Representan 4 defunciones x 100000 nacimientos y 150 o ms defunciones x 100000 nacimientos, respectivamente.

Conocen 2 tipos principales de hipertensin durante el embarazo:

La hipertensin que aparece por primera vez durante la gestacin a partir de las 20 semanas, en el

trabajo de parto o el puerperio y en la que la presin se normaliza despus de terminar la gestacin.

El embarazo que acaece en mujeres con hipertensin crnica esencial o secundaria a otra enfermedad.

INTRODUCCIN

la presin arterial comienza a disminuir a finales del primer trimestre, alcanza su nivel mnimo en el segundo trimestre y aumenta de nuevo al comenzar el tercero, para alcanzar su punto mximo al trmino del embarazo.

La magnitud del incremento tensional en el tercer trimestre depende adems de otros factores tales como la posicin de la mujer; ruido de Korokoff que se considere; stress; momento del da en que se mide la TA entre otros.

Se define como hipertensin (HTA) a la tensin arterial (TA) igual o mayor a 140 mm Hg de sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica. En dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en el transcurso de una semana.

hipertensin inducida por la gestacin a una elevacin de la TA sistlica de unos 30 mm Hg y de la TA diastlica de 15 mm Hg.
La media de tensin arterial normal durante el embarazo es de 116 +/- 12 mm Hg (sistlica) y 70 +/7 mm Hg. (diastlica).

 En Colombia, la PE se constituye en la principal causa de mortalidad materna con 38% de

fallecimientos atribuibles a esta causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor. Tiene una incidencia de 7% del total de mujeres embarazadas y ocasiona una tasa de mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos, teniendo en nuestro pas un curso clnico de mayor severidad de la entidad.

El proceso de placentacin, etapas muy tempranas del embarazo (entre las 6a y 16 a semanas)

mltiples anomalas

no lograr la normal invasin trofoblstica

consiguiente con una exagerada liberacin de factores antiangiognicos a la circulacin materna

hipoxia-isquemia placentaria

susceptibilidad gentica de tipo polignica

as como en otros familiares directos

presentan

un aumento de la sensibilidad del endotelio vascular a dichos factores antiangiognicos.

El progreso de estos disturbios tempranos dar como resultado el sndrome materno, que es de aparicin tarda, a partir de la 20 a semana.

se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno y del lecho placentario

debido

disbalance de los factores que promueven la normal angiognesis, a favor de factores antiangiognicos (sFlt-1, Endoglina, Factores de Crecimiento placentarios PIGF), Autoanticuerpos Anti Receptor de Angiotensina 1.

que estn presentes en exceso en la circulacin de pacientes preeclmpticas, varias semanas antes de la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas.

dao endotelial

aumento del Tromboxano A2 y disminucin de Prostaciclina

consecuente estmulo del Sistema ReninaAngiotensina, aumento de la Resistencia Perifrica y vasoconstriccin generalizada.

aumento de la permeabilidad endotelial

Estos cambios reducen el flujo teroplacentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta

alteracin enzimtica para sntesis normal del Oxido Ntrico, que conduce al Stress Oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios

prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin antiagregante plaquetaria

CLASIFICACIN SEGN LA ASOCIACIN AUSTRALIANA PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERTENSIN EN LA GESTACIN

1.Hipertensin gestacional 2. Preeclampsia 3.Hipertensin crnica 4.Hipertensin crnica con preeclampsia

es la hipertensin que aparece despus de la semana 20 de gestacin sin ninguna otra caracterstica del desorden multisistmico de la preeclampsia.

CLASIFICACIN SEGN LA ASOCIACIN AUSTRALIANA PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERTENSIN EN LA GESTACIN

1.Hipertensin gestacional 2. Preeclampsia 3.Hipertensin crnica 4.Hipertensin crnica con preeclampsia

Toda embarazada que presente hipertensin despus de la semana 20 de gestacin y uno o ms de los siguientes hallazgos:

a. Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/ dL, en muestra aislada (+).

b. Insuficiencia renal: creatinina plasmtica mayor de 1.01 mg/dL u oliguria (gastos urinarios menores a 0.5 ml/k/hora).

c. Enfermedad heptica: aumento de las transaminasas y/o epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales seran: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L.

d. Alteraciones neurolgicas: convulsiones (eclampsia) (CIE-10 O.15), hiperreflexia con clonus, cefalea severa con hiperreflexia y alteraciones visuales persistentes (escotomas, visin borrosa, fotofobia, amaurosis sbita o fosfenos). Alteraciones en el estado de conciencia, tinnitus y vrtigo son sntomas encontrados en el curso clnico de la enfermedad. e. Alteraciones hemtologicas Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 150.000xuL (tcnica manual). Coagulacin intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulacin (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de Dmero D o productos de degradacin de la fibrina (PDF). Hemlisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la indirecta o deshidrogenasa lctica > 600U/L. f. Alteraciones feto-placentarias Restriccin del crecimiento fetal: cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal, oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros.

CLASIFICACIN SEGN LA ASOCIACIN AUSTRALIANA PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERTENSIN EN LA GESTACIN

1.Hipertensin gestacional 2. Preeclampsia 3.Hipertensin crnica 4.Hipertensin crnica con preeclampsia

Se subdivide en esencial o secundaria.

La hipertensin esencial se diagnostica en presencia de cifras de hipertensin durante el perodo preconcepcional o en la primera mitad del embarazo sin una causa aparente.

La hipertensin crnica secundaria se asocia con

patologa renal, renovascular y endocrina.

