ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

Dr. Juan Alejandro Avils L.

DR. JUAN ALEJANDRO AVILES LOAIZA

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

DEFINICIN
Es

un sndrome que afecta el abdomen de un nio cualquiera y que determina un cuadro doloroso que traduce un compromiso orgnico importante cuya resolucin habitualmente es urgente y quirrgica.

Generalidades

La interpretacin de los signos y sntomas de origen abdominal es difcil. Requiere de conocimientos slidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clnica y una adecuada exploracin. La evolucin del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgsicos y antibiticos antes de establecer la conducta a seguir. El abdomen agudo no siempre es quirrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnsticos prolongados que pueden retrasar la solucin quirrgica. Hay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo.

Anamnesis
1) Sexo 2) Edad 3) Profesin 4) Ambiente 5) Antecedentes de traumas 6) Operaciones anteriores 7) Evolucin del dolor LICIDMI 8) Naseas y/o vmitos 9) Trnsito intestinal

Inspeccin
1) Balonado 2) Excavado 3) Rgido en tabla 4) Dibujo de asas intestinales 5) Masas deformidad 6) Cicatrices operatorias 7) Revisar orificios herniarios

Palpacin
1) Las 4 vueltas del abdomen ( Bahr ) 2) Blando rgido 3) Depresible no se deprime 4) Indoloro sensible 5) De paredes delgadas gruesas 6) Defensa muscular 7) Resistencia muscular 8) Maniobras: Blumberg, San Martino Ydice, Holman 9) Hiperestesia cutnea 10) Palpacin de vsceras y/o masas

Percusin y auscultacin
1) Timpanismo 2) Macidez, desplazable o no 3) Silencio abdominal 4) Ruidos Hidroareos

Tonalidad Alta Tonalidad Baja

Exmenes complementarios
1) Tacto rectal 2) Exmen ginecolgico 3) Puncin abdominal 4) Lavado peritoneal diagnstico 5) Puncin del Douglas 6) Peritoneoescopa 7) Radiografa simple de abdomen 8) Radioscopa de trax 9) Ecotomografa abdominal y ginecolgica

Exmenes complementarios de laboratorio

1) Hemograma, VHS 2) PCR 3) Perfil bioqumico 4) Hoja heptica 5) Electrolitos plasmticos 6) Amilasemia, Lipasemia 7) Creatinemia 8) Reacciones tficas 9) Exmen de orina

Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentrica 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga

1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Causas poco frecuentes: porfiria, saturnismo, vasculitis

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Neumona 4) Cetoacidosis diabtica 5) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

Diagnstico diferencial
El paciente debe o no ser operado

1)

2)

Momento de la ciruga

Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda lcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Neumona con reaccin pleural Absceso heptico CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Rotura de bazo lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto miocrdico agudo

CENTRAL (PERIUMBILICAL)
Obstruccin intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura

CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Clico ureteral derecho

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao) Iletis regional Absceso del psoas Clculo ureteral izquierdo

Tratamiento

1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los cultivos efectuados 2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria 3. Colocar una sonda nasogstrica que funcione con efectividad 4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor 5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga 6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutricin corporal severa en un periodo corto. 7. Suprimir el factor primario con la ciruga indicada 8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas

Complicaciones y pronsticos

Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio hidroelectroltico, malnutricin grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia heptica y disfuncin orgnica mltiple.

El pronstico es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y metablica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolu cin, la oportunidad del tratamiento y su indicacin.

Apendicitis Aguda
Dr. Ivn Arriagada R. 2007

Historia

Hace 150 aos, Menire, Husson, Grisolle, hablan de tumores flegmonosos de fosa ilaca derecha o peritiflitis. Fitz en 1886 y MacBurney en 1889 (EE.UU), hablan de apendicitis aguda y posteriormente en Europa, Talamn (1892); Dieulafoy y Jalaguier en Francia; Roux en Suiza; y Sonnenburg en Alemania.

