TEMA 9: LA ENTREVISTA CLNICA

Asignatura Relacin de Ayuda 2012/2013

Begoa Bevi Febrer. Departamento de Enfermera.

Entrevista clnica

LA ENTREVISTA CLNICA
Contenidos:

Generalidades Modelos asistenciales Modalidades de entrevista Estructura de la entrevista Satisfaccin del paciente

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Generalidades (1)
La relacin profesional-paciente debemos situarla

en el contexto de la entrevista entre ambos

Una correcta relacin es el arma teraputica ms

importante del profesional y el fundamento sobre el que asienta el Sistema de salud

Por el contrario, la enseanza que recibimos se

dirige a conocer cual es la informacin necesaria para elaborar los diagnsticos enfermeros ms que a como conseguir sta

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Generalidades (2)
Repercusin de las relaciones disfuncionales entre profesionales de la salud (PS) y pacientes:
o En PS y pacientes: iatrogenia (cronificacin, uso

irracional de medicamentos, mal uso de servicios) insatisfaccin, estrs laboral o Sistema sanitario: funcionamiento ineficaz o Restantes sistemas en los que participan los elementos de la relacin: malestar en la familia, equipo

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Generalidades (3)
Una entrevista realizada de forma correcta y hbil permite obtener:
o ms informacin y ms adecuada o elaborar un diagnstico ms preciso

o percepcin de estado de salud o de enfermedad que

posee el paciente o conseguir un mayor grado de adhesin al tratamiento o mejorar la relacin profesional de la salud-paciente

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MODELOS ASISTENCIALES
Tcnico Paternalista Camarada

Centrado en el paciente

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Modelos asistenciales (1)

Modelo Tcnico
Nos concebimos como tcnicos puros y esto configura

una manera de relacionarse en la que los componentes subjetivos de el otro como persona, carecen de importancia
Lo que nos preocupa es establecer hechos Los profesionales tcnicos aparecen ante el paciente

como fros y distantes

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Modelos asistenciales (1)

Modelo tcnico. Ejemplo (1)
Abreviaturas: M: mdico; P: paciente. M: Una posibilidad es operar, otra es ir tirando con medias elsticas y medidas posturales P: Y usted qu hara? M: Es usted quien tiene que decidir. Yo ya le he informado de los porcentajes de xito y fracaso. P: Pues no me opero. M: De acuerdo, pero tenga en cuenta que estas varices, sin duda, le darn problemas. P: Y usted qu hara? M: Mi opinin es irrelevante. Usted es quien debe decidir. P: Pues me opero, venga... M: De acuerdo, pero que conste que es su decisin, no la ma. P: Pues no me opero. M: Usted ver.., despus me vendr con una flebitis y ver lo que se sufre...

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Modelos asistenciales (2)

Modelo paternalista
Desde una autoridad inapelable dar consejos, dictar

comportamientos e interpretar sucesos (por lo general de manera tranquilizadora) Este profesional transmitir sus propias convicciones a los pacientes Ser intolerante con actitudes opuestas a las suyas y generalmente minusvalora las opiniones del paciente Las consecuencias: el furor teraputico y la infantilizacin del paciente

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Modelos asistenciales (3)

Modelo paternalista
El trmino furor teraputico consiste en extremar las

medidas teraputicas con el fin de que el profesional se demuestre as mismo la capacidad de solventar todas las demandas. Tratar de prescindir de otras ayudas o de un trabajo en equipo y se situar como protagonista exclusivo del proceso teraputico
Infantilizar a los pacientes, consiste en potenciar sus

aspectos menos maduros, hacindolos menos capaces de autocuidarse y, en definitiva , dificultando una conducta autnoma y responsable

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Modelos asistenciales (3)

Modelo de camaradera
o Es difcil concebir una relacin asistencial sin distancia

teraputica o Esta distancia es la necesaria para analizar con mnima objetividad la problemtica del consultante, sea del tipo que sea
Paciente. Desde hace un tiempo me encuentro como irritable. Hasta los nios me lo dicen, "mam, por qu nos chillas tanto?" Enfermera. A m a veces tambin me ocurre, sobre todo durante la regla. Paciente. Pues yo eso no lo puedo decir, porque despus del embarazo ectpico me lo sacaron todo. Enfermera. Pues chica, no sabes la suerte que tienes. Menos problemas. Paciente. No creas ...

