Crecimiento de neoplasia maligna derivada de la capa del estomago

CANCER GASTRICO

ADENOCARCINOMA GASTRICO

OTROS

leiomiosarcomas, linfomas, tumores carcinoide, tipos raros

Mexico Tercer causa de muertes en varones y la Cuarta en mujeres. Supervivencia a los 5 aos no rebasa 15%

Factores ambientales

Factores genticos

Factores del husped

Infeccin por H. Pylori ( presente en la mayora de los casos de carcinoma intersticial)

Dieta Nitritos derivados de los nitratos ( agua, alimentos conservados) 2. Alimentos ahumados y en salazn, vegetales encurtidos, pimientos picantes. 3. Falta de verduras y frutas frescas en la dieta 4. Nivel socioeconmico bajo 5. Consumo de cigarrillos
1.

 1.

2.

Gastritis crnica Hipoclorhidria o Aclorhidria : favorece la colonizacin por H. pylori (CA Gastrico tipo intestinal) La metaplasia intestinal es una lesin precursora

gastrectoma parcial Favorece el reflujo de lquido intestinal, biliar, y alcalino

 1.
2.

Adenomas gstricos el 40% contienen cncer en el momento del diagnostico El 30% presentan cncer adyacente en el momento del diagnostico

Esfago de barrett Riesgo aumentado de tumores de la unin esofagogstrica

Ligero aumento de riesgo en individuos del grupo sanguneo A

Perdida del Gen Supresor de Tumores (P53) Historia familiar de cncer gstrico Sndrome del cncer de coln hereditario no polipsico Sndrome de carcinoma gstrico familiar ( mutacin de Gen E-cadherina)

En 1995 Lauren describio 2 variedades histologicas: tipo intestinal y tipo difuso.

Tipo intestinal: Se desarrolla a partir de lesiones precancerosas Gastritis atrfica Metaplasia intestinal) Mas frecuente en el varn. Variedad histolgica dominante en zonas donde el CA es epidmico.

El tipo difuso: No se origina de lesiones precancerosas Tipo histolgico predominante en zonas endmicas Mas frecuente en mujeres y poblacin joven Personas sangre tipo A.

La enfermedad ulcerosa pptica en si misma no aumenta el riesgo de desarrollar cncer gstrico.

Pero los pacientes sometidos a gastrectoma parcial, presentan un riesgo ligeramente ms alto de cncer en el mun gstrico residual, atribuido a la hipoclorhidria, el reflujo biliar y la gastritis crnica que ocurren en el estado postgastrectomia Enfermedad de Menetrier

5 aos

Factor Predisponente
60 %

5 aos / 10%

Displasia leve
60 %

Displasia Moderada

5 aos / 10%
10 %

Adenocarcinoma Gastrico

3 meses 2 aos 50 % - 90%

Displasia Severa

Los sintomas iniciales son inespecificos, similares a Enfermedad Acidopeptica:

ANOREXIA ASTENIA ADINAMIA DISFAGIA LLENURA ABDOMINAL VAGA NAUSEAS VOMITOS HEMATEMESIS DOLOR ABDOMINAL ERUCTOS EXCESIVOS HALITOSIS FLATULENCIA PERDIDA INVOLUNTARIA DE PESO DETERIORO DE LA SALUD EN GENERAL LLENURA PRECOZ

( EN LAS FASES TEMPRANAS LOS SINTOMAS SON LEVES, VAGOS E INESPECIFICOS: INDIGESTION, EPIGASTRALGIAS ETC.)

Caquexia Masa epigstrica Signos de Metastatizacion:Ascitis

Adenopata clavicular (ganglio de

Virchow) Adenopata axilar izquierda (nodulo de Irish) Ndulo umbilical (nodulo de la Hna Maria Jose) Hepatomegalia Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de Blumer) Ovarios aumentados de tamao (Tumor de Krukemberg).