Evolucin Anatomo-Patolgica

Infiltracin inflamatoria Supuracin Gangrena Absceso apendicular Peritonitis localizada Peritonitis generalizada Peritonitis sptica difusa (septicemia peritoneal de Mikulicz) Causa: Infeccin de la cavidad y de las paredes del rgano

Sintomatologa
Triada dolorosa de Dielafoy - Dolor en el punto de MacBurney - Defensa muscular - Hiperestesia cutnea 2) Puntos de mayor dolor - Punto de MacBurney - Punto de Lanz 3) Signos Locales - Plastrn: Signo de Keen (+) - Absceso: Signo de Forgue (+)
1)

Sntomas generales
1)

2)
3) 4) 5) 6)

Taquicardia Fiebre ( ms de 1 axilo-rectal ) Constipacin leo Vmitos Malestar general Anorexia

Formas clnicas
1)

2)
3) 4) 5) 6)

Apendicitis simple o congestiva Apendicitis flegmonosa Apendicitis gangrenosa Apendicitis perforada Peritonitis apendicular localizada Peritonitis apendicular generalizada

Diagnstico Tpico
Hombre joven 2) Se encontraba sano 3) Inicia dolor epigstrico que alcabo de algunas horas se irradia a fosa iliaca derecha 4) Constipacin de 2 o 3 das 5) Estado nauseoso o 1 o 2 vmitos 6) Presenta triada sintomtica 7) Pulso alto 8) Diferencia T a/r ms de 1 9) Oliguria 10) Leucocitosis
1)

Dichos para no olvidar

1)

2)
3)

El abdomen es una caja de sorpresas El paraso de los tontos ( prof. Dr. Lucas Sierra ) Si sospechas una apendicitis aguda en la noche oprala antes que amanezca; si la sospechas en el da, oprala antes que caiga la noche.

Tratamiento quirrgico
Apndicectomia - Sin jareta con mesoplasta - Con jareta 2) Lavado peritoneal 3) Cierre por planos
1)

Tratamiento post. operatorio

-Apndicitis congestiva: Se suspende los antibiticos -Apndicitis flegmonosa: Metronidazol 20 mg/kg/da
+

Gentamicina 5 mg/kg/da por 2 das Ev. -Apendicitis gangrenosa o peritonitis: ID por 4 das Ev. completar 10 das agregando Trimetroprima/Sulfametoxazole 6/30 mg/kg/da

Complicaciones
1) De la herida: - Hematoma - Seroma - Dehisencia - Infeccin absceso 2) Generales: - Absceso intraabdominal (Douglas, Subfrnico) - Pileflebitis ( trombosis de la vena porta ) - Flegmn del mun apendicular 3) Tardas: Cuadros oclusivos por bridas o adherencias

Colecistitis
Dr. Ivn Arriagada R. 2007

Definiciones
1)
2) 3)

4)
5) 6) 7) 8)

Colecistitis: Inflamacin de la vescula biliar. Colecistitis aguda: Inflamacin aguda de la V.B Colecistitis crnica: Inflamacin crnica de la V.B Clico biliar: Dolor agudo en H.D por impacto de clculo biliar. Vescula hidrpica: V.B con aumento del contenido lquido. Vescula de porcelana: V.B con paredes engrosadas. Vescula en gorro frgio: Variante anatmica. Vescula en reloj de arena: Variante anatmica o por brida.

Colecistitis Aguda

Diagnstico - Antecedentes biliares o alimenticios grasos. - Antecedente de ingesta grasa reciente. - Dolor que se instala rpidamente en H.D irradiado a la espalda. - Naseas y vmitos. - Abdomen discretamente distendido. - Ruidos hidroareos escasos o ausentes. - Palpacin Murphy positivo. - V.B puede o no palparse. - Puede haber leve ictericia. - Leucocitosis.