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Modelos asistenciales (4)

Modelo centrado en el paciente (contractual o cooperativo )
Considera al paciente como algo autnomo con sus propias

creencias y sistemas de valores

La intervencin sanitaria debe establecerse sobre la base de

un respeto a esa idiosincrasia

Para ello es fundamental el respeto, la tolerancia y un inters

por la persona que tiene delante

Definicin

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Modelos asistenciales (4)

Modelo centrado en el paciente (contractual o cooperativo )
Es un encuentro en el que el entrevistador o profesional de la salud promueve una relacin de cooperacin en la cual, ambos protagonistas, encuentran un terreno comn para abordar la naturaleza de las preocupaciones del paciente, las ideas del paciente sobre lo que le ocurre y debiera hacerse, y decisiones relativas a lo que hacer, tomndose en cuenta las expectativas y experiencia personal y cultural de enfermedad, en tanto que miembro de una comunidad
Fuente: Lewin SS, 2001.Tizn J, 1989

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Modelos asistenciales (4)

Modelo centrado en el paciente: caractersticas operativas
o Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones ms

importantes
o Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas
o Favorece que los pacientes expliquen sus creencias/expectativas

sobre sus enfermedades

o Facilita la expresin emocional de los pacientes

o Proporciona informacin a los pacientes

o Implica a los pacientes en la confeccin de un plan de abordaje y

tratamiento

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Modalidades de entrevista (1)

Segn el mtodo de entrevistar no estructurada (libre) estructurada (dirigida) semiestructurada (semidirigida) Segn el receptor de los cuidados de salud dual mltiple grupal y/o familiar Segn el canal de comunicacin: cara a cara por telfono

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Modalidades de entrevista (2)

o

Segn los objetivos de la entrevista

o o o o o o

Entrevista semiolgica Entrevista de escucha y acomodacin Entrevista operativa Entrevista informativa y prescriptiva Entrevista de cambio de hbitos y motivacional Entrevista psicoeducativa y de integracin

Fuente: Borrell i Carri,2004

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Modalidades de entrevista (3)

Entrevista semiolgica: Nos marcamos como objetivo

establecer la presencia de unos sntomas o signos para los que se nos pide una orientacin diagnostica. Diagnsticos de enfermera; dolor torcico Entrevista de escucha y acomodacin: Nuestra primera intencin es que el paciente llegue a encontrarse cmodo y a escucharse a s mismo. Paciente con disconfort psicolgico

Entrevista operativa: Profesional y paciente tienen claro el

contenido de la entrevista, el control de un determinado padecimiento, aplicacin de una tcnica. Realizar una cura, una extraccin de sangre, vacunacin

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Modalidades de entrevista (4)

Entrevista informativa y prescriptiva: el profesional

debe informar y/o prescribir consejos. Puede ser la segunda parte de cualquiera de las anteriores modalidades. Cambio de alimentacin en el lactante

Entrevista de cambio de hbitos o motivacional:

el paciente nos pide de manera explcita o implcita que le ayudemos a cambiar unos determinados hbitos. Dejar de fumar

Entrevista psicoeducativa: el profesional persigue un

cambio en la manera de percibir o interpretar la enfermedad, una situacin sociofamiliar o su propio cuerpo.

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Estructura de la entrevista
Inicio de la entrevista Cuerpo de la entrevista Fin de la entrevista

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Entrevista
Parte exploratoria:

averigua el motivo o motivos de consulta, vaciaje de la informacin preelaborada mediante apoyo narrativo, bsqueda de los datos especficos necesarios para tomar decisiones, acompaamiento de la exploracin fsica o tcnicas instrumentales
Parte resolutiva:

enunciar y explicar los problemas encontrados, educar en nuevos hbitos, reconvirtiendo si fuera preciso creencias incorrectas, negociar con el paciente la individualizacin de las medidas preventivas, teraputicas o diagnsticas propuestas, llegar a acuerdos y tomar precauciones.

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PARTE EXPLORATORIA. TCNICAS SECUENCIALES

1.

