, podra ser manejado en forma ambulatoria si se cuenta con buena colaboracin por parte del paciente y su familia, y con un equipo interdisciplinario de atencin diabetolgica (endocrinologa, nefrologa, neurologa, odontologa, oftalmologa, nutricin, sicologa).

Grupo 3

Manejo de la cetoacidosis diabtica

Tiempo 0 (10min)
1 2 3
Realizar evaluacin general, nivel de conciencia (glasgow), deshidratacin, cetosis, infeccin.

Tomar signos vitales, peso

ABC de la reanimacin

Grupo 3

4
Tomar: glucometra, gases venosos, cuadro hemtico, electrolitos (calcio, fsforo, potasio, sodio, cloro) cetonemia, BUN, creatinina, parcial de orina ycetonuria.

5
Canalizar dos venas: una para lquidos endovenosos en Y, la otra para extraccin de muestras.

6
Empezar lquidos Deben evitarse los lquidos hipotnicos y con glucosa Bolo de SSN 20 cc/kg, para recuperar el volumen extracelular y estabilizar signos vitales.

Grupo 3

Tiempo 15 min
1
Completar examen fsico a fondo signos vitales, revaluar hidratacin, estado de consciencia, buscar foco infeccioso

2
Considerar antibiticos si es indicado

Continuar balance hdrico.

Tiempo 30 min
1
Si pH < 7.3 y glucemia > 250mg/dl: empezar infusin de insulina cristalina a 0.05 0.1 u /kg/hr, sin sobrepasar 3U/h (Dilucin : 100cc SSN + 10 U insulina cristalina; 1cc = 0.1 U)

Grupo 3

2
Cuando la glucemia sea inferior a 250mg/dl adicionar al manejo DAD 5% con electrolitos.

Grupo 3

Tiempo 30-60 min

1
1. Si potasio > 6meq/L, la administracin de este 2. K se 4.06.0 meq/L, catin har a las el debe empezarse dos a hay cuatro horas potasio reemplazo 3. Si hipokalemia con inmediatamente despus de iniciada la se cambios en el EKG, condebe el inicio de la insulina. terapia con insulina. administrar un Por vena perifrica se bolo de 0.5-1 mEq/kg 4. No se debe de pueden utilizar potasio en la primera hora administrar potasio a concentraciones mximo bajo estricto los pacientes decontrol 40 meq/litro. EKG. anricos

Continuar hidratacin

Grupo 3

Tiempo 60 min
1
Signos vitales # 3, glucometra, repetir electrolitos, gases arteriales, cetonemia y cetonuria

3
Gases venosos, glicemia central, electrolitos (Sodio, potasio y cloro) cada dos horas.

Glucometra cada hora

Grupo 3

Tratamiento Ambulatorio
Una evaluacin trimestral por especialista , asociada con una evaluacin multidisciplinaria anual y un perodo de educacin anual de 24 horas

Seguimiento Ambulatorio del paciente

Grupo 3

La persona diabtica tipo 1 debe ser objeto de control y seguimiento mdico permanente Seguimiento ambulatorio del paciente
Evaluacin trimestral por especialista Evaluacin multidisciplinaria anual Educacin anual de 24 horas

Grupo 3

Primera consulta ambulatoria

Siempre debe ser realizada por el endocrinlogo. Elaborar la historia clnica de ingreso y establecer el plan de manejo. Oftalmologa Nefrologa Odontologa Neurologa, Nutricin y Psicologa.

Glucemia en ayunas HbA1c Perfil lipdico con ayuno previo de doce horas. Exmenes complementarios Creatinina plasmtica Uroanlisis Microalbuminuria en muestra aislada o proteinuria de 24 horas TSH, T4 libre y anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina.

Grupo 3

Alcanzar metas de control metablico, muy claras y estrictas, que permitan un adecuado funcionamiento multisistmico y la aparicin del menor nmero de complicaciones secundarias.

Control metablico

Control metablico

Grupo 3

Se debe considerar el establecimiento de un plan de alimentacin individualizado, y, por ltimo, un plan de monitoreo.

Plan de insulinoterapia ajustado con base en la respuesta glucmica del paciente al plan de alimentacin y al ejercicio

Obtencin de un ptimo nivel educativo que le permita tener los conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metablico

Grupo 3

Seguimiento del paciente

Control trimestral Control anual Educacin

Nios: Control por endocrinlogo pediatra, o pediatra, control de crecimiento y desarrollo. Adultos: Control por endocrinlogo o internista

Valoracin por nefrologa, odontologa y oftalmologa. Cada dos aos realizar pruebas de funcin tiroidea o antes, en caso de presentar sntomas (TSH y T4 libre)

Toda persona con diabetes tipo 1 debe recibir entre 12 y 24 horas de educacin anuales a cargo del equipo de atencin en diabetes

Metas de la educacin

Grupo 3

Grupo 3

Tipos de Insulina

Rpida

Ultrarpida
De Accin intermedia

Insulina

Basal Premezcladas Text

Segn su velocidad de absorcin y tiempos de accin, se clasifican en rpidas, ultrarrpidas, intermedias y basales o de accin prolongada.

Grupo 3

Tipos de insulina

Grupo 3
Existen diferentes esquemas de insulinoterapia que buscan simular la secrecin fisiolgica de insulina con el fin de disminuir complicaciones y mantener niveles adecuados de glucemia.

Esquemas de insulina

Esquema con tres inyecciones diarias

I. cristalina antes del desayuno, almuerzo y comida, esta ltima dosis asociada con NPH I. cristalina y NPH en la maana; I. cristalina al medio da y en la noche cristalina y NPH I. ultrarrpida (Lispro/Aspart) al desayuno, almuerzo y comida; esta ltima dosis asociada con NPH

Esquema con cuatro inyecciones diarias

Ultrarrpida (lispro o aspart) con desayuno, almuerzo y comida, y glargina a cualquier hora del da (no puede mezclarse con otras insulinas).

Grupo 3

Tipos de insulina
Insulina cristalina Ultrarrpida: anlogos de insulina (Lispro, Aspart)

De uso habitual por va subcutnea y endovenosa. $35.000 $41.000 pesos.

Se administran por va subcutnea. Aspart (POS) $34.000 - $49.500 pesos. Lispro (POS) $34.500 $111.300 pesos. Glulisina (POS) $30.000 - $56.800 pesos. Suspensin de insulina, zinc y protamina Con aplicacin exclusiva subcutnea. (POS) $39.000

Insulina NPH

Insulina basal o de accin prolongada: insulina glargina.

Punto isoelectrico a Ph cido, retardando su liberacin. Detemir: mayor afinidad por la albmina, (POS) $46.350 - $80.050 pesos. Glargina (POS) $86.350 - $150.500 pesos.

Grupo 3

Prevencin primaria
Disminuye 50% la prevalencia de neuropata Disminuye 53% el riesgo de desarrollar retinopata, y a los tres aos de tratamiento disminuye el riesgo 75% Disminuye 5 veces el riesgo de retinopata si la HBA1C es igual o menor a 7% Disminuye en un 10% el inicio de microalbuminuria.

Grupo 3

Disminuye 50% la progresin de la retinopata Disminuye 56% la progresin de la neuropata.

Prevencin secundaria

Las dosis se calculan inicialmente entre 0.8 a 1.0 Unidad/kg/da. Con aplicacin de glargina entre 20 y 30% (a 40%) de la dosis calculada. El porcentaje restante se aplicar con lispro o aspart preprandial dividida en tres partes iguales, y se reajustar de acuerdo con las glicemias previas y a la ingesta de carbohidratos.

Grupo 3

Plan de monitoreo

Grupo 3

Plan de monitoreo
Se recomienda que al menos se mida la glucometra antes de cada comida y antes de acostarse La frecuencia debe incrementarse cuando se est evaluando un cambio en el esquema de insulina o cuando existe un factor de desestabilizacin.