Tratamiento a) Tratamiento mdico: De acuerdo al estado del paciente para disponerlo en mejores condiciones quirrgicas. -Reposo -Rgimen cero -Hidratacin parenteral -Antiespasmdicos analgsicos -Antibiticos b) Tratamiento quirrgico -Colecistectoma laparoscpica -Colecistectoma abierta -Colecistostoma

Coledocolitiasis

Definicin: Es la presencia de clculos en la va biliar principal. Incidencia: 6 a 15 % de la colelitiasis sintomtica. Factores de riesgo: Clculos de pequeo tamao, evolucin prolongada de la colelitiasis y aspectos anatmicos de la va biliar. Complicaciones: Dolor, ictericia, fiebre, pancreatitis, colangitis, abscesos hepticos y cirrosis biliar secundaria. Grmenes frecuentes: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter. Anaerobios 10 a 20%, Bacteroides fragilis y Clostridium.

Estudio de la va biliar
Preoperatorios: - Ecografa ( Eco ) - Tomografa computarizada ( TC ) - Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ( CPRE ) - Ecoendoscopa ( Eco-E ) - Colangiografa endovenosa ( CIV ) - Colangiografa transparietoheptica ( CTPH ) 2) Intraoperatorio: - Colangiografa intraoperatoria ( CIO ) - Ecografa laparoscpica ( Eco-L )
1)

Tratamiento
1)
2) 3)

4)
5) 6)

Ciruga Endoscopa Digestiva Disolucin de clculos con sustancias qumicas Acceso por tubo de drenaje biliar Litotrpcia Acceso transparieto heptico

Tres CTPH que muestran las distintas formas de coledocolitiasis. A- Coledocolitiasis no obstructiva (la obstruccin es intermitente). B- Coledocolitiasis obstructiva por calculo enclavado (flecha); el paciente generalmente tiene ictericia importante. No se ve pasaje de medio de contraste al duodeno y hay una gran dialatacin de la va biliar intra y extraheptica C- Panlitiasis de la va biliar. Se produce obstruccin parcial. Hay pasaje de medio de contraste al duodeno y leve dilatacin de la va biliar intraheptica. Estos pacientes tienen ictericia leve, pero enzimas hepticas alteradas.

Papilotoma y extraccin de clculos del coldoco. En casos como este, con un coldoco dilatado hasta el nivel de la papila se puede realizar una papilotoma amplia para poder extraer los clculos. Una papila intradiverticular no es contraindicacin para el procedimiento. No se ha demostrado que aumente las complicaciones. Puede hacer la canulacin ms dificil pero eso es todo.

Colangitis

Definicin: Es la infeccin de la va biliar. Causas: Infeccin bacteriana, postobstruccin del conducto por clculo biliar, estenosis, tumor o parsitos. Sntomas: Ictericia recurrente, dolor abdominal, escalofros, fiebre, naseas y/o vmitos, y compromiso hemodinmico que evoluciona hacia el shock sptico. Exmenes: CPRE, PTCA, MRCP. Laboratorio: Leucocitosis, bilirrubina elevada, pruebas de funcin heptica alterada. Complicaciones: Septicemia.

Tratamiento

Drenaje de la va biliar por medio de CPRE o PTCA. Antibiticoterapia de amplio espectro ( Aerbios y Anaerbios ). Tratamiento antihelmntico SOS

Hemorragia Digestiva
Dr. Ivn Arriagada R. 2007

Definicin: Sangrado del tubo digestivo. Se divide en hemorragia digestiva alta, que es aquella que se produce por encima del ngulo de Treitz; y hemorragia digestiva baja, por debajo del ngulo de Treitz. - Hemorragia digestiva masiva: Es aquella que requiere de transfusin de sangre de ms de 1 lt. en las primeras 24 hrs., hospitalizacin de urgencia para mantener hemodinmicamente estable al paciente. - Hematemesis: Sangramiento alto va bucal del tubo digestivo. - Melena: Sangramiento va rectal del tubo digestivo, sangre negra.