Repasar la lista de problemas o el resumen breve del paciente

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Recibimiento cordial y pregunta abierta

Delimitar consulta Apoyo narrativo o Escucha activa Averiguar y completar datos Sumario de la informacin obtenida Exploracin/pruebas fsicas si procede

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

2. Recibimiento cordial y pregunta abierta

Qu tal? Buenos das Me llamo Rafael y soy el enfermero de su centro de salud (del turno)
La importancia del primer minuto: supone reconocer al

paciente como centro del acto clnico, no a los papeles ni a la pantalla del ordenador. Evite interferencias de cualquier tipo (ruidos):
Disculpe un momento, debo atender esta llamada. En dos minutos estoy con usted

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

3. Delimitar la consulta
Generalmente, el entrevistador sin experiencia trata de

centrarse en un solo motivo de consulta, e incluso es intolerante con las personas que aportan varios motivos Recomendacin: realizar un mapa de demandas y quejas lo ms completo posible, porque es la nica manera de llegar al fondo de los problemas del paciente No siempre lo que declara el paciente como motivo de consulta es lo que de verdad desea consultar Ejemplo

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Delimitar la consulta. Ejemplo

Profesional de la Salud (PS): Qu le trae por aqu? Paciente (P): A ver si hace algo con este dolor en la nuca, porque de los zumbidos en los odos ya no le quiero decir nada

Mapa de demandas y quejas

PS: Cunteme, por favor, qu otras molestias tiene usted... P (un poco desconcertado): Pues ahora mismo no le sabra decir... PS: Por ejemplo, cmo se nota el resto del cuerpo?... P: Ahora que lo dice, me duelen los brazos, las piernas.., desde hace un par o tres de meses no soy el mismo. Estoy como cansado. PS: Y qu tal duerme por la noche? P: Descansar descanso bien, pero todo el da voy cansado. PS: Y de estado de nimo? P: Bien, bastante bien. Si no fuera por este cansancio que llevo encima estara incluso optimista.

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

4. APOYO NARRATIVO ESCUCHA ACTIVA

El entrevistador favorece o posibilita la libre

verbalizacin del paciente mediante conducta verbal o gestual basada en distintas tcnicas
Procedemos al vaciado de la informacin

preelaborada, y a una escucha sin interferencias, donde el profesional deber actuar como mero apoyo y estmulo

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

4. APOYO NARRATIVO: TCNICAS

Facilitadoras de la verbalizacin del paciente

Baja reactividad Facilitaciones Silencios funcionales Empata Frases por repeticin Adicin sugerida Clarificaciones Sealamientos

Ayudan a elaborar percepciones, emociones o ideas

Tcnicas que disuaden la verbalizacin

Antagonismo Seguridades prematuras

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

Tcnicas facilitadoras de la verbalizacin del paciente

Baja reactividad: el entrevistador permite un lapso de tiempo entre

la intervencin del paciente y la suya (uno o dos segundos)

Silencio funcional: ausencia de comunicacin verbal que tiene por

efecto proporcionar un tiempo de meditacin al paciente, ayudar a su concentracin, o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista
Facilitacin: conducta verbal o no verbal que ayuda a iniciar o

proseguir el relato sin indicar ni sugerir contenidos. siga, le escucho:

Empata

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

EMPATA

me doy cuenta; ya veo que sufre

Conducta verbal o no verbal (gestos faciales equivalentes)

que expresa solidaridad emocional sin prejuzgar tica o ideolgicamente La formulacin verbal ms generalizable sera
comprendo como se siente

No confundir intervenciones empticas con juicios de valor

(hiciste lo que pudiste) o con seguridades prematuras (todo saldr bien, descuida)

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

Tcnicas que ayudan a elaborar percepciones, emociones o ideas

Frases de repeticin: repeticin de una palabra o frase que orienta la

atencin del paciente hacia un determinado contenido. todo esto me hace sentir mal, pero uno hace la vida normal y trata de olvidar..le hace sentir mal

Adicin sugerida: aadimos un adjetivo o dato que pensamos que el

paciente desea o est apunto de expresar

Clarificacin: conducta verbal ( entiende usted por...?) o no verbal (expresin

de extraeza) que obliga a explicar el sentido de un trmino o idea

Frases interrogativas. dgame algo ms de cmo se senta

Sealamiento (Confrontation): pone de manifiesto o muestra al paciente

emociones o conductas, profundizando en las motivaciones del paciente o evidenciando conflictos o reas de estrs psicosocial. Ayuda al paciente a clarificar emociones/ideas. parece como si estuviera algo nervioso, es as? (s. emocional); desde hace un mes observo que (s. conductual)