Varios desordenes paraneoplasicos estn asociados a la malignidad gstrica y se incluyen:

Acantosis negricas Queratosis seborreica difusa (signo de

Leser Trelat) Dermatomiositis Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau) Anemia Hemolitica microangiopatica

Ulcera pptica Polipos Gstricos Linfoma gstrico primario Sarcoma Gstrico Tumores carcinoides Enfermedad de Menetrier

Serie del tracto gastrointestinal superior con doble contrate que muestre el cncer gstrico. EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia(8 muestras) que muestren el cncer gstrico. CSC que revele anemia (aunque hay muchas otras razones para la anemia). TAC PEC Un examen de materia fecal positivo para sangre. Los mejores mtodos de comprobacin diagnostica permiten visualizar completamente el interior del estmago con documentacin. Fotografas y vdeo. Permiten la toma de biopsias para confirmar con patologa la presencia del cncer gstrico.

50% - 60% antropiloricos 25% cardias Resto cuerpo y fondo Curvatura menor 40% Curvatura mayor 12% MAS FRECUENTE CURVATURA MENOR REGION ANTROPILORICA

Carcinoma gastrico precoz

Confinado a mucosa y submucosa independiente de la

presencia o ausencia de metastasis ganglionares

Carcinoma avanzado
Infiltra la pared muscular como minimo

CLASIFICACIN DE BORMANN (Carcinoma avanzado)

Tipo I: Masas polipoideas que se proyectan hacia la luz gstrica Tipo II: Masas ulceradas con mrgenes bien delimitados

Tipo III: Ulceraciones profundas y mrgenes poco claros

Tipo IV: Son difusamente infiltrativas y a menudo tiene el aspecto de una linitis plstica

Se define como una lesin confinada a la mucosa y submucosa, con independencia de la presencia o ausencia de metstasis en los ganglios linfticos perigstricos El carcinoma gstrico avanzado es una neoplasia que se ha extendido por debajo de la submucosa hacia la pared muscular

D1 : diseccin de G1-G7. D2 : diseccin de G8-G12. D3 : diseccin de G13-G16 (mayor morbimortalidad).

TRATAMIENTO GENERAL

El Tx fundamental del ca gstrico es Qx, mientras que otras modalidades funcionan como terapias adyuvantes.

Intencin curativa: objetivo primordial de extirpar el tumor, junto con los ganglios linfticos y el epipln. (un margen de 5cm)

Indicaciones quirrgicas Indicada cuando se conoce bien la etapa

y cuando es posible una reseccin completa. Una reseccin completa del tumor esta indicada en las etapas IB, II, IIA

GASTRECTOMIA TOTAL
Se realiza la extirpacion de todo el estomago, se incluyen 2 3 cm del esofago terminal y la primera porcion duodenal.

La gastrectomia total Implica ademas:

Como

minimo: exceresis de los ganglios del primer nivel Epiplon mayor Epiplon menor
Ganglios Ganglios

suprapiloricos infrapiloricos

Ganglios de la curvatura menor

GASTRECTOMIA SUBTOTAL
Se realiza la extirpacion de las 2/3 partes del Estomago. Indicada en tumores que afecten: Piloro antro curvatura mayor.

La cantidad de estomago que se debe extirpar esta En relacion con obtener un margen de seguridad Que oscila entre 5 8 cm.
La reseccion la podemos expresar de varias formas: 2/3 - 3/4 - 4/5

La gastrectoma subtotal es para tumores de localizacin antral (Billroth I y II).

BILLROTH I

La gastrectomia subtotal Implica ademas:

Como

minimo: exceresis de los ganglios del primer nivel

Epiplon mayor Epiplon menor Ganglios suprapiloricos

Ganglios

infrapiloricos

Ganglios de la curvatura menor

Si el tumor invade solo la mucosa (IA) la probabilidad de m ganglionares es inferior 5%, se puede realizar reseccin solo del tumor.

Cuando el tumor ha invadido la submucosa (IB) la probabilidad de m ganglionar es alta.

Reseccin quirrgica con linfadenoctomia por lo menos D2. (II y IIIA)

(IIIB y IV) por lo gral la reseccin qx completa es imposible.

IIA
IIB IIC III

CANCER GASTRICO PROXIMAL:

No produce sntomas hasta que da inicio el proceso obstructivo de la unin esofagogastrica o la invasin a esfago empieza a estenosar la luz. .