Hechos Bsicos
Valorar la magnitud de la hemorragia.
Precisar la etiologa de la hemorragia. Iniciar tratamiento.

1)

2)

3)

1) Valorar la magnitud de la H.D

Leve: -No alteracin hemodinmica. -No requiere tratamiento especfico. -No requiere reposicin de volumen. -Representa perdida de menos del 10% del volumen sanguneo. Moderada: -Alteracin hemodinmica que se estabiliza rpidamente. -Se recupera con una transfusin de hasta 1000 cc de sangre. -Prdida entre 10 y 25% del volumen sanguneo.

Masiva: -Alteracin hemodinmica que lleva al shock por hipobolemia. -Representa una prdida de ms del 25% del volumen sanguneo. -Necesita ms de 1500 cc de sangre para mantener la estabilidad hemodinmica.

2) Precisar la etiologa de la H.D

Paciente hospitalizado, en reposo, rgimen cero, sonda nasogstrica, va venosa permeable.

Estudio endoscpico precoz: - Intrahemorrgico (rendimiento menor) - Posthemorrgico (dentro de las primeras 12 hrs. de cesada la hemorragia)

Clasificacin de Forrest
Tipo I: Hemorragia activa Ia: sangrado a chorro Ib: lesin que rezuma sangre Tipo II: Estigmas de sangrado reciente IIa: vaso visible no sangrante IIb: lesin con cogulo adherido Tipo III. No existen signos de sangrado

Etiologa de la HDA
1)

lcera pptica (50%) Gastritis erosiva (23%)

2)

3)

Vrices esofgicas (11%)

Cncer gstrico (8%) Sndrome de Mallory-Weiss (entre 6 a 8% no se logra diagnstico endoscpico del sangramiento)

4)

5)

Etiologa de la HDB
Tabla Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja
Nios Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 aos)

Div de Meckel

Div de Meckel

Enf. inflamatoria Enf. diverticular (colitis ulcerosa de colon - enf. de Crohn)

Plipos juveniles
Reduplicacin intestinal

Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa) F. tifoidea

Enf. diverticular de colon

Cncer colorrectal

Angiodisplasia Cncer colorrectal

Malformaciones Malformaciones Fiebre tifoidea vascular vasculares Angiodisplasia

Diagnstico de la HDB

El 80% se detiene espontneamente. Medidas iniciales de reanimacin. Obtencin de muestras de sangre para estudios de coagulacin, (rto. plaquetario, protrombinemia y TTPA). Proctosigmoidoscopa (descartar lesin sangrante canal anal, recto o sigmoides distal). Endoscopa alta (descartar sangramiento de lesin gastroduodenal). Angiografa con cateterizacin selectiva de la mesentrica sup., inf., y tronco celaco, en sangramiento activo. Colonoscopa en paciente estable.

Shock hipovolmico

Definicin Un shock hipovolmico es una afeccin de emergencia en la cual la prdida severa de sangre y lquido hace que el corazn sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos rganos dejen de funcionar. Causas, incidencia y factores de riesgo La prdida de aproximadamente una quinta parte o ms del volumen normal de sangre en el cuerpo causa un shock hipovolmico. La prdida de sangre puede deberse a sangrado de heridas u otras lesiones o un sangrado interno, como en el caso de un sangrado del tracto gastrointestinal. La cantidad de sangre en el cuerpo puede disminuir cuando la persona pierde demasiada cantidad de otros lquidos corporales, lo cual puede suceder con la diarrea, el vmito, las quemaduras y otras afecciones. Cuanto mayor y ms rpida sea la prdida de sangre, ms graves sern los sntomas de shock.