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EJEMPLO SEALAMIENTO
Una paciente de 45 aos acude a un control de peso. Antes de pesarla se queja a la enfermera en el sentido de que: si no me dan algo para quemar la grasa del cuerpo no habr nada que hacer. En efecto la enfermera constata una discreta ganancia ponderal, y ello tiene por efecto aumentar la agresividad de la mujer hacia el equipo asistencial. En este punto la enfermera ensaya un sealamiento: ltimamente parece como si estuviera muy desasosegada. El efecto es inmediato: se le humedecen los ojos y baja la vista. Se hace un silencio tenso, y la enfermera aade: si cree que puedo serle de alguna utilidad. La paciente explica entonces sus dificultades con una hija drogadicta, y el estado de nervios en que se encuentra. Lo nico que me consuela es comer, declara

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

Tcnicas que disuaden la verbalizacin

Antagonismo

Conducta verbal o no verbal que opone, critica, culpabiliza o impugna la conducta o emociones del paciente
Por qu no hizo lo que le dije? si no adelgaza no s por qu me viene a la consulta no s por qu le enseo gimnasia si no deja de fumar Seguridades prematuras

Respuestas prematuramente tranquilizadoras que evitan profundizar en las emociones del paciente
todo se solucionar, ya ver como ir bien, etc.

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Ante situaciones en que escuchar duele

Evite seguridades prematuras y palabras de buena voluntad. Mustrese emptico. Legitime y normalice las emociones

ambivalentes del paciente.

Acostmbrese a que los silencios no le pesen. Ponga de relieve los aspectos positivos en la manera de

reaccionar del paciente

Ante situaciones en que escuchar duele

Familiar: Es una situacin insoportable. Estoy a punto de estallar. Enfermera (empatiza dejando un poco de silencio para dar un ritmo lento a la entrevista): Llevas ya bastante tiempo aguantando en casa mucha responsabilidad y mucho trabajo. Familiar: Me pondra a llorar, a chillar, pero no puedo... Enfermera (permite y apoya las emociones): Aunque slo sea decir lo que ahora dices Familiar: A veces pienso que soy mala persona porque deseara que se acabara todo, que dejara de sufrir. Enfermera (legitima): Cuando quieres a una persona y le ves sufrir, tienes todo el derecho a decir que tus fuerzas estn al lmite. Familiar: Pero no tengo ningn derecho a pensar en su muerte. Enfermera (legitima): Son pensamientos muy normales, sobre todo cuando el peso de toda la situacin recae sobre ti. Familiar (sollozando): El siempre ha sido muy bueno conmigo, y yo ahora pienso que sera mejor que se muriera. Enfermera (ofreciendo un pauelo, saca importancia a la ambivalencia afectiva): lo que cuenta no es lo que pienses, sino lo que ests haciendo. (Incrementa autoestima): Tu papel, adems, ha sido fundamental. Si no hubiera sido por ti le hubiramos tenido que ingresar, y en un hospital no estara tan bien atendido como en casa. De eso no te quepa la menor duda.

Entrevista clnica

Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

5. Averiguar y completar datos

Habilidades de anamnesis:
escucha activa focal o sobre la naturaleza del problema psicosocial centrada en el paciente

Parte exploratoria: Averiguar y completar datos

Anamnesis escucha activa
Tipo de tcnica Mostrar inters Facilitaciones Cuando se necesita? Nos interesa visualizar el mundo del paciente sin influir en la narracin de los hechos Muy til al inicio de la entrevista

Frases por repeticin

Empata Sealamiento Clarificacin Adicin sugerida

Cuando la demanda es confusa

Cuando parece que el paciente quiere confiarnos material sensible Poner de manifiesto al entrevistado una emocin o conducta Evitar interpretaciones errneas Cuando al paciente le cuesta mucho hablar

Modificado de Borrell, F (2004)

Parte exploratoria: Averiguar y completar datos

Anamnesis focal o naturaleza del problema

Tipo de tcnica Cmo es la molestia Desde cuando Dnde e irradiacin

Cuando se necesita?

Nos interesa establecer hechos semiolgicos La demanda est muy clara

Factores que agravan y/o alivian

Sntomas asociados Factores de riesgo

Hay un sntoma o signo gua

Modificado de Borrell, F (2004)

Parte exploratoria: Averiguar y completar datos

Anamnesis psicosocial

Tipo de pregunta
Qu tal descansa por la noche?

