Hemorragias Del Primer y Segundo Trimestres Del Embarazo

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO.
1 Universidad Autnoma de Quertaro
Hemorragias del primer y segundo trimestres del embarazo

Ibarra Morales Jos O. Antonio
Introduccin
La muerte materna es un indicador del desarrollo humano de un pas que nos permite visualizar la desigualdad social, la inequidad de gnero y los resultados de los sistemas de salud. Segn la OMS, en el mundo se producen aproximadamente 500.000 muertes maternas anuales.
Guevara E. Hemorragias de la primera mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:10-17.
Muerte materna
Es la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.
Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). www.sinais.salud.gob.mx/muertesmaternas
Mortalidad materna a nivel mundial Hemorragias (principalmente posparto) Enfermedad hipertensiva del embarazo Infecciones: 25%
19%
19%
Abortos:
Parto obstruido:
13%
9%
Guevara E. Hemorragias de la primera mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:10-17. http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/mdg5_mm/atlas.html
Principales causas de mortalidad materna en Mxico, 2005-2007. Cdigos de clasificacin CIE-10

2/
1/
Causas
2005
2006
2007
Total
1,242
1,166
1,097
O00-O06 O10-O16 O20, O44-O46, O67, O72
Aborto Enfermedad hipertensiva del embarazo
93 322 304 181 30 16 61 5 230
94 344 257 148 28 10 49 6 230
81 278 267 143 28 9 49 0 242
Hemorragia del embarazo, parto y puerperio O21, O23-O43, O47-O66, O68- Otras complicaciones principalmente del O71, O73-O84 embarazo y parto A34, O85-O86 Sepsis y otras infecciones puerperales O22, O87 O88-O92 O95 B20-B24 ms embarazo, F53, M830, O98-O99 Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio Otras complicciones principalmente puerperales Muerte obsttrica de causa no especificada Causas Obsttricas indirectas
1/ Se excluyen muertes maternas tardas o por secuelas (O96-O97) y por coriocarcinoma (C58X) 2/ Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. CIE-10. OPS-OMS.
Maternal mortality in 1990-2010 WHO, UNICEF, UNFPA,The World Bank and UN Population Division Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group
Mexico
100 per 100 000 live births 80
VrM VrM
60
VrM VrM VrM VrM
VrM
VrM VrM VrM
VrM VrM VrM VrM VrM VrM VrM VrM VrM VrM VrM VrM VrM
20
40
1990
1995
2000
2005
2010
_______ Estimates
Uncertainty bounds Only MMR from civil registration are shown

VrM
-------------
Raw data: MMR as reported in the vital registration, with the definition "maternal". Adjusted MMR for misclassification and completeness (equals the estimates).
Causas de hemorragias en la primera mitad del embarazo
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional

Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia. 6 Edicin. El Ateneo. Argentina 2005: 206225.
Aborto
Definiciones
Se llama aborto a toda interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea, con un peso del producto de la gestacin menor a 500 g.
Finalizacin de la gestacin antes que el feto alcance la edad gestacional suficiente para sobrevivir fuera del cuerpo materno. Finalizacin de la gestacin antes de las 22 semanas (SEGO).
Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia. 6 Edicin. El Ateneo. Argentina 2005: 206-225. Gonzlez J, Lailla J, Fabre E, Gonzlez E. Obstetricia. 5 Edicin. Masson. Espaa 2006:435-454.
Abortos precoces (hasta las 12 sdg): 80-85%. Abortos tardos (12 semanas y ms).
Epidemiologa
Incidencia
31-50% de las gestaciones se pierde despus de la implantacin. Abortos asintomticos: 66%
Factores que afectan la frecuencia del aborto espontneo