Las mediciones postprandiales (dos horas despus de la ingesta) son tiles para evaluar el impacto de diferentes comidas y de la dosis de insulina de corta duracin (especialmente la lispro y aspart).

La medicin de la madrugada (2-3am) permite detectar hipoglucemia nocturna.

Grupo 3

Grupo 3

Diabetes Mellitus 2
Guia 17 de la Resolucin 412 del 2000

Grupo 3

Epidemiologia
Asociacin colombiana de Diabetes. Estudio ASHNER 1993

Asociacin americana de Diabetes

FID 3.2 millones de defunciones por diabetes. Federacin internacional de Diabetes

ADA 18.2 millones de DM en EUA

ACD dcima causa de mortalidad hospitalaria y consulta externa en personas mayores de 45 aos.

Report una prevalencia del 7% para la poblacin de 30-64 aos. Actualmente se estima 7% a partir de los 30 aos.

Grupo 3

Definicin
Se

entiende por DM2 al grupo de enfermedades metablicas caracterizados por la presencia de hiperglucemia crnica, con alteracin del metabolismos de los carbohidratos, grasas y protenas; la alteracin principal es el dficit de la accin o secrecin de la insulina.

Grupo 3

Factores de riesgo

Grupo 3

Diagnostico
Glucemia casual

Glucemia en ayunas

PTOG

6.5%

Hb A1C

Riesgo aumentado de diabetes

Grupo 3

Hemoglobina glucosilada 5,7 hasta 6.4 %

Grupo 3

Control clnico y metablico de la diabetes

Elimina los sntomas Evita las complicaciones agudas Disminuye la incidencia de la complicaciones crnicas micro vasculares.

Combinando con el control de la HTA y la dislipidemia Previene complicaciones macro vasculares

Grupo 3

Metas Metablicas
Lpidos
Lpidos Meta < 130 mg/dL < 100 mg/dl <100 mg/ dL < 70 mg/ dl

Tensin arterial

Triglicridos
LDL

Permetro abdominal
PRUEBA Glucemia en ayunas PTOG Hb A1c VALOR < 140 mg/ dl <180 mg/ dL < 7% Permetro abdominal Mujeres Hombres Meta < 88 cm <90 cm

Grupo 3

Control de parmetros
Parmetro Condicione s Diabetes controlada Hb A1C Frecuencia 2 veces al ao

Tensin arterial
Cada consulta de control

Diabetes no Cada 3 a 4 controlada meses

Permetro abdominal
Cada consulta de control

Lpidos
Anualmente o cuando se presente algn sntoma sugestivo de alteracin

Grupo 3

Manejo inicial
-

Se debe indagar aspectos importantes. Edad y ocupacin. Actividades fsicas. Patrn de alimentacin. Situacin social. Factor cultural. Patologas asociadas. Complicaciones de DM.

Grupo 3

Educacin
Educar -

al paciente y a la familia.

Qu es diabetes? Es una enfermedad curable? Que complicaciones tiene? Cmo influye el tratamiento en la evolucin de la enfermedad? Cul es la importancia de seguir las recomendaciones medicas?

Grupo 3

Evaluacin del estado psicosocial

Valorar desordenes psicolgicos si hay poca adherencia al tratamiento. Analizar expectativas y actitud del paciente frente a la enfermedad.

Conflictos y apoyo familiar.

Alteracin del estilo de vida y fuentes de financiacin.

Grupo 3

Nutricin
Personalizada y adaptada a condiciones de vida del paciente

Fraccionada.( 5 a 6 porciones diarias)

Evitar consumo de alcohol

Sal moderada.

Infusiones como mate, caf, t, aromticas y mate pueden consumirse libremente.

Grupo 3

Ejercicio Fsico
-

Corto plazo : Caminatas diarias a ritmo del paciente. Mediano plazo : 3 veces por semana en das alternos con duracin mnima de 30 minutos. Largo plazo : Ir aumentando frecuencia e intensidad.

Grupo 3

Tratamiento Farmacolgico
CUANDO INICIAR TTO CON ADOs ? Toda persona con DM2 que no haya alcanzado las metas con CTEV en 3 a 6 meses. Paciente con
- Glucemia ayuno 240 mg/dl - Hb A1c 8.5 % - Perdida de peso

Iniciar TTO con ADOs y seguir con CTEV.

Grupo 3

Cmo elegir el ADOs de inicio?

De acuerdo al peso 1. Metformina Primera lnea en pctes con IMC 27 Kg/M2. La opcin es el uso de Tiazolidinedionas. 2. Sulfonilureas Primera lnea en pctes con peso normal. La opcin es el uso de Meglitinidas.

Grupo 3
Valores de laboratorio Glucemia <240mg/dL y/o HbA1C < 8.5% Caracterstica Clnica Manejo

Iniciar Metformina

Glucemia 240 mg/dL y/o HbA1C 8.5%

1. Estable 2. Perdida de peso 3. Sin respuesta en 2 meses

Metformina + CTEV Sulfonilureas Insulina basal

Glucemia 270 mg/dL

Cetonuria o Clnicamente inestable

Insulina

Grupo 3
Parmetro Caracterstica Accin teraputica Sensibilizantes a la Insulina Frmacos secretagogos Entre 240-270 mg/dL (glucotoxicidad) Estable ADOs dejan de ser tiles. Se puede requerir Insulina Escoger cualquiera El de mayor potencia y rpida accin. Si es necesario usar insulina

Grado de sobrepeso

Glucemia

Estabilidad Clnica

Inestable

Grupo 3

Cundo utilizar una terapia combinada con ADOs?

Cuando no alcance metas con monoterapia en 2 o 3 meses con dosis media de este. Combinar ADOs es mejor que llevar a la dosis mxima. Pcte glucemia de ayunas 240 mg/dl y/o HbA1c 8.5%. Metformina + Glibenclamida. Metformina + Tiazolidinediona. Sulfonilurea + Tiazolidinediona.

Grupo 3

Insulinoterapia
Cules son los criterios para instaurar una terapia definitiva? 1. Incapacidad para cumplir metas de glucemia y HBA1C a pesar de recibir dosis mximas de dos o ms frmacos antidiabticos.

2. Control glucmico inadecuado en presencia de prdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable.

Grupo 3

3. Tendencia a la cetosis. 4. Enfermedad crnica concomitante que cause descompensacin de la diabetes en forma directa o a travs del tratamiento. 5. En casos de contraindicacin para los ADO, como insuficiencia renal o heptica.

Grupo 3

Debe ser manejado preferiblemente por un mdico especialista y un equipo de profesionales de la salud con entrenamiento en diabetes.
Toda persona con DM2 que inicie insulina est en capacidad de realizar automonitoreo en casa y debe tener acceso a un glucmetro y a tirillas reactivas suficientes.

Grupo 3
Paciente

mg/dl.

con glucemia basal de 126 200

Dosis

requerida inicial. 0.3 0.4 UI/ Kg/da iniciar con 10 UI e ir ajustando.