Cuando se necesita? Nos interesa establecer el impacto de lo psicolgico en el malestar del paciente Sospechamos estrs psicosocial o malestar psicolgico El paciente da seales verbales o no verbales El paciente acude con mucha frecuencia El paciente nos da claves que orientan hacia esta rea

Cmo se encuentra de estado de nimo? Hbleme de lo que le preocupa Tiene cosas que le dan muchas vueltas por la cabeza? Problemas en casa o en el trabajo?

Modificado de Borrell, F (2004)

PARTE EXPLORATORIA: AVERIGUAR Y COMPLETAR DATOS

ANAMNESIS CENTRADA EN EL PACIENTE

Tipo de pregunta
Con qu relaciona la molestia o qu piensa que puede tener?

Cuando se necesita?
Nos interesa establecer el impacto biogrfico de la enfermedad El paciente manifiesta inquietud, malhumor, agresividad Tenemos la impresin de que el paciente quiere algo que no acaba de manifestar

Hasta qu punto afecta o ha transformado su vida? En qu cree que podemos serle de utilidad y qu cosas piensa que deberan hacerse para mejorar la situacin?

Le ha ocurrido algo que haya cambiado su vida o le haya impresionado mucho?

Problemas en casa o en el trabajo que pudieran influir?

Sospechamos problemas en el entorno laboral o sociofamiliar

Modificado de Borrell, F (2004)

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PARTE EXPLORATORIA: AVERIGUAR Y COMPLETAR DATOS

TCNICAS PARA OBTENER DATOS CONCRETOS

Pregunta abierta

Pregunta que obliga al paciente a responder con una frase, y que no encierra en s misma sugerencias
Men de sugerencias

Pregunta que encierra en su formulacin un mnimo de dos sugerencias

Pregunta cerrada

Pregunta que puede ser respondida con un monoslabo

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PARTE EXPLORATORIA: AVERIGUAR Y COMPLETAR DATOS

TCNICAS PARA OBTENER DATOS CONCRETOS

Ejemplo de sucesin correcta de tcnicas

Profesional. Descrbame, por favor, cmo es el dolor... (pregunta abierta).
Paciente. Pues me duele aqu... ya se lo he dicho... Profesional. Correcto, lo entend, pero ahora me interesa saber si este dolor es como un araazo, como un puetazo, como un pinchazo, es decir, el tipo de dolor como lo comparara usted. (Men de sugerencias.) Paciente. Pues... no s... Profesional. Veamos, se retuerce de dolor cuando le da? (Pregunta cerrada.) Paciente. S

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

1. Repasar la lista de problemas o el resumen breve del paciente 2. Recibimiento cordial y pregunta abierta 3. Delimitar consulta 4. Apoyo narrativo o Escucha activa 5. Averiguar y completar datos 6. Sumario de la informacin obtenida 7. Exploracin/pruebas fsicas si procede

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Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

Sumario de la informacin obtenida

Aumenta la fiabilidad, realidad y validez de los datos El paciente se nota escuchado Participa directamente en la visualizacin final que tiene el PS Se refuerzan el flujo de comunicacin y la calidad de los datos
E: Voy a hacer un resumen de los datos que he obtenido de su problema. Le ruego que me escuche atentamente y si digo algo que no se ajusta a la verdad, no dude en rectificarme. Hasta ahora, si lo he entendido bien, me ha contado que empez a engordar hace dos aos, y que desde entonces tiene un apetito que no puede controlar, estoy en lo cierto?, etc

Entrevista clnica

Parte exploratoria. Tcnicas secuenciales

1. Repasar la lista de problemas o el resumen breve del paciente 2. Recibimiento cordial y pregunta abierta 3. Delimitar consulta

4. Apoyo narrativo o Escucha activa

5. Averiguar y completar datos 6. Sumario de la informacin obtenida 7. Exploracin/pruebas fsicas si procede

Entrevista clnica

Entrevista
Parte exploratoria:

averigua el motivo o motivos de consulta, vaciaje de la informacin preelaborada mediante apoyo narrativo, bsqueda de los datos especficos necesarios para tomar decisiones, acompaamiento de la exploracin fsica o tcnicas instrumentales
Parte resolutiva:

enunciar y explicar los problemas encontrados, educar en nuevos hbitos, reconvirtiendo si fuera preciso creencias incorrectas, negociar con el paciente la individualizacin de las medidas preventivas, teraputicas o diagnsticas propuestas, llegar a acuerdos y tomar precauciones.