Paridad Edad materna y paterna La muerte fetal precede a su expulsin espontnea
Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham G. Williams Ginecologa. McGraw-Hill. Mxico 2008: 137-173.
Aborto inducido
Estadsticas no fiables En 1995, 26 millones de abortos inducidos legalmente y 20 millones de abortos ilegales Espaa: 8,46 por cada 1.000 mujeres EUA: 16 por cada 1.000 mujeres Europa del este: 96 por cada 1.000 mujeres Mxico: estadsticas no fiables Leyes restrictivas respecto a la interrupcin del embarazo no garantizan una tasa de abortos baja.
Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia. 6 Edicin. El Ateneo. Argentina 2005: 206-225. Gonzlez J, Lailla J, Fabre E, Gonzlez E. Obstetricia. 5 Edicin. Masson. Espaa 2006:435-454. Henshaw S, Singh S Haas T. The incidence of abortion worldwide. Int Fam Plan Persp 1999;25:S30-S8.
Factores de riesgo
Edad materna
Estrs
Tabaco
Alcohol
Cafena
Etiopatogenia
Causas ovulares
Causas maternas
Causas ovulares
Anomalas cromosmicas Anomalas genticas
Alteraciones del desarrollo del feto y placenta

Anomalas cromosmicas
Se encuentran entre el 40 y 60% de los abortos. Ms habituales en las primeras SDG (8-11). La mayora se deben a errores en la meiosis en del ovocito. Las ms comunes son las trisomas. Otras se deben a traslocaciones o inversiones en los gametos de la pareja. Anomalas en la fertilizacin (dispermia o diginia).
Alteraciones cromosmicas ms frecuentes en abortos espontneos

Alteracin cromosmica Trisomas Frecuencia aproximada sobre el total de cromosomopatas (en %) 52
Triploidas 20 Los abortos euploides tienden a abortarse de manera ms tarda (punto XO 15 mximo a las 13 SDG) Tetraploidas 6 Translocaciones Dobles trisomas Mosaicos 4 2 1
Anomalas genticas
Las alteraciones monognicas o polignicas se encuentran entre el 54 y 76% de los abortos espontneos. Causa de alteraciones metablicas incompatibles con la vida del embrin.
Alteraciones del desarrollo del embrin y la placenta

Causadas por anomalas genticas y cromosmicas. Anomalas morfolgicas en 70% de abortos espontneos. Embriones degenerados. Alteraciones placentarias (hipovascularizacin, hipocelularidad, necrosis isqumica).
Causas maternas
Causas uterinas Causas inmunolgicas Trombofilias
Causas endocrinas
Infecciones
Traumatismos
Otros factores
Causas uterinas
tero bicorne tero septo y subsepto Hipoplasia uterina Malposiciones uterinas (tero en retroversin) Insuficiencia cervical Miomas (submucosos e intramurales) Sinequias uterinas (lesiones endometriales, legrados repetidos o muy agresivos)
Causas inmunolgicas
LES Sndrome antifosfolpido
Trombofilias
Resistencia a la protena C Mutaciones del factor V, deficiencia de antitrombina III, protena S e hiperhomocisteinemia
Causas endocrinas
Hipotiroidismo (TSH elevada, anticuerpos antitiroides) Diabetes (mal controlada, DM I) Insuficiencia de la fase ltea (endometrio no adecuado)
Infecciones
Bacteriemia o viremia por sfilis, listeriosis, CMV, toxoplasmosis, rubola, parotiditis, estreptococo grupo B, vaginosis Ms probable en primoinfecciones Infecciones ascendentes
Traumatismos
Accidentes de trfico Raro como causa de abortos en 1er trimestre
Otros factores
Amniocentesis, biopsia corial, cordocentesis Riesgo de 1% despus de amniocentesis Ciruga abdominal y plvica (apendicectoma, ciruga ovrica) Radiacin ionizante (descartar embarazo antes de su uso) Txicos (Hg, As, drogas ilcitas, etc.)
Anatoma patolgica de la placenta abortada