Sntomas

-Pulso rpido -Pulso que puede ser dbil (pulso filiforme) -Respiracin rpida -Ansiedad o agitacin -Piel fra y pegajosa -Debilidad -Palidez -Sudoracin, piel hmeda -Disminucin o ausencia del gasto urinario -Presin sangunea baja -Confusin -Prdida del conocimiento

3) Tratamiento

Paciente con HDA y descompensacin hemodinmica: -Paciente con lipotimia, cefalea, debilidad, palidez, taquicardia, hipotensin, hematemesis y/o melena. -Maniobras de resucitacin y estabilizacin: * Va area permeable (intubacin, ventilacin mecnica) * Reposicin de volumen (mantener HTO 20% en jvenes, 30% mayores)

Tratamiento en HDA no varicosas: UGD: -80% hemorragia se detiene espontneamente. -Tratamiento endoscpico (paciente con riesgo de desangrar). -Tratamiento quirrgico (gastrectoma subtotal, gastrostoma y sutura). Tratamiento en HDA varicosa: Varices gastroesofgicas (cirrosis heptica, hipertensin portal): -Antes que sangren. -Despus que se ha detenido la hemorragia. -Con sangramiento activo o recientemente detenido.

-Tratamiento endoscpico: *Ligadura *Esclerosis *Injeccin endovaricosa de cianoacrilato (VG) -Injeccin de frmacos (somatostatina, vasopresina) -Baln de Sengstaken -TIPS (shunt transyugular intraheptico portosistmico) -Ciruga: *Ligadura simple *Shunt portosistmico *Trasplante heptico

Varices esofgicas

Colonoscopa: imgenes del hemangioma carvernoso del recto

Vrices esofgicas

HDB masiva?

Pancreatitis Aguda
Dr. Ivn Arriagada R. 2007

Definicin

Es la inflamacin aguda no infecciosa del pncreas. La mortalidad oscila entre en un 2 a un 10%. Desde un punto de vista antomo-patolgico puede ser edematosa, hemorrgica, o necrohemorrgica; es decir, desde un cuadro leve hasta un cuadro grave con manifestacin general.

Causas

Litiasis biliar (30 a 60%). Alcoholismo agudo y crnico (30%).

Otras causas Post-operatorio en ciruga biliar. CPRE. Traumatismo abdominal cerrado. Metablicas: - Hipertriglicidemia Frmacos: - Sulfamidas, estrgenos, diurticos Infecciones: - Parotiditis Vasculitis: - LED, PTT

Diagnstico

Dolor abdominal en faja, desde leve hasta intenso y constante. Vmitos: frecuentes, estado nauseoso permanente. Distencin abdominal. Fiebre, hipotensin, deshidratacin, ictericia. Signo de Cullen (coloracin azulada periumbilical por hemoperitoneo). Signo de Turner (coloracin rojiza en los flancos por catabolismo de la Hb, indica PA grave).

Exmenes de laboratorio
1)

2)

3) 4)

5)

Amilasa: comienza a elevarse a las 2 hrs. punto mximo entre las 12 y 72 hrs. (valor normal 52-123 u/L). Sensibilidad: 75-92%. Especificidad: 20-60%. Lipasa: comienza a elevarse a las 8 hrs. nivel mximo a las 24 hrs. (valor normal 4-24 u/L). Sensibilidad: 86-100%. Especificidad: 50-99%. Tripsina: es el mejor indicador srico de PA, pero no est disponible en clnica. Son frecuentes la leucocitosis, hiperglicemia e hipocalcemia, y elevacin de las transaminasas hepticas. Una PCR sobre 100 mg/L, sugiere una PA severa.

Estudio de imgenes
1)

2)
3)

4)

Radiografa simple de abdomen. Ecografa abdominal. TAC: es el estudio de eleccin, muestra el grado de inflamacin y/o necrosis. Especialmente til en complicaciones como el absceso o el pseudoquiste pancretico. CPRE: indicado en pacientes con enfermedad severa, sospecha de causa biliar y obstruccin del esfnter de Oddi.