Entrevista clnica

Parte resolutiva. Tcnicas secuenciales

Informar sobre la naturaleza del problema. Enunciacin. Proponer un plan de actuacin Explicar el tratamiento y la evolucin previsible Comprobar la comprensin y/o el consentimiento del paciente Tomar precauciones y cerrar la entrevista

Entrevista clnica

Parte resolutiva.
Elementos formales en la emisin de mensajes informativos

Frases cortas. Las frases deben tener una longitud no superior a

las 20 palabras (como media)

Ejemplo. Usted tiene un padecimiento que llamamos bronquitis crnica. Se costipar con facilidad durante los inviernos, con tos y flemas. Si contina fumando los pulmones se irn debilitando, y la enfermedad avanzar
Vocabulario neutro. Utilizar palabras de bajo contenido emocional

Ejemplo. Tumor en vez de cncer; persistente en vez de crnico; peligroso en vez de maligno; etc.
Diccin clara y entonacin adecuada. Las palabras quedan

suficientemente subrayadas y su diccin permite comprenderlas sin esfuerzo

Ejemplo. Un individuo que entona tiene cierta musicalidad, se hace escuchar. En cambio la voz montona conduce a la inatencin

Entrevista clnica

Parte resolutiva.
Tcnicas Informativas (1)

Delimitar el conocimiento previo y las reas de

inters para el paciente

Enunciacin Ejemplificar
Complemento visual-tctil Racionalizar Detallar cambios

Comprobar asimilacin
Dar instrucciones por escrito

Entrevista clnica

Parte resolutiva
Tcnicas Informativas

Delimitar el conocimiento previo y las reas de inters para el

paciente

Formulacin. Qu le interesa saber de este asunto? tiene usted la presin alta, qu sabe de ello
Enunciacin. Anunciar los contenidos que se explicarn, por ejemplo

el/los problema/s de salud encontrados, o el plan teraputico

Formulacin. primero le hablar de los efectos del tabaco y despus del tratamiento para su abandono
Ejemplificacin. Explicar un concepto mediante un ejemplo de fcil

comprensin

Formulacin. El tabaco le est daando los bronquios igual que el holln acumulado en una chimenea. Debera dejar de fumar
Complemento visual-tctil. Completar la informacin verbal con otra fuente

de asimilacin ms intuitiva Ejemplo

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Parte resolutiva
Tcnicas informativas.

Complemento visual-tctil La enfermera trata de explicar la importancia de la hipertensin arterial:

Ahora tiene usted colocado el brazal del aparato de tensin en su brazo, y voy a hincharlo. Nota cmo le aprieta? He elevado la presin del brazal hasta alcanzar su tensin mxima, que llamamos sistlica. Fjese en este indicador. La aguja marca 180 mmHg, y es la fuerza que el corazn tiene que hacer con cada latido para impulsar la sangre por los vasos sanguneos del cuerpo. Nota, verdad, la fuerza del brazal sobre su bceps? Pues sta es la fuerza que tiene que hacer su corazn en cada latido. Ahora bajar la presin hasta el valor normal. Nota la diferencia? Esta es la fuerza que hace el corazn en las personas que no tienen la enfermedad. La diferencia entre una y otra es el trabajo extra que tiene que hacer su corazn.

Entrevista clnica

Parte resolutiva
Tcnicas Informativas

Racionalidad. Explicar el fundamento o actuacin de la conducta

teraputica o diagnstica propuesta

Formulacin. Esta gimnasia le reforzar los msculos de la espalda, y al tonificarlos har que tenga menos dolores al finalizar la jornada laboral
Detallar cambios. Incorporar hbitos a los que ya tiene el

paciente en su vida cotidiana

Comprobar asimilacin. Cerciorarse de la exacta comprensin

de los mensajes
Formulacin. Lo ha entendido todo?; Puede repetirme.?
Dar instrucciones por escrito. Evitar el olvido del paciente. Dar

una fuente de informacin que en cualquier momento pueda ser consultada

Entrevista clnica

Parte resolutiva
Tcnicas Informativas

Ejemplificacin + racionalidad de la medida teraputica

Diabetes

Cuando no podemos quemar el azcar, resulta que acta como un txico. Es como una gasolina muy concentrada que nos quema las conducciones, o sea las arteras. De aqu los daos sobre la retina del ojo, sobre el rin, el corazn... Con estas pastillas tratamos de que el pncreas secrete ms insulina, y sta hace que entre el azcar en el msculo y lo quememos mejor.
Dislipemia

Hoy da sabemos que hay un colesterol bueno y otro malo. El bueno contrarresta al malo, y adems limpia las arterias, evitando que se formen tapones (trombos). En su caso tiene mucho del malo y poco del bueno. Si practica deporte con regularidad haremos que el bueno nos aumente de una manera completamente natural. Adems, estas pastillas que le damos provocan tambin que suba el bueno y baje el malo, y as evitamos que el colesterol se pegue en las paredes de las arterias.