Insulinoterapia basal Insulinoterapia convencional Insulinoterapia intensiva

Grupo 3

Prevencin y tratamiento de enfermedad cardiovascular

HTA Dislipidemia

Tabaquismo

DM 2

Enf. Coronaria

Hipertensin arterial en el diabtico

B

Grupo 3

Mayor factor de riesgo para Enf. Cardiovascular y complicaciones microvasculares y S. Metabolico

Meta < 130/80 El 50% de los pacientes

Tratamiento farmacolgico en pacientes con 140/90

Tratamiento no farmacolgico Como cualquier paciente hipertenso

Grupo 3

Tratamiento Farmacolgico

Embarazo con DM y HTA

Meta 110-129/65-79

Contraindicado IECA o ARA

Grupo 3

Dislipidemia en el diabtico
DM2 son un grupo de enfermedades metablicas caracterizados por la presencia de hiperglucemia crnica, con alteracin del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas

TGC y HDL con LDL < 100mg/dl Fibratos

Grupo 3
Medicamento Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina POS SI NO Si NO Presentaciones Tab 10, 20 y 40 mg Tab 20, 40 y 80mg Tab 20 mg Tab 10, 20 y 40 mg $4.500 (20mg) $42,750 (40mg) Precio caja x 10 $28,350 (40mg)

Simvastatina
Rosuvastatina

NO
NO

Tab 10, 20, 40 y 80 mg $17,050 (20mg)

Tab 5,10,20 y 40 mg $34,650 (20mg)

Ezetimibe /simvastat NO

Tab 10/40 mg

$41,100 (caja x 14)

Grupo 3

TGC < 150

TGC <150
Recomendaciones

HDL > 40
Hombres

HDL > 50
Mujeres

La meta Primaria es LDL < 100 mg/dl en Pacientes con DM + dislipidemia sin Evento cardiovascular

Estatinas contraindicadas En el embarazo

Grupo 3

Agentes anti-plaquetarios
ASA Medicamento 75-162 mg /da Aspirina

POS Presentacin Precio SI Tab 100mg $6,750

X 28

Prevencin Aspirina X 140 SI Tab 100mg de $26,550 Eventos En toda la poblacin No recomendada Cardiovasculares con factores Cardioaspirina x menores 30 SI de 21 Tab 100mg $25,850 de riesgo e IAM aos por incremento
ASA x 20
del riesgo de S. de Reye

SI

Tab 100 y 500 mg

$3,750 (100mg)

Grupo 3

Suspensin del consumo de Cigarrillo

Disminucin y supresin del consumo

Disminuye Complicaciones
Macro vasculares
Micro

Tratamiento

vasculares

Psicoterapia

Otros

Grupo 3

Deteccin y tratamiento de enfermedad coronaria

Cada ao se debe realizar una evaluacin

Sntomas Cardiacos Tpicos y Atpicos EGC anormal En reposo, Antecedente Familiar, sedentarismo en mayores de 35 aos

IECA en Metformina De 55 aos Y tiazonelidiCon o sin HTA Onas no se U otro factor Pueden dar De riesgo. en falla cardiaca Por retencin hidrica

Arteriopatas coronaria

Grupo 3

Macrovasculares

Enfermedad vascular cerebral Enfermedad vascular perifrica

Enfermedades oculares

COMPLICACIONES CRNICAS

Microvasculares

Neuropata

Nefropata

TGI (gastroparesia, diarrea) Genito-urinario (Disfuncin sexual, uropata) Dermatologicas (Infecciones, catarata, enfermedad periodontal)

Otros

Grupo 3

Retinopata, deteccin y tratamiento

Dx-

seguimiento constante con Fundoscopia (costo-efectivo), mnimo anualmente y remitir al oftalmologo cuando se dx DM2 y despus cada 2 aos

Grupo 3

Emergencia Oftalmolgicas
1 2 3 4
Cambio brusco en la agudeza visual con glucemia compensada
Dolor agudo en el globo ocular Escotomas, sensacin de moscas volantes, manchas fugaces Descompensacin metablica que produce cambin en la agudeza visual

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Grupo 3

Tratamiento
Conducta Tratamiento con laser Caracterstica Pct neo-vascularizacin de la papila o la retina, hemorragia vtrea. Pct con edema macular, retinopata diabtica proliferativa o no proliferativa Control optimo de la glicemia

Remitir al oftalmlogo

Prevencin

Grupo 3

Nefropata, deteccin y tratamiento

Prueba diagnostica Creatinemia Comentario

Microalbuminuria

tres mtodos: deteccin del cociente albmina/creatinina (muestra al azar), deteccin de la albuminuria en la orina de 24 horas con determinacin simultnea de la depuracin de creatinina y determinacin de la albuminuria en muestras recolectadas en perodos de tiempo (por ej: cuatro horas
con la formula de Cockcroft an Gault Si es positiva cuantificar proteinuria en 24 horas, si es negativa hacer microalbuminuria, descartar falsos positivos (ITU, falla cardiaca, ejercio extremo, etc)

TFG Depuracin de creatinina Parcial de orina

Grupo 3

TFG < 60 = remisin al nefrlogo

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Grupo 3

IECA

ARA

Reduccin de la ingesta de protenas 0.8 gr /Kg/ Da

Grupo 3

Pie diabtico
manifestacin

combinada a nivel de los pies de la enfermedad vascular perifrica (EVP), la neuropata perifrica, las deformidades ortopdicas y con ms frecuencia un componente traumtico o infeccioso sobreagregado. su alto peligro para amputacin valorar factores que aumentan el riesgo
Company Logo

Por

Categoras de Prevencin en el pie diabtico

Tipo de Prevencin Prevencin primaria Accin Especifica

Grupo 3

deteccin temprana del pie en riesgo; educacin sobre calzado, higiene podolgica y prevencin del trauma evitar el desarrollo de gangrena mediante el cuidado adecuado de las lceras y la correccin de los factores desencadenantes (aliviar puntos de presin, calzado ortopdico, manejo podolgico de las deformidades ungueales, riego sanguneo, etctera). Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado evitar la amputacin; debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado. Suele requerir tratamiento intensivo intrahospitalario.

Prevencin secundaria

Prevencin Terciaria

Grupo 3

Clasificacin de Texas

Grupo 3

Neuropata diabtica

Cerca de la mitad de los pacientes con neuropata sern sintomticos con presencia de parestesias y disestesias Motora nocturnas con predominio en extremidades inferiores, las cuales mejoran con el ejercicio, los dolores pueden ser muy Neuropata Sensitiva molestos e incapacitantes. Progresivamente, se va perdiendo la sensibilidad, en especial en los pies, siendo Autonomica el factor desencadenante ms importante en el desarrollo de lcera conocida como perforante plantar

Grupo 3

Grupo 3
Prevencin Primaria Caractersticas El ptimo control de la hiperglucemia tiene una importancia fundamental en evitar el desarrollo de la neuropata diabtica, tanto en diabticos tipo 1 como tipo 2 El ptimo control de la hiperglucemia es la principal medida para evitar la evolucin de la neuropata a etapas ms avanzadas. La educacin exhaustiva dirigida al cuidado de los pies se constituye en la principal medida para evitar el desarrollo de lesiones incapacitantes de la neuropata perifrica como son las lceras y los perforantes plantares con sus consecuentes complicaciones

secundaria

Terciaria

Medicamento Cisaprida Metoclopramida 10mg X 30 tab Domperidona 10mg x 20 Tab Loperamida 2gr caja 6 Tab

POS NO SI NO SI

Precio Grupo 3 Retirado $7,250 $12,550 $3,050 $34,950 $1600 - 5550 $ 63,000 $17,500 $17,500 $5,050 $10.750

Fentolamina
Sidenafil (viagra 100mg x 1 tab) Amitriptilina 25 mg x 30 Tab Gabapentino 400mg tab x 30 caps Pregabalina Carbamazepina 400mg x20 Tab Fenitoina Acetaminofn 500mg x 100 Tab Tramadol x 10 cap Flufenazina Papaverina (papaverol gotas 30ml) Capsaicina

SI
NO SI NO NO SI SI SI SI NO NO NO

Controles

Grupo 3

Es individual coadyuvada de acuerdo al estado metablico y clnico inicial del paciente y de la terapia instituida. Visita Primer trimestre se pueden necesitar controles mensuales e incluso semanales para subsiguiente alcanzar metas del tratamiento.