Criterios de Ranson e Imrie

Al ingreso -Edad + 55 aos -Leucocitosis + 16000 Durante las primeras 48 hrs. -Descenso hematocrito + 10% -Dficit de lquidos + 4000 mL

-Hiperglicemia + 200 mg/dl

-LDH + 400 UI/L -GOT + 250 UI/L

-Hipocalcemia 8 mg/dl
-Hipoxemia (pO2 60 mmHg) -Incremento BUN + 5 mg/dl tras administrar lquidos IV Albmina 3,2 g/dl

Tres o ms factores de riesgo al ingreso o durante las primeras 48 hrs. de hospitalizacin, aumenta la tasa de mortalidad.
Otra escala usada es la APACHE II cuando la puntuacin es +8.

Complicaciones
Dos primeras semanas: a) infeccin del tejido pancretico grmenes ms frecuentes: bacterias gram intestinales. E. Coli, enterococos, klebsiella. polimicrobiana: aparicin de Candida. b) sntomas: - persistencia de la fiebre, leucocitosis, fallo orgnico. 2) Despus de tres semanas: a) absceso pancretico b) pseudoquiste pancretico
1)

Tratamiento
Va a depender de la severidad del cuadro. 1) Rgimen cero. 2) Aporte de lquidos y electrolitos. 3) Analgesia. 4) Aspiracin nasogstrica, solo utilizarla en caso de vmitos repetitivos. 5) Profilaxis antibitica en paciente con necrosis de ms del 30%. Antibitico de eleccin: Imipenem. Antifngico sin sospecha de candida. 6) Pancreatitis necrohemorrgica grave, necrectoma y drenaje. 7) Absceso pancretico, peripancretico, pseudoquiste: ciruga

PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA. Pncreas con zonas deprimidas en que se trasluce la hemorragia intersticial profunda. En la superficie se observan placas amarillentas de necrosis adiposa.

PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA. Pncreas y tejido adiposo peripancretico con extensa infiltracin hemorrgica.

PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA. Corte histolgico a bajo aumento. A la izquierda se observa tejido pancretico conservado, flanqueado por una banda basfila de tejido pancretico necrtico. A la derecha, extensa necrosis adiposa y hemorragia.

Patologa peri-orificial
Dr. Ivn Arriagada R. 2007

Introduccin
1)

Patologa muy comn en la prctica mdica.

2)

Inhibicin para la atencin mdica.

3)

Diversos tratamientos mdico-quirrgicos

Hemorroides

Son venas varicosas del canal anal, dependientes de las venas hemorroidales. Hay 2 tipos de hemorroides: a) hemorroides externos b) hemorroides internos

Los hemorroides externos se presentan debajo de la piel, en los mrgenes o fuera del canal anal. Los hemorroides internos se originan dentro del canal ano-rectal, y al aumentar de volumen pueden protruirse o prolapsarse fuera del canal anal.

Hemorroides interno: sobre la lnea pectnea. Hemorroides externo: bajo la lnea pectnea. Factores que favorecen la aparicin de hemorroides:
-

Constipacin crnica. El embarazo en la mujer. Trabajo, largo tiempo sentado o de pie. Edad. Factores hereditarios.

Tratamiento mdico
1)

2)
3)

4)
5) 6)

Eliminar la constipacin. Cremas y supositorios (glicerina, lidocana, antinflamatorios). Baos de asiento. Evitar: condimentos, caf, alcohol. Antinflamatorios orales. Evitar apoyo o presin sobre regin anal.

Tratamiento endoscpico y quirrgico

1)

Ligadura con banda. Escleroterapia. Coagulacin infraroja. Hemorroidectoma (Milligan y Morgan).