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Parte resolutiva
Tcnicas Informativas

Ejemplificacin + racionalidad de la medida teraputica

Bronquitis crnica

El tabaco se le ha acumulado como el holln de una chimenea. Por eso un pequeo resfriado se le complica tanto, porque los bronquios tienen tanto holln que se infectan con mucha facilidad. Lo que en otra persona es un resfriado, en usted se convierte en bronquitis, como la que ahora tiene. Este inhalador lo que hace es que nos abre el bronquio para que pueda expulsar mejor con la tos toda la mucosidad. Ahora bien, es imprescindible que no fume, al menos mientras est con los inhaladores, pues al tener el bronquio abierto, el humo de tabaco entrar con ms facilidad y an le perjudicar ms, me sigue?
Sndrome depresivo

Tiene depresin crnica. Es como si poco a poco las pilas del cerebro se hubieran ido agotando, y ahora las hemos de recargar. Eso es justamente lo que hacen estas pastillas. Usted ha usado alguna vez un recargador de pilas? Pues en tal caso sabr que no se recargan en una hora, sino que hay que dejarlas muchas horas. Lo mismo ocurre con el cerebro. Para que se recargue hay que tomar las pastillas una temporada larga, en principio hgase a la idea de tomarlas al menos.., meses, aunque en cada visita lo revisaremos.

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Parte resolutiva:

Informacin emitida (mal ejemplo)

Mire usted, me parece que tiene hipertensin

arterial, enfermedad que, como sabe, es incurable, pero que controlamos bien con dieta y medicinas. De todas maneras antes de hacer nada ms voy a pedirle unos anlisis y unas pruebas para descartar que esta hipertensin no le haya daado algn rgano, y de momento no le doy nada, pues no viene de un par de semanas y podemos esperar, de acuerdo?

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Parte resolutiva

Informacin emitida
Primero voy a explicarle lo que pienso que tiene, y

despus lo que tenemos que hacer. Usted padece una hipertensin arterial. Conoce lo que es? (...) Seguro que no tiene algn familiar con este padecimiento? (...) Bien, en tal caso le informo. Se trata de lo siguiente: imagnese las caeras de su casa. El agua est a una presin determinada, y si sube demasiado puede tener averas. Pues lo mismo ocurre con la sangre dentro de las arterias. El trmino hipertensin quiere decir que la sangre est a una presin demasiado alta, y tendremos que bajarla, me ha seguido hasta aqu? Pues ahora vamos a la segunda parte, o sea lo que hay que hacer. En primer lugar , etc.

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Parte resolutiva. Tcnicas secuenciales

Informar sobre la naturaleza del problema. Enunciacin. Proponer un plan de actuacin Explicar el tratamiento y la evolucin previsible Comprobar la comprensin y/o aquiescencia del paciente Tomar precauciones y cerrar la entrevista

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Parte resolutiva. Tcnicas secuenciales

Cierre de la entrevista
Disminuir niveles de riesgo
Toma de precauciones si alguna de estas recomendaciones que le hacemos le sienta mal, no deje de advertrnoslo; de todos modos si los sntomas

no mejoran o incluso empeoran, vngame a verme sin falta (o llmeme por telfono)

Frases peligrosas: estoy absolutamente seguro que su malestar no tiene importancia, y se recuperar pronto
Prdida de confianza

Marcar la pauta de seguimiento Renovar el contrato asistencial

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Parte resolutiva. Tcnicas secuenciales

Cierre de la entrevista
Profesional. Esta lesin del brazo se debe a la reaccin del Mantoux, es decir, a la prueba de la tuberculosis, que ha dado positiva. Paciente. Y esto es grave? Profesional. En absoluto, toda vez que la radiografa sali bien. Slo quiere decir que durante su juventud estuvo en contacto con la bacteria de la tuberculosis, nada ms. Paciente. De todas maneras a m me pica mucho el brazo... Profesional. Bueno, es un picorcito que ir desapareciendo, ya lo ver. En un par de das estar nuevo. Hala, hasta luego, adis.