Los periodos de controles y laboratorio varan con cada paciente. Ideal 1 control cada 3 tres meses. (Revisin adherencia al tratamiento, estilos de Control cada vida saludable, peso, IMC,, presin arterial y examen de pies).
60 -90 das

Examen fsico y pruebas de laboratorio, control oftalmolgico, considerar la realizacin de examen cardiolgico vascular perifrico y neurolgico. Control anual Evaluacin psicosocial.

Grupo 3

Grupo 3

COMPLICACION ES AGUDAS

Cetoacidosis

Estado hiperosmolar

Hipoglucemia

Definiciones
CAD Glucemia 250 mg/dl pH arterial 7,3 HCO315 Moderada cetonuria o cetonemia EH

Grupo 3

HIPOGLUCEMI A Triada de Whipple Glucemia 50 mg/dl Sntomas compatibl es Resolucin de sntomas tras administraci n de glucosa

Glucemia 600 mg/dl pH arterial 7,3

HCO315 Cetonuria o cetonemia ausente o leve Osmolalidad efectiva en suero 320

Hipoglicemia

Grupo 3

Grupo 3

Cetoacidosis y Estado hiperosmolar

HC Y EXPLORACION FISICA CAD Sntomas Curso enfermedad 24 H

Grupo 3
EH Das a semanas

Poliuria polifagia, polidipsia, bajo de peso

Dolor abdominal, vmito Deshidratacin, debilidad Alteracin de la conciencia

++
++ ++ + +++ ++ ++ + +++

+++
+/+++ +++ +++ +++ +++ -

Signos
Fetor (aliento afrutado, acetona) Pliegue cutneo Taquicardia, hipotensin Alteracion del estado de conciencia Respiracin de Kussmaul

Hipertensin arterial
Guia 13 de la Resolucin 412 del 2000

Grupo 3

Epidemiolgia
50 Millones de casos en Amrica Pas >140mm Hg o Pad >90

70%
Conoce su Dx

59% 34%
Reviben Tto
Tienen control adecuado de HTA

Grupo 3

Epidemiolgia
1990 1994 1998

HTA e infartos 1a causa de mortalidad general (22,3%)

DANE estimo para 2001 el 26% de defunciones por enfer. cardiovascular

Mortalidad por HTA, EC, ICC, ECV 113,4x 100.000 hab.

Grupo 3

Epidemiolgia

1999

1999

2002

Min salud realiz el ENFREC-II Se hallo como causa de enfer. + frecuente en grupos de > edad

85,5% tenian acceso a medicin de TA 12,3% Inform que eran hipertensos

Min saludInstituto Nal de salud Enfermedad HTA 4 lugar de mortalidad en >65 aos (242,6*100000)

Grupo 3

Epidemiolgia
HTA

+2 a 4 veces el riesgo de enfermedad coronaria (EC)

de 5 a 6mm de Hg en PA en 20-25% el riesgo de EC

ENFERMEDAD CRNICA
QUE REQUIERE DE ASISTENCIA MDICA CONTINUA

www.themegalle ry.com

Company Logo

EDUCACIN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA

COMPRENDA LA ENFERMEDAD, LAS MEDIDAS DE PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO

ALCANZAR LAS METAS DE TRATAMIENTO Y PREVENIR O RETARDAR EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES AGUDAS Y CRNICAS

Grupo 3

La hipertensin es una enfermedad silenciosa, lentamente progresiva, que se presenta en todas las edades con preferencia en personas entre los 30 y 50 aos, por lo general asintomtica que despus de 10 a 20 aos ocasiona daos significativos en rgano blanco.

Tienen de 2 a 4 veces ms riesgo de presentar enfermedad coronaria (EC). La reduccin de 5-6 mm Hg en la presin arterial disminuye de 2025% el riesgo de EC.

Grupo 3

Hipertensin arterial acelerada o maligna: Aquella HTA generalmente severa, con compromiso de rgano blanco, que lleva a la muerte del paciente en un tiempo no superior a un ao si no se logra controlar en forma adecuada.

Hipertensin arterial diastlica (HAD): Cifras diastlicas superiores a 90 mm Hg con cifras sistlicas normales.

Hipertensin arterial sistlica (HAS): Se refiere a cifras sistlicas superiores a 140 mm Hg con cifras diastlicas normales, se conoce como HTA sistlica aislada y es ms comn en ancianos.

Grupo 3

Hipertensin arterial primaria o esencial: Hipertensin arterial secundaria:

Es la hipertensin idioptica que tiene factor gentico, por tanto, suele existir antecedentes en la historia familiar.

Es la hipertensin cuyo origen est correlacionado con una causa especfica como: renovascular, coartacin de aorta, feocromocitoma .

www.themegalle Igual importancia tanto a la PAD Company como Logo a la PAS ry.com

Mayor importancia a un estado premrbido

Plantea tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y la evidencia de lesin de rgano blanco.

Grupo 3

Descripcin Clnica
A B C
Generalmente asintomtica

Enfermedad silenciosa y progresiva

Predominio en > 30 aos

HTA

Despues de 10-20 a. Produce daos en organos blanco

Grupo 3

SINTOMATOLOGIA

Cefalea

Epistaxis Tinnitus
Palpitos Mareo

Grupo 3

Sintomatolgica

Alteraciones visuales Nerviosismo Insomnio Fatiga

Grupo 3

Tipos de hipertensin
Primaria Secundaria

1
90-95% de pacientes. Sin causa clara Presenta factores de riesgo

2
Por alteracin orgnica o deficit gentico. 5% de casos < 20 aos > 50-55 aos

HTA primaria
Factores de riesgo

Grupo 3

Geneticos

Estilo de vida
Ocupacin

Sedentarismo

HTA Primaria
Sobrepeso

Consumo de: Alcohol NaCl

HTA Secundaria
Enf. Renal

Grupo 3

Farmacos (AINES)

Hipertensin renovascular
Hiperplasia fibromuscular (jovenes) Estenosis ateroesclerotica

Coartacion de aorta

E
Otros
Enf. Tiroidea Paratiroidea

Hiperaldosteronismo Sindrome de Cushing Feocromocitoma

Grupo 3

Complicaciones

Grupo 3

Complicaciones

Grupo 3

Complicaciones

Grupo 3

Complicaciones

Grupo 3

Complicaciones

Grupo 3

Crisis Hipertensiva
Emergencia hipertensiva Estrs vascular con dao estructural PAD 120 mmHg

Consecuencias al SNC, a la circulacin coronaria, renal y perifeica

Disminuir la PA para evitar compromiso de rgano blanco

Urgencia hipertensiva PA del valor normal Hay adaptacin estructural y cardiopatia severa No causa dao de rgano blanco agudo
Company Logo

Grupo 3

Causas y Consecuencias

Grupo 3

CAUSAS Y CONSECUENCIAS

Grupo 3

Se han identificado factores de riesgo:

Genticos Comportamentales Biolgicos Aparicin de la HTA

Sociales
Psicolgicos

Grupo 3

Los factores de riesgo modificables se asocian con el estilo de vida Obesidad Consumo excesivo de sodio, grasas o alcohol Bajo consumo de potasio

Los factores de riesgo no modificables o no prevenibles

Gnero Raza Edad Herencia

Inactividad fsica
y el estrs

 Historia de enfermedad cardiovascular prematura (padre < 55 aos y madre < 65 aos).

Factor de riesgo para HTA tambin.