2)

3)

4)

Fisura anal

Grieta en el canal anal produciendo dolor o sensacin de quemadura especialmente durante la evacuacin. Se diagnostica por simple inspeccin externa del ano. El tacto rectal revela un esfnter anal hipertnico. Tratamiento: supositorios de glicerina, baos de asiento calientes, antinflamatorios. La mayora cicatrisa en 1 semana. Si persisten los sntomas, se indica la ciruga (esfnterotoma lateral interna)

Absceso y fstula perianal

Absceso: cavidad llena de pus por bloqueo de las glndulas anales. Fstula: conexin de una glndula anal habitualmente abcedada y el exterior de la piel perianal. Los sntomas son: -Dolor y tumefaccin anal. -Salida de material seropurulento por el orificio externo de la fstula, refiriendo el paciente manchar su ropa interior.

Tratamiento del abceso: -Drenaje y aseo quirrgico. -Antibiticos de amplio espectro. -Analgsicos. -Antinflamatorios. -Reposo.
Tratamiento de la fstula: -Fistulectoma, respetando o cortando el esfnter interno segn la ubicacin del trayecto fistuloso (clasificacin de fstulas). -Durante la cicatrizacin, uso de laxantes e higiene frecuente de la zona con baos tibios.

Incontinencia fecal

Prdida accidental involuntaria de heces y/o gases. Causas: a) Ruptura accidental del esfnter. b) Traumatismos de columna. c) Traumas obsttricos. d) Esclerosis mltiple. e) Diabetes. f) Iatrognica.

Evaluacin la incontinencia fecal

1) Manometra anal (mide la presin generada por el esfnter anal, en reposo y al esfuerzo mximo). 2) Defecografa. 3) Ultrasonido (evala los msculos y otras estructuras del rea anal).

Tratamiento
1) 2) 3)

4)

Modificaciones en la dieta. Mdico: loperamida y difenoxilato (disminuyen la frecuencia y el volumen de las heces). Ejercicios de Kegel (reforzar los msculos del piso pelviano y mejorar el control ano-rectal, en pacientes con cierto grado de sensibilidad rectal, y msculos y nervios intactos encargados de la funcin esfnteriana). Ciruga: tiene el primer lugar si el prolaxo rectal es la causa de la incontinencia

Prurito anal

Es la sensacin de escozor alrededor del rea anal. Habitualmente ms intenso en la noche.

Tratamiento

Es especfico siempre que se identifique la causa. Adems, tanto en el secundario como en el idioptico deben tratarse los sntomas con el fin de romper el crculo vicioso del picor-lesiones por rascado-picor. Para ello se deben establecer las siguientes recomendaciones teraputicas: 1)Suspender los antibiticos, agentes tpicos o laxantes, as como cualquier alimento o bebida que pueda desencadenar la sintomatologa (t, caf, chocolate, colas, especias, bebidas alcohlicas, ctricos, frutos secos). 2)Evitar la utilizacin de prendas de vestir (en particular ropa interior y de cama) muy ajustadas o abrigadas para impedir el aumento excesivo de la temperatura perineal. 3)Mantener cortas las uas para reducir las lesiones por rascado e inclusive utilizar guantes de hilo por la noche. 4)Mantener el rea perineal limpia y seca mediante baos de asiento varias veces al da (sobre todo tras la defecacin) con agua o con una solucin acuosa de permanganato potsico (1:10000), seguidos de un secado cuidadoso de la zona, para ello puede ser til el empleo de secadores elctricos o apsitos de algodn que pueden espolvorearse con talco o almidn para evitar que se adhieran a la piel. No debe utilizarse papel higinico ni agua jabonosa para limpiar la piel. Es recompendable llevar siempre toallitas hmedas no alcohlicas para dicho fin. 5)Los pacientes con prurito nocturno intenso pueden beneficiarse de la aplicacin de una pequea cantidad de crema de hidrocortisona al 1 % y la administracin de antihistamnicos orales (clorhidrato de hidroxicina de 10-25 mg). La mayora de los pacientes respondern a este tratamiento, aunque la recurrencia de los sntomas es frecuente. En caso de fracaso es necesario solicitar una segunda