Paciente. No fui porque me dijo que esto me desaparecera, y en vez de desaparecer cada vez iba a mas. Supuse que no saba lo que me pasaba, o que si volva no me hara caso, y que me dira otra vez que ya se pasara y que esperara.

Toma de precauciones. Utilidades:

Prdida de confianza

1.Previenes al paciente de la conducta a adoptar en caso de problema 2.Deja la puerta abierta a esa contingencia, dando a entender que la habamos previsto

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Parte resolutiva. Cuestiones finales

Si la entrevista ha transcurrido adecuadamente a travs de sus fases precedentes (crear una buena relacin, atender y entender la demanda, considerar conjuntamente las cuestiones), el momento de informar ser muy sencillo: el profesional encontrar con facilidad los trminos adecuados para dirigirse al paciente de tal modo que le pueda comprender, y este se sentir cmodo para hacer preguntas o pedir ms informacin La informacin que proporcionamos debe ser entendida como la primera parte de todo tratamiento En funcin de lo que el paciente haya entendido de la consulta, su adherencia al tratamiento y/o su motivacin para cooperar podr ser excelente o un absoluto fracaso

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ENTREVISTAS DE BAJA COMPETENCIA

Bajo contenido teraputico: Cuando nos pasan desapercibidas

diversas oportunidades de intervenir teraputicamente, referidos sobre todo al tratamiento de la situacin emocional y relacional de los pacientes
(no escuchar y no responder ante las manifestaciones de ansiedad, los miedos y las preocupaciones directa o indirectamente relacionadas con su situacin de enfermedad y sus repercusiones en el trabajo, en la familia, etc)

Insuficiencia de datos bsicos: cuando se omite sobre todo la recogida

de informacin referida a circunstancias ambientales, aspectos personales y entorno social No se comprueban hiptesis: Cuando el profesional no propicia el feedback al paciente, de modo que se evidencien los acuerdos o desacuerdos entre ambos, no se matiza la informacin intercambiada

Entrevista clnica

ENTREVISTAS DE BAJA COMPETENCIA

Aceptar datos secundarios: cuando se construye la

historia con informacin de diagnsticos anteriores sin

que el paciente refiera los sntomas, las repercusiones
Excesivo control de la entrevista: son entrevistas a base

de preguntas cerradas que se prestan a ser contestadas

con un s o un no y en las que el paciente no tiene oportunidad de expresarse con sus propias palabras y mucho menos de asociar las quejas con las vivencias

Entrevista clnica

SATISFACCIN DEL PACIENTE

Mayor satisfaccin afectiva cuando el paciente tuvo oportunidad

de expresar los sntomas con sus propias palabras, correspondindose con intervenciones facilitadoras del profesional
Mayor satisfaccin cognitiva cuando la informacin aportada por

el profesional se hizo con claridad y en interaccin con el paciente

La cumplimentacin de las indicaciones por parte del paciente

es superior cuando en la entrevista ha podido expresar su opinin y cuando ha intervenido haciendo preguntas o sugerencias, igualmente cuando el profesional ha sido ms facilitador y persuasivo que autoritario

Entrevista clnica

Modelos asistenciales (1)

Modelo tcnico. Ejemplo (2)
Abreviaturas: M: mdico; P: paciente. P: Y usted qu hara? M: Debemos partir de la base que, en primer lugar, es usted quien decide, porque slo usted sabe el miedo que tiene a operarse, condiciones laborales y familiares, etc. P: S, claro.., pero si fuera un familiar suyo, usted qu le recomendara? M: En tal caso, le dira que se opere, porque la evolucin de sus piernas ser mala, y tiene un riesgo casi seguro a la larga de tromboflebitis y otras complicaciones. El riesgo de la operacin tambin existe, claro est, y los riesgos frecuentes son, para la anestesia general, los siguientes... (se enumeran). Desde mi punto de vista el balance entre el riesgo de operar o de no operar es positivo a operar, siempre y cuando usted asuma que hay una anestesia general de por medio. P (despus de pensrselo): Creo que no me opero. Me da mucho respeto la anestesia. M: Es una decisin que respeto. Si cambiara de opinin no dude en contactar conmigo.

Bibliografa
Borrell F. Manual de entrevista clnica. Barcelona: Doyma;

1989.
Borrell F. Entrevista clnica. Manual de estrategias

prcticas. Barcelona: semFYC Ed; 2004.