CLASIFICACIN SEGN LA ASOCIACIN AUSTRALIANA PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERTENSIN EN LA GESTACIN

1.Hipertensin gestacional 2. Preeclampsia 3.Hipertensin crnica 4.Hipertensin crnica con preeclampsia

 Sobreagregada: se diagnostica cuando una o ms de las

caractersticas sistmicas de la preeclampsia se desarrolla despus de la semana 20 de gestacin en pacientes con hipertensin crnica.

TRATAMIENT O

PREECLAMSIA

 Hospitalizacin de todas las pacientes con diagnstico de preeclampsia en nivel de complejidad media o alta. Durante las primeras seis horas de hospitalizacin, calificar el compromiso materno y fetal, para clasificar la entidad. Adems, precisar la edad gestacional, estabilizar las variables hemodinmicas y, en muchas ocasiones, terminar el embarazo. La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: tensin arterial cada cuatro horas, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, control diario de peso, balance de lquidos administrados y eliminados. Adems de solicitar los siguientes paraclnicos: hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, creatinina, deshidrogenasa lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin de creatinina, ecografa obsttrica, perfil biofsico y monitora fetal. Administrar 12 mg de betametasona cada 24 horas por dos dosis para fomentar la maduracin pulmonar en embarazos entre 26 y 34 semanas. Esta recomendacin disminuye el riesgo de membrana hialina neonatal en 50%. Los corticosteroides estn contraindicados en asfixia perinatal severa.

 Ordenar dieta normosdica e hiperproteca

Administrar en forma sistemtica cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia, para optimizar la perfusin tisular. La reexpansin de volumen est asociada con una reduccin en las cifras de tensin arterial y con una mejor circulacin materna y tero placentaria. La reduccin promedio del volumen plasmtico es aproximadamente 500 a 600ml que es el volumen seguro a infundirse inicialmente en stas pacientes. Se recomienda el uso de cristaloides en dosis de 12cc/k/hora.
Utilizar sulfato de magnesio en todos los casos de preeclampsia. El sulfato de magnesio previene la eclampsia en 58%. De manera adicional, parece reducir el riesgo de muerte materna. A las dosis recomendadas, no tiene efectos adversos sobre el feto ni sobre la madre. Se deben usar 4 g de sulfato de magnesio como bolo de impregnacin administrado en 30 minutos y continuar luego a razn de 1 g hora por 24 horas.

1. En las gestantes embarazadas con preeclampsia,cuando las tensiones arteriales se encuentren en Estadio Hipertensivo II. 2. En las gestantes con preeclampsia despus del parto, cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadio hipertensivo I.

Los medicamentos utilizados durante la gestacin se clasifican en cuatro grupos: Simptico lticos de accin central: alfametil dopa y clonidina. Calcioantagonistas: nifedipina, nitrendipina, nimodipina, verapamilo y amlodipino. Beta bloqueadores: labetalol, metoprolol. El atenolol se ha relacionado con alta frecuencia de RCIU, por lo cual no se recomienda. El propranolol es de primera eleccin durante la lactancia, por eliminarse en menores concentraciones en la leche materna. Vasodilatadores perifricos: prazosn, Hidralazina y Ketanserina.

Por lo general, se recomienda utilizar monoterapia, iniciando como primera eleccin con nifedipina (entre 40-60 mg da), se ha demostrado que la nifedipina es ms eficaz que la hidralazina en disminuir cifras de tensin arterial con un intervalo ms prolongado en sus dosis respecto a la hidralazina, sin efectos secundarios sobre el feto ni efectos adversos maternos significativos excepto cefalea. Algunos estudios aleatorizados han sugerido que la nifedipina y el labetalol son superiores o equivalentes a la hidralazina para el manejo de la hipertensin severa en la preeclampsia. Sin embargo, el manejo de la hipertensin severa en preeclampsia an es controversial. Como segunda eleccin clonidina o labetalol y tercera eleccin prazosn.

Durante el embarazo estn contraindicados de manera relativa los inhibidores ECA y los diurticos. Tambin estn contraindicados los antagonistas de receptores de angiotensina. Los inhibidores de la ECA se han relacionado con abortos, muerte fetal in tero, hipocalvaria, tubulopata renal, cierre del ductus y RCIU.

ECLAMSIA

 Eclampsia tpica; convulsiones tnico clnicas, generalizadas y complejas. Generalmente autolimitadas: recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis Eclampsia atpica: cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o despus de 48 horas posparto, sin signos de inminencia previos a la crisis Eclampsia complicada: cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente cerebro vascular, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurolgico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclmptico (3 o ms convulsiones), coma prolongado.

De acuerdo con el curso clnico y la severidad del compromiso neurolgico existen tres categoras:

 Se debe recordar que durante el estado postictal el compromiso fetal es muy importante por el perodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto debe ser reanimado in tero. Durante el perodo de impregnacin con magnesio, no deben realizarse estmulos dolorosos a la paciente tales como venoclisis, toma de laboratorios, colocacin de catter vesical. Tambin est contraindicado el traslado de la paciente en este momento.

Posteriormente, la paciente debe continuar el goteo de mantenimiento de un gramo x hora durante 24 horas de sulfato de magnesio, la hidratacin con cristaloides, la estabilizacin de las cifras tensionales y el traslado a una institucin de tercer nivel.
Frente a los casos de compromiso neurolgico persistente y progresivo probablemente sea necesaria la administracin coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantona, diazepn, barbitricos. No olvidar, que salvo casos excepcionales, la eclampsia es multisistmica y debe siempre valorarse el compromiso hemodinmico, hematolgico y hepatorrenal