Ca proximal, tiene peor pronostico que el resto, pues se diagnostica en etapas + avanzadas y se disemina en menor tiempo (biologa tumoral + agresiva)

Es importante diferenciar ca proximal del esfago de Barret, ya que el tratamiento ser diferente

La unin esofagogastrica esta en estrecha relacin con el retroperitoneo, y con la arteria aorta (us transesofagico para valorar si hay invasin de la aorta)

Es importante decidir previamente cuan extensa ser la reseccin: puede ser gastrectoma total, gastrectoma distal o esofagogastrectomia, se pueden realizar x va abdominal, transhiatal o toracoabdominal.(es posible realizar una linfadenectomia adecuada de mediastino)

Se describen 3 tipos: Tipo I:adenocarcinoma distal de esfago, puede infiltrar la unin desde arriba es el que aparece en el esfago de Barret. Tipo II:verdadero adenocarcinoma del cardias se encuentra en la unin. Tipo III:adenocarcinoma subcardial , infiltra la unin y el esfago desde abajo.

En los T del 3 medio segn su localizacin y etapa es posible optar por una gastrectoma total radical o subtotal radical que requiere diseccin ganglionar D2.. Segn la localizacin y la distancia libre de T se decide si ser total o subtotal.

CNCER GSTRICO DISTAL:

Se considera el tx estndar donde se resequen los ganglios perigastricos,y los del tronco celiaco

En T del 3cio distal es usual hacer una gastrectoma subtotal radical, en T en la regin pilrica se recomienda extirpar tambin los ganglios del lig hepatoduodenal. Se recomienda maniobra de Kocher para resecar ganglios retroduodenales y periaorticos.

Luego de una gastrectoma total se prefiere una anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux para evitar el reflujo biliar. Recomendable dejar un catter enteral

La reconstruccin en Y de Roux con una anastomosis tipo Hoffmeister gastroyeyunal es una de las + usuales as como la reconstruccin en omega de Braun

Tratamiento adyuvante
Es el Tx en pacientes con riesgo de recidiva despus de una reseccin completa del T , puede consistir en quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, en Japn en Tx adyuvante se considera el Tx estndar a seguir. Estudios demuestran que el uso de quimiorradioterapia ha mejorado la supervivencia en general y tambin el periodo libre de enfermedad en pac posoperados

Entre los protocolos mas grandes que se han seguido esta el de Mc Donald

La quimioterapia preoperatoria (neoadyudante) tiene 2 objetivos:reducir la masa tumoral a nivel regional y evitar o retardar las metstasis sistmicas

Riesgo operatorio
La

ciruga gstrica muestra una mortalidad operatoria de casi 5%, la cual se relaciona con la localizacin del tumor y el tipo de procedimiento e implica mayor riesgo cuando se trata de una intervencin gstrica extendida ya sea a esfago, bazo o pncreas. individuales de cada paciente (enf concomitantes y riesgo cardiopulmonar)

Riesgos

Complicaciones:
Hemorragia

(en su mayor parte no son

graves) Obstruccin (a nivel del cardias o distal, a nivel del ploro) Perforacin del estomago Todas se presentan en etapas avanzadas y se indica tratamiento paliativo.

Complicaciones posoperatorias
Complicaciones

pulmonares puesto la ventilacin no es la adecuada se requiere buena fisioterapia respiratoria.

o fuga de la anastomosis se presenta en los primeros das posoperatorios y tiene mayor riesgo en anastomosis esofagoyeyunales que en las gastrointestinales.

Fistula

Complicaciones por tx adyuvante:

Efectos txicos. De tipo: Hematolgico: leucopenia, trombocitopenia. Gastrointestinales: nausea, vomito y diarrea. Cardiopulmonares.

Mortalidad: tercera
causa de mortalidad por neoplasia en varones y la cuarta en mujeres. En Mxico la mortalidad oscila entre el 5 y 10%

Resultados: varia las maneras de tratar segn la localizacin de los tumores y segn la poblacin.

Supervivencia:

En Mxico la supervivencia para este padecimiento es mala todos los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas y la mayora de las veces solo se puede dar un tratamiento paliativo.

Pronostico:
Si

la reseccin del tumor fue completa o no

. Etapa en que se clasifica el tumor Sitio anatmico de aparicin del tumor, puesto que los tumores del tercio proximal y de la unin esofagogastrica tienen peor pronostico que los del tercio distal.