Diabetes Mellitus

Sedentarismo Dislipidemia

Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min) Edad (> 55 aos para el hombre > 65 aos para la mujer)

consumo alto de acidos grasos, colesterol y sodio, y baja ingesta de potasio, magnesio, calcio y fibra

Grupo 3

SINDROME METABLICO + de dos sntomas:

Obesidad central

HTA: Clnica basada en la evidencia

Grupo 3

Nivel de evidencia 1 grado de recomendacin A

Indicaciones de frmacos para adultos con HTA

Que la PA sistlica sea en promedio 160 mm Hg o la PA diastlica es en promedio 100 mm Hg, sin lesin de rgano blanco ni factores de riesgo cardiovascular.
Que la PA diastlica sea en promedio 90 mm Hg si hay lesin de rgano blanco o factores de riesgo cardiovascular. PA sistlica en promedio 140 mm Hg con lesin a rgano blanco y factores de riesgo cardiovascular

Grupo 3

Nivel de evidencia 1 grado de recomendacin A

Terapia para proteccin vascular global

Manejo con estatinas: Pacientes con HTA, 3 o ms factores de riesgo cardiovascular, con ms de 40 aos o enfermedad ateroesclertica sin importar la edad.

Manejo con ASA: Personas con HTA mayores de 50 aos. Precaucin en HTA no controlada.

Grupo 3

Nivel de evidencia 1 grado de recomendacin A

Terapia antihipertensiva en individuos con HTA y falla cardiaca
IECA y beta bloqueadores en pacientes con disfuncin sistlica Antagonistas de aldosterona para pacientes en clase funcional III-IV

En caso de intolerancia a IECAS, se utilizan los ARA-2

ARA-2+IECA+Otro hipertensivo en pacientes con HTA no controlada y falla cardiaca

Diurticos para control de volumen

Grupo 3

Nivel de evidencia 2 grado de recomendacin B

Terapia antihipertensiva en pacientes con HT diastlica

Terapia inicial en monoterapia: Betabloqueador, IECA, calcioantagonistas o ARA-2 Si la terapia no funciona, cambiar antihipertensivos. No se consideran los alfa bloqueadores como tto de primera lnea

Combinaciones: Si falla la monoterapia, usar terapia combinada IECA con tiazida o Ca antagonista, ARA-2 o beta bloqueador

No usar calcio antagonistas con beta bloqueadores

Grupo 3

Nivel de evidencia 2 grado de recomendacin B

Terapia para individuos con HT sistlica aislada

Monoterapia inicial con tiazidas Alfa y beta bloqueadores no se usan en primera lnea.
En terapia combinada es recomendable usar IECAS con ARA-2 o beta bloqueadores.

El frmaco debe ser sustituido si hay efectos adversos

Si la respuesta a la monoterapia es nula o parcial, se deben agregar otros antihipertensivos

Grupo 3

Nivel de evidencia 2 grado de recomendacin B

Terapia antihipertensiva en individuos con HTA asociada con enfermedad coronaria
Los beta-bloqueadores son la terapia inicial, aunque se pueden usar calcio antagonistas.

Los IECAS se recomiendan a todos los pacientes con enfermedad coronaria

Grupo 3

Nivel de evidencia 2 grado de recomendacin B

Dieta de rgimen especial

Hiposdica e hipolipdica

Con un alto contenido de frutas y verduras.

Grupo 3

Nivel de evidencia 3 grado de recomendacin C

Recomendaciones para evaluar el riesgo cardiovascular en hipertensos

Evaluar el riesgo global cardiovascular

Educar al paciente sobre su riesgo cardiovascular para mejorar su calidad de vida

Grupo 3

Nivel de evidencia 3 grado de recomendacin C

Terapia antihipertensiva en ACV Precaucin en pacientes con evento agudo, para evitar la cada abrupta de la presin

La presin debe mantenerse menor a 140/90 mm Hg

Se usa IECAS con diurticos

Grupo 3

Nivel de evidencia 3 grado de recomendacin C

Terapia antihipertensiva en nefropata diabtica
En proteinuria > 1 gr/da la PA objetivo es <125/75 mm Hg En la mayora de casos, la terapia Se pueden combinada es la adicionar tiazidas, mejor opcin para en pacientes con alcanzar la PA IRC se pueden objetivo. usar diurticos de asa La terapia inicial es IECA o ARA-2

La meta de PA es <130/80 mm Hg

Grupo 3

Nivel de evidencia 3 grado de recomendacin C

Determinar el IMC y medidas antropomtricas En individuos no hipertensos, el IMC debe estar entre lo normal

Reduccin de peso

En individuos hipertensos, el IMC y el permetro abdominal deben estar dentro de lo normal

El control del peso debe ser un trabajo multidisciplinario.

Grupo 3

Nivel de evidencia 3 grado de recomendacin C

Terapia antihipertensiva asociada a Diabetes Mellitus
La PA objetivo es <130/80 mm Hg
Se pueden adicionar tiazidas Se usan betabloqueadores + calcio antagonistas como segunda lnea

Se usa IECA o ARA-2

No se usan alfa bloqueadores.

Grupo 3

Nivel de evidencia 4 grado de recomendacin D

Toma correcta de la P arterial

Debe ser realizada por profesionales de la salud debidamente entrenados Es recomendable insistir en la calidad de la tcnica estandarizada para medir la PA

Criterio diagnstico y seguimiento

Pacientes con hallazgo de emergencia o urgencia hipertensiva o PA por encima de los niveles normales y que sean o no secundarios a una patologa crnica Se hace un seguimiento mensual o bimensual, adems se programan visitas mdicas

Recomendaciones para estudio por laboratorio

Exmenes de control Proteinuria y glicemia para pacientes diabticos o con IRC Exmenes adicionales de acuerdo con la situacin clnica

Grupo 3

Nivel de evidencia 4 grado de recomendacin D

Ejercicio fsico

30-60 minutos diarios de ejercicio, al menos 4 veces por semana La intensidad vara de acuerdo a la edad y condicin del paciente.

Estrs

Debe ser considerado como un aspecto de intervencin inmediata

Consumo de sodio y otros solutos

Consumo de sodio entre 65-100 mg/da Dieta rica en otros solutos como potasio, calcio y magnesio

Grupo 3

Nivel de evidencia 4 grado de recomendacin D

Pautas generales Evaluar adherencia al tto farmacolgico y no farmacolgico, el cual es individual para cada paciente Educacin al paciente sobre el tto

Es mejor agregar ms frmacos de diferente grupo que subir las dosis de los ya prescritos

Se recomienda usar terapia combinada y no monoterapia

Si no hay control adecuado a pesar de controles estrictos, es necesario remitir a medicina interna

Objetivo: Lograr adherencia al tto, hacer un seguimiento adecuado y lograr mejorar la calidad de vida.

Diagnostico de la HTA

Grupo 3

Pasos para la toma de presin arterial

Grupo 3

Grupo 3

Grupo 3

Indicaciones de monitoreo de PA de 24 horas

Variabilidad inusual de la presin arterial Posible HTAde consultorio o bata blanca Hipertensin episdica o nocturna Sntomas de hipotensin asociados con medicamentos o disfuncin autonmica Sndrome de sncopa del cuerpo carotdeo Evaluacin de sospecha hipertensin resistencia a la droga Determinar la eficacia del ttoen 24 horas Dx y tto de HTA en embarazo Fines de investigacin Determinacin del efecto valle pico de la medicacin

Grupo 3

Criterios para HTA en adultos

PRESIN ARTERIAL (mmHg) Clasificacin Normal Prehipertensin Hipertensin, etapa 1 Sistlica < 120 120-139 140-159 Diastlica <80 80-89 90-99