Atrofia de vellosidades coriales Alteraciones del cariotipo Edema del estroma vellositaria Alteraciones mixtas
Formas clnicas
Amenaza de aborto Aborto inminente o inevitable Aborto diferido Aborto en curso Aborto incompleto Aborto completo Aborto infectado o sptico Aborto habitual
Amenaza de aborto
Se presenta hasta en 25% de las gestantes. Manifestaciones clnicas:
Sangrado vaginal de origen uterino Dolor en hipogastrio, fosas iliacas, lumbar o en lnea media abdomnial Orificio cervical externo cerrado
Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia. 6 Edicin. El Ateneo. Argentina 2005: 206-225. Gonzlez J, Lailla J, Fabre E, Gonzlez E. Obstetricia. 5 Edicin. Masson. Espaa 2006:435-454. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham G. Williams Ginecologa. McGraw-Hill. Mxico 2008: 137-173.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas Ecografa Saco gestacional con un embrin con actividad cardaca presente Hematoma retroovular con coleccin lquida entre el lecho endometrial y el saco gestacional Determinaciones seriadas de -hCG Diagnstico diferencial: Embarazo ectpico
Gonzlez J, Lailla J, Fabre E, Gonzlez E. Obstetricia. 5 Edicin. Masson. Espaa 2006:435-454. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham G. Williams Ginecologa. McGraw-Hill. Mxico 2008: 137-173.
Tratamiento
Conservador Buen pronstico (generalmente) No se recomienda medicacin debido a sus causas. Reposo relativo. Restriccin de la actividad sexual. Apoyo psicolgico.
Aborto en curso
La expulsin del embrin es objetivable clnicamente. El desprendimiento del huevo contina y se completa totalmente. Las contracciones dilatan el cuello uterino y empujan el huevo al conducto cervical. Dos fases:
1. Incipiente: cuello dilatado, difcilmente reversible. 2. Aborto inminente o inevitable: el huevo est totalmente desprendido y se encuentra en el canal cervical
Manifestaciones clnicas
Semejantes a la amenaza de aborto, pero ms intensos. Sangrado transvaginal de mayor cuanta. Dolor debido a las contracciones uterinas y dilatacin del crvix. Frecuente clnica de amenaza de aborto previa.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas Crvix dilatado y blando USG: Por lo general, no hay actividad cardaca fetal Saco gestacional desprendido, cercano al OCI, ocupando el canal cervical.
Tratamiento
Conducta activa (pronstico malo para la gestacin). Tratamiento quirrgico: LUI o por aspiracin, previa dilatacin del crvix. Ms recomendable la evacuacin uterina por aspiracin (menos traumtica). Conducta conservadora: Slo en casos muy incipientes con FCF presente, sangrado autolimitado. Tratamiento mdico: Slo en casos de sangrado leve Misoprostol: 600 g c/3 h VO o vaginal (mximo 3 dosis), o Misoprostol: 800 g DU va vaginal Posibilidad de conversin en LUI, ayuda dilatando el crvix.
Aborto incompleto
Expulsin de parte del contenido uterino, pero todava quedan restos ovulares y/o embrionarios dentro de la cavidad uterina. Manifestaciones clnicas:
Similar al aborto en curso, se pueden observar restos ovulares en vagina o en crvix. Sangrado continuo que puede ser abundante y puede acompaarse o no de salida de restos ovulares, con crvix permeable.
Diagnstico
Es fundamental la ecografa: Los restos ovulares se visualizan como una lnea endometrial engrosada. Cavidad endometrial ocupada por mestructuras ecognicas de intensidad variable (decidua, restos embrionarios, saco gestacional colapsado).
Aborto incompleto
Aborto completo
Ya se ha producido la expulsin completa del huevo. Corroborar por medio de ecografa. Sangrado escaso o nulo. Escaso o nulo dolor. Conocer el grupo sanguneo materno para administrar Ig Anti-D, en caso de Rh materno.
Acudir a controles en 3 a 4 semanas para descartar persistencia de restos ovulares o infecciosos. Fiebre, sangrado excesivo, flujo ftido. Se recomienda abstinencia sexual y evitar uso de tampones.
Aborto diferido
No existe actividad cardaca fetal, no se visualiza el embrin. El huevo no se expulsa, no hay hemorragia ni dolor. El crvix est cerrado.
Diagnstico
Ecografa No se aprecia progresin en el embarazo. Realizar dos controles con US endovaginal con espacio de 5 a 7 das. Saco gestacional formado, dimetro superior a 20 mm pero vaco. Tamao de saco gestacional inferior al esperado. Embrin con LCN superior a 10 mm sin actividad cardaca. Complicacin posible: CID
Gonzlez J, Lailla J, Fabre E, Gonzlez E. Obstetricia. 5 Edicin. Masson. Espaa 2006:435-454.
Tratamiento
Mdico: Misoprostol: 600 g c/3 h VO o vaginal (mximo 3 dosis), o Misoprostol: 800 g DU va vaginal Si no hay expulsin espontnea, se opta por LUI. En abortos tardos puede realizarse inyeccin intraamnitica de solucin salina hipertnica.
Complicaciones
Hemorragias
Aborto sptico
Perforacin uterina por LUI