Hipertensin, etapa 2

160

100

Grupo 3

Decisin de Diagnostico
Recomendaciones de criterio diagnostico y para seguimiento:
Pacientes con hallazgos de una Pacientes con tratamiento antihipertensivo deben ser evaluados emergencia o urgencia hipertensiva deben uno a dos como meses, de acuerdo con el nivel de presin arterial ser cada diagnosticados hipertensos y hasta tratamiento que dos lecturas estn por debajo de la meta. Se pueden requieren inmediato requerir intervalos ms cortos en pacientes sintomticos, intolerancia a los frmacos o LOB. Una vez que la meta haya sido alcanzada se Cuando la presin arterial es encontrada puede programar control medico cada 3 a 6 meses. elevada, una visita medica debe ser programada para la evaluacin de la HTA Toda persona debe recibir educacin y tratamiento individualizado para los factores de riesgo que presente Es visita recomendable contemplar la remisin Si a la segunda para evaluacin de la hipertensin se a especialista ante la evidencia de dao de rgano encuentra dao macrovascular (LOB), diabetes mellitus o enfermedad blanco. renal crnica, el paciente puede ser diagnosticado como hipertenso si la PAS es 140 mm Hg o la PAD es 90 mm Hg

Grupo 3

Anamnesis en la valoracin inicial

Historia familiar: HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares precoces (hombres antes de los 55 aos y mujeres antes de los 65 aos) Historia personal: enfermedad cerebrovascular, diabetes o enfermedad renal Tiempo de evolucin de la HTA y las cifras previas de PA Uso previo y eficacia de antihipertensivos y efectos secundarios evidenciados (RAM) Utilizacin de medicamentos que elevan la tensin arterial o que interacten con ella como los AINES, anticonceptivos orales y vasoconstrictores nasales, anfetaminas, cocana, etctera.

Grupo 3

Anamnesis en la valoracin inicial

Factores de riesgo asociados como tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad, ingesta excesiva de sal o grasas saturadas, sedentarismo y manejo inadecuado del estrs. Frmaco dependencia: cocana, anfetaminas Revisin por sistemas: para buscar lesin de rgano blanco (neurolgico, cardiovascular, enfermedad vascular perifrica, renal. Buscar posible causa secundaria de HTA Sntomas tales como: cefalea, epistaxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil Estilo de vida: dieta, ejercicio, consumo de tabaco y alcohol

Grupo 3

Exmenes para la valoracin bsica

Grupo 3

Exmenes de Laboratorio
Se pueden solicitar otros exmenes como: microalbuminuria, relacin albumina/creatinina, Na y Ca sricos, acido rico hemoglobina glicosilada se deben solicitar de acuerdo a la patologa asociada (diabetes, enfermedad renal, gota) y lesin de rgano blanco como cardiopata hipertensiva (radiografa de trax, ecocardiograma). La valoracin completa debe orientar la clasificacin del grado de HTA, identificar los factores de riesgo asociados y la lesin de rgano blanco para categorizar el riesgo cardiovascular individual

Grupo 3

RECOMENDACIONES PARA ESTUDIO POR LABORATORIO

Exmenes iniciales bsicos de todo paciente hipertenso: uroanalisis, cuadro hematico, potasio, creatinina, glucemia basal, perfil lipidico (colesterol total, triglicridos, HDL, calculo de LDL), ECG En pacientes con diabetes o enfermedad renal debe ser evaluada la proteinuria porque las metas de PA son mas bajas Para el seguimiento del tratamiento antihipertensivo deben ser monitoreados potasio, creatinina, glucemia, lpidos de acuerdo con la situacin clnica

Grupo 3

Recomendaciones para evaluar el riesgo CV en hipertensos

El

riesgo global cardiovascular debe ser evaluado. Se puede usar modelo de evaluacin para predecir con mas seguridad Considerar la educacin al paciente sobre su riesgo global para mejorar la efectividad de las modificaciones de los factores de riesgo

Grupo 3

Recomendaciones del tto no farmacolgico

Ejercicio

No

HTA: de moderada intensidad, 30-60 min, 4/7 das de la semana (para reducir incidencia) HTA: de moderada intensidad, 30-60 min, 4/7 das de la semana (para reducir la presin arterial)

Grupo 3

Recomendaciones del tto no farmacolgico

Reduccin de peso En cada visita mdica se debe medir peso, talla, permetro de la cintura y determinar IMC Deben mantener un IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2 y permetro de la cintura < de 90 cm en hombres y de 80 cm en mujeres Toda persona hipertensa con sobrepeso debe ser aconsejada para reducir de peso Para lograrlo se debe contar con el apoyo de un equipo interdisciplinario que brinde educacin alimentaria, incentive la actividad fsica y oriente la modificacin del comportamiento

Grupo 3

Recomendaciones del tto no farmacolgico

Dieta Los hipertensos deben consumir una dieta rica en frutas verduras, baja en grasa Ingesta de sodio En individuos con PA normal pero con riesgo de HTA y considerados sensibles a la sal (afroamericanos, >de 45 aos, con alteracin de la funcin renal o diabetes) la ingesta de sodio debe ser restringida a menos de 100 mmol/da En hipertensos la ingesta de sodio puede fluctuar en un rango de 65 a 100 mmol/da

Grupo 3

Recomendaciones del tto no farmacolgico

Potasio, calcio y magnesio Personas hipertensas y con PA normal pero con riesgo de HTA deben tener una dieta rica en K, Ca y Mg No son recomendados los suplementos de K, Ca y Mg para la prevencin o tto de la HTA Estrs En hipertensos en quienes el estrs puede estar contribuyendo a la HTA, debe ser considerado como un aspecto de intervencin

MAGNESIO

POTASIO

Grupo 3

Tratamiento farmacolgico

El objetivo del tto farmacolgico no debe limitarse solo al control de cifras de PA, sino que debe enfocarse a lograr adecuada proteccin de rgano blanco y control de los factores de riesgo CV
Si inadecuado control de cifras de PA despus de 4 semanas, con buena tolerabilidad al tto iniciado, se asocia uno o ms frmacos de diferente grupo farmacolgico ms que a aumentar la dosis del medicamento

SI metas: Control cada 3-6 meses

Grupo 3

Recomendaciones de tto farmacolgico

Seleccin

de medicamento inicial en HTA

Grupo 3

Indicaciones de frmacos para adultos con HTA

1
Si en la valoracin inicial PAD es 100 mm Hg o la PAS 160 mm Hg antihipertensivos tienen que ser prescritos aun sin lesin de rgano blanco u otro factor de riesgo CV

2
Si la PAD es 90 mm Hg en presencia de lesin de rgano blanco u otros factores de riesgo CV considerar terapia antihipertensiva

3
Considerar terapia antihipertensiva si la PAS es 140 mm Hg en presencia de lesin de rgano blanco u otros factores de riesgo CV. Administrar si: 140 A 160 mmHG y 160 mmHG.

Grupo 3

Terapia para proteccin vascular global

Proteccin Vascular Global

Estatinas recomendadas en pte con hta y 3 o ms factores de riesgo. En pte con ms de 40 aos y con enf. ateroesclertica establecida sin importar la edad

Considerar la administracin de aspirina en persona con HTA mayor de 50 aos . Tener cuidado si la HTA no est controlada.

Grupo 3

Terapia antihipertensiva en individuos con:

A
Monoterapia con tiazida; BB (<60a); IECA; BCC; ARA

Terapia combinada si no llega a meta

HTA diastlica con o sin HTA sistlica

Si PA no es controlada o hay RAM, se debe administrar otra clase de antihipertensivo como bloqueador o agonistas de accin central

a bloqueadores no son de primera lnea para HTA no complicada; BB no son de primera lnea en pacientes con edad 60 aos ;IECA no son de primera lnea en pacientes afroamericanos

Grupo 3

Terapia antihipertensiva en individuos con:

Monoterapia inicial con tiazida ; dihidropiridinas de larga accin o ARA(B). Si RAM, sustituir

A HTA sistlica aislada B

Si la PAS no es controlada o aparecen RAM adicionar: bloqueadores, I-ECA, agentes de accin central o BCC no dihidropiridnicos

C
La terapia combinada debe ser usada si hay respuesta parcial a la monoterapia
bloqueadores y B no son terapia de 1lnea en HTA sistlica aislada en el adulto mayor, aunque pueden desempear un papel importante en ptes con ciertas comorbilidades o en terapia combinada

Grupo 3

Recomendaciones para HTA asocaida a otras patologias.

Enfermedad

coronaria.

Los bloqueadores son la terapia inicial. Bloqueadores de calcio de larga accin pueden ser usados.

Los I-ECA son recomendados para todo paciente con enfermedad coronaria documentada, incluyendo aquellos con HTA.

Grupo 3
Historia

de infarto de miocardio.

La terapia inicial incluye bloqueador, I-ECA y espironolactona.

Falla

cardiaca.

En pacientes con disfuncin sistlica estn recomendados como terapia inicial I-ECA y bloqueador. Para pacientes en clase funcional III-IV de la New York Heart Association o posinfarto esta recomendado antagonista de aldosterona. Un antagonista de receptores de angiotensina es recomendado si no es tolerado un I-ECA.

Grupo 3

Hipertrofia

de ventrculo izquierdo.

La terapia inicial puede ser I-ECA, antagonista de receptores de angiotensina, bloqueador del canal de calcio de larga accion, tiazida o, en menores de 60 anos, bloqueador.

Enfermedad

cerebrovascular.

Para el seguimiento del paciente con ECV la presin debe controlarse por debajo de 140/90 mm Hg. La combinacin de I-ECA y diurtico es preferida.

Grupo 3
Nefropata

diabtica.

Para pacientes con HTA y nefropata diabtica la meta de presin arterial es 130/80 mm Hg. Para pacientes con proteinuria mayor de 1 g/da la meta de presin arterial es 125/75 mm Hg. Para pacientes con HTA y enfermedad renal crnica la terapia inicial debe ser I-ECA o antagonista de receptor de angiotensina si hay intolerancia a I-ECA. La tiazida esta recomendada como terapia aditiva, diurticos de asa como alternativa.

Grupo 3

Diabetes

mellitus.

Pacientes con diabetes mellitus deben ser tratados para alcanzar PAD 80 mm Hg y PAS 130 mm Hg. Para pacientes con albuminuria (excrecin de albumina mayor de 30 mg/dia) un I-ECA o un antagonista de receptor de angiotensina es recomendado como terapia inicial, sino se alcanza la meta anexar tiazida.

Grupo 3

Respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo.

Presin arterial mayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a dosis optimas (uno de ellos debe ser diurtico)

Mayores de 60 anos en quienes la presin sistlica permanece por encima de 160 a pesar tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis mximas tolerables.

Grupo 3

Descartar: seudohipertension, uso de manguito inadecuado, hipertension de bata blanca, sobrecarga de volumen.

Dao renal progresivo, exceso de sal, retencion hidrica y dosis inadecuada de diuretico. Falta de adherencia al tratamiento.

Grupo 3

Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son: Tabaquismo. Persistencia de obesidad. Apnea obstructiva del sueo. Resistencia a la insulina. Consumo de alcohol. Dolor crnico. Crisis de ansiedad. Hiperventilacin y crisis de pnico.

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Ley Antitabaco

LEY ANTITABACO GRUPO 3

El tabaquismo es la principal causa mundial de enfermedades y muertes evitables.

Las enfermedades directamente relacionadas con el tabaquismo son numerosas. Muchas de ellas son prevenibles, retrasables o mitigables si se deja de fumar.

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica aparece en un 15 a 20% de los fumadores y su morbimortalidad es muy importante.

El tabaco es la causa de casi un 90% de los cnceres broncopulmonares, que a su vez constituyen un 30% de las neoplasias en el varn y que son ya bastante frecuentes en la mujer.

Tabaquismo factor causal de otros tumores como laringe, esfago, cavidad oral, vejiga.

Trastornos cardiovasculares como cardiopata isqumica, ACV, arteriopatas perifricas

Repercusiones en el embarazo, el parto y el puerperio

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Segn la OMS

En los pases en vas de desarrollo fuma casi un 50% de los hombres y alrededor de un 10% de las mujeres. Esto supone que en el mundo existen ms de 1.500 millones de fumadores. Unos cinco millones de adultos fuman en Colombia y cerca del 30 por ciento de los jvenes; se estima que estos empiezan a consumir tabaco a los 13 aos en promedio. El costo directo de atencin de un paciente con Epoc durante los primeros 5 aos de tratamiento fue de 11 millones 200 mil pesos; los costos de oxgeno domiciliario representan cerca del 60 por ciento del gasto total en el manejo de Epoc severo.

En Colombia concretamente

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Fase gaseosa

Humo de cigarrillo

Fase de partculas slidas. Material retenido cuando la columna de humo pasa a travs de un filtro de fibra de vidrio que retiene el 99% de las partculas slidas. Contiene + de 1017 radicales libres/g Radicales de accin prolongada (de horas a meses)

Fase de alquitrn

Material que pasa a travs del filtro Contiene + de 1015 radicales libres/bocanada. De breve duracin (segundos)

LEY ANTITABACO GRUPO 3

La T del tabaco incandescente es de 300 C y cuando se fuma alcanza 900 a 1100 C

La T del humo que se respira es de 55 a 60 C

Las diferencias de la temperatura del humo respirado y del aire atmosfrico actan de modo destructivo sobre el organismo y ante todo, sobre el estado del esmalte dental, la mucosa de la cavidad bucal y de la nasofaringe

PUERTAS DE ENTRADA para innumerables microorganismos.

Un cigarro encendido es una fbrica qumica nica, que produce ms de 4 mil compuestos diferentes, incluidas ms de 40 sustancias generadoras directas de cncer, y en menor grado, 12 que posibilitan el surgimiento de cncer en determinadas condiciones

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Prevencin de daos a la salud de los menores de edad y la poblacin no fumadora Estipula polticas pblicas para la prevencin del consumo de tabaco y abandono de la dependencia del tabaco del fumador y sus derivados en la poblacin colombiana

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Educacin y prevencin

Prohibicin de venta a menores de edad

Medios de comunicacin

Promulgacin

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Objeto
Contribuir a garantizar los derechos a la salud de los habitantes del territorio nacional Cuidado principalmente de los menores de menores de 18 aos y la poblacin no fumadora. Establecimiento de las sanciones correspondientes a quienes contravengan las estipulaciones de esta ley.

Regular el consumo, venta, publicidad y promocin de los cigarrillos, el tabaco y sus derivados.

Creacin de programas de salud y educacin para disminuir el consumo, abandonar la dependencia del tabaco del fumador

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Art. 2. Prohbe que toda persona natural o jurdica venda, directa o indirectamente, productos de tabaco o sus derivados, en cualquiera de sus presentaciones, a menores de 18 aos.

Los vendedores o Se prohbe el uso de expendedores deben Las autoridades mquinas expendedoras o indicar con un anuncio al competentes debern llevar dispensadores mecnicos interior de su local, a cabo inspeccin, de productos de tabaco establecimiento o punto de vigilancia y control a los en lugares en los cuales los venta la prohibicin de puntos de venta. menores tienen libre venta de tabaco o sus acceso. derivados a menores de edad.

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Art. 3 Se prohbe la fabricacin e importacin de cigarrillos en cajetillas o presentaciones que contengan menos de 10 unidades.

A partir del 2011 se prohbe la venta por unidad de productos de tabaco o sus derivados

Art. 4 Se prohbe la fabricacin y comercializacin de cualquier objeto que tenga forma de productos de tabaco y sea llamativos para los menores de edad.

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Art. 5 Los Min de Proteccin Social y de Educacin Nacional formularn, aplicarn y actualizarn peridicamente y revisarn estrategias, planes o programas Nacionales multisectoriales, integrales de control del tabaquismo en los menores de edad y a la poblacin general.

El Ministerio de Proteccin Social incorporar en el Plan Nacional de Salud Pblica, las estrategias y acciones para identificar y promover la atencin y demanda de servicio de rehabilitacin, cesacin, y curacin de la poblacin fumadora enferma por tabaquismo.

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Art. 6 El Ministerio de Proteccin Art. 7 Social promover la Profesionales de la salud. Capacitaciones sobre participacin de Trabajadores de la comunidad. Asistentes sociales. las consecuencias comunidades indgenas y adversas del consumo Profesionales de la comunicacin afrocolombianas en la Educadores. de tabaco e Responsables de la formacin de menores de edad. elaboracin, inhalacin del humo implementacin y Servidores pblicos en general. de tabaco a: evaluacin de programas de control al consumo de tabaco en la poblacin en general.

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Art. 8 Programas de educacin preescolar, 1, 2, media vocacional, universitaria, de Efectos nocivos del tabaquismo. educacin no formal, La incidencia de enfermedades educacin para docentes y La discapacidad prematura. dems programas educativos. La mortalidad debidas al consumo de tabaco o exposicin a su humo. Planes curriculares Actividades educativas para la prevencin y el control del tabaquismo

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Art. 9. Espacios gratuitos para que entidades pblicas y ONGs emitan mensajes de prevencin contra el consumo de cigarrillos, tabaco y sus derivados en horarios de alta sintona en TV. Tambin se destinan espacios para esos mismos fines en emisoras radiales.

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Art. 10. Obligaciones de Gobernadores, Alcaldes, Secretaras departamentales, distritales y municipales de salud

Difundir, en el mbito de su jurisdiccin, las medidas estable-cidas en la presente ley

Realizar actividades de movilizacin y concertacin social para garantizar el cumplimiento de la presente ley

Desarrollar campaas de promocin de entornos ciento por ciento (100%) libres de humo y de desestmulo del consumo de productos de tabaco

Desarrollar, dentro de la red de IPS, campaas de educacin sobre los efectos nocivos del consumo de tabaco y sobre las estrategias para desestimular o cesar su consumo

LEY ANTITABACO GRUPO 3

Art. 11 El Gobierno nacional debe implementar campaas de informacin y educacin a la poblacin respecto a efectos nocivos del tabaco y desestimular el hbito de fumar. Art. 12. Los ARP deben desarrollar estrategias para brindar informacin y educacin a sus afiliados para garantizar ambientes laborales libres de humo.

Las EPS RC y RS, las Entidades Adaptadas y las Entidades responsables de los regmenes de excepcin debern identificar el factor de riesgo dentro de su poblacin, informarla sobre los riesgos para la salud del hbitos de fumar y brindarle los servicios POS que le ayuden a manejar ese factor de riesgo

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Art. 13.

El empaquetado y etiquetado no podrn

Ser dirigidos a menores de edad o ser especialmente atractivos para estos; A partir del ao 2010 los empaques deben expresar frases de advertencia y pictogramas debern aparecer en las superficies de cada una de las dos (2) Sugerir que fumar contribuye al xito atltico o caras principales, ocupando el 30% del deportivo, la popularidad, xito profesional rea de cada cara; elal texto ser en o al xito sexual. castellano en un recuadro de fondo blanco y borde negro con tipo de letra Helvtica 14 puntos en Negro, que ser ubicado paralelamente en la parte inferior Contener publicidad falsa o engaosa del empaque. recurriendo a expresiones tales como cigarrillos suaves, ligeros, light, mild, o bajo en alquitrn, nicotina y monxido de carbono

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Art 14. Nadie podr promocionar productos de tabaco en radio, TV, cine, medios escritos o cualquier documento de difusin masiva u otras funciones en vivo o grabadas, comerciales, CD, otros.

Art. 15. Se prohbe la publicidad en vallas, pancartas,, murales, afiches, carteles o similares mviles o fijos relacionados con la promocin del tabaco ys us derivados.

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Art. 18. Derechos de las personas no fumadoras.

Respirar aire puro libre de humo de tabaco y sus derivados.

Protestar cuando se enciendan cigarrillos, tabaco y sus deriva-dos en sitios en donde su consumo se encuentre prohibido por la presente ley

Acudir ante la autoridad competente en defensa de sus dere-chos como no fumadora y a exigir la proteccin de los mismos

Exigir la publicidad masiva de los efectos nocivos y mortales que produce el tabaco y la exposicin al humo del tabaco

Informar a la autoridad competente el incumplimiento de lo previsto en la presente ley

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Art. 19. Prohbe el consumo de productos de tabaco en:

Lugares de trabajo y lugares pblicos

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Art. 20. Obligaciones de propietarios, empleadores y administradores de los lugares::

Velar por el cumplimiento de las prohibiciones establecidas en la presente ley con el fin de proteger a las personas de la exposicin del humo de tabaco ambiental

Fijar en un lugar visible al pblico avisos que contengan mensajes alusivos a los ambientes libres de humo, conforme a la reglamentacin que expida el Ministerio de la Proteccin Social.

Adoptar medidas especificas razonables a fin de disuadir a las personas de que fumen en el lugar, tales como pedir a la persona que no fume, interrumpir el servicio, pedirle que abandone el lo-cal o ponerse en contacto con la autoridad competente.

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Art. 22. Los fabricantes e importadores de cigarrillos debern presentar anualmente al Min. de Proteccin Social un informe sobre: Carcter confidencial

Ingredientes agregados al tabaco

Niveles de componentes de humo: Alquitrn, nicotina y monxido

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Art. 23 Acciones restaurativas

Ante incumplimiento de sta ley, las personas pueden acudir ante la autoridad competente para que se adopten los correctivos y las sanciones pertinentes.

Art. 24. Sanciones por fumar en sitios o lugares prohibidos

Amonestacin verbal. Sancin pedaggica que le obligar a asistir a un da de capacitacin sobre los efectos nocivos del cigarrillo.

Art. 25

Sanciones por no colocar las especificaciones en el empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco

Si es por 1 vez: Multa de 250 a 300 smlmv. Si es reincidente: Multa de 350 a 400 smlmv.

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Art. 26 Sanciones por violar las medidas relacionadas con la publicidad y promocin del tabaco y sus derivados.

Comerciantes al detal y al por mayor: 1 vez 2 a 3 smlmv. Si es reincidente 4 a 5 smlmv. En los dems casos: 1 vez 250 a 300 smlmv. Si es reincidente 350 a 400 smlmv.

Art. 27. Destruccin de productos de tabaco decomisados o declarados en situacin de abandono

El Gobierno Nacional crear un grupo lite anticontrabando de cigarrillos, tabaco o sus derivados; el cual apropiara recursos de la Direccin de Impuestos de Aduanas Nacionales..

Art. 28 Procedimiento en sanciones y contravenciones

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Art. 29 Sanciones por la venta de productos de tabaco a menores de edad. 1 vez: Pagar 1 smlmv Reincidencia: 3 smlmv

Art. 30.
Destinacin del recaudo por concepto de las sanciones estipuladas en esta ley

Se lo entregaron al Min de Proteccin Social par campaas de prevencin contra el Ca (60%) y para educacin preventiva para evitar el consumo de cigarrillo (40%).

Art. 31 Sanciones por incumplimiento de las obligaciones de los propietarios, empleadores, representantes legales y administradores

Amonestacin. Multas sucesivas desde un (1) smlmv y hasta por una suma equivalente a cien (100) smlmv. Suspensin temporal o definitiva de la licencia sanitaria

Muchas Gracias por su atencin