Embarazo ectpico
Embarazo Ectpico
Implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial. Primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestacin. 95-97% Trompa de Falopio. Localizaciones en abdomen (1,4%), ovario (0,15%), y cuello uterino (0,1% son raras).
En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es: Ampular 80% stmico 12% Fimbrial 5% Intersticial 2%
Factores de riesgo
Patologa tubaria
Ciruga tubrica previa y alteraciones del transporte del vulo fecundado. Mltiples parejas sexuales IVSA antes de los 18 aos.
Fallos de la anticoncepcin
Fallos en las OTB, colocacin de DIU.
Induccin de la ovulacin
Tanto con gonadotropinas como con citrato de clomifeno.
Reproduccin asistida
Mayor incidencia de embarazos heterotpicos (hiperestimulacin ovrica y transferencia de embriones)
Antecedente de un embarazo ectpico
Evolucin
Resolucin espontnea
El trofoblasto y el embrin se reabsorben
Rotura tubrica
Produccin de hemorragias e incluso desprendimiento del saco gestacional Rotura de la trompa por el crecimiento y la acumulacin de sangre.
Embarazo ectpico persistente

Tratamiento conservador no efectivo que no detiene el crecimiento del trofoblasto
Dolor abdominal de intensidad variable, unilateral (90-100%). Retraso menstrual o amenorrea (7595%). Hemorragia transvaginal leve oscura (50-90%) por involucin de la decidua. Dolor a la movilizacin cervical y/o anexial.
Crvix con signos de embarazo. Datos de irritacin peritoneal de intensidad variable. Palpacin de tumoracin plvica anexial palpable (50%).
Diagnstico
Manifestaciones clnicas Ecografa endovaginal:
Ausencia de SG en cavidad uterina Espesor del endometrio menor de 5,95 +0,35 mm, generalmente inferior a 13 mm. Observacin de SG ectpico, vescula vitelina, embrin y latido cardaco Lquido libre en cavidad abdominal en embarazos tubricos rotos. Correlacionar con niveles de -hCG.
Embarazo ectpico en trompa
-hCG
En un embarazo intrauterino normal, a partir del da 8, los niveles de -hCG se duplican cada 48-72 horas. En la mitad de los embarazos ectpicos los valores de -hCG descienden, en menos de 7% los valores ascienden normalmente y en el resto aumentan por debajo de lo normal o se mantienen en meseta.
Diagnstico diferencial
El aborto manifiesta una concentracin rpidamente decreciente de -hCG (50%/48h) El ectpico aumentar o har meseta El tiempo de duplicacin de la -hCG distingue entre ectpico y embarazo uterino. 66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables. <66% en embarazos ectpicos
Otros marcadores biolgicos

Determinacin srica de niveles de progesterona
Valores >25 ng/ml indican embarazo viable. Valores <5 ng/ml corresponden a embarazos no evolutiva.
Niveles de inhibina menores en un embarazo no viable que en el viable.
Culdocentesis
Obtencin de sangre acumulada en el fondo de saco de Douglas por medio de aspiracin con aguja larga por va transvaginal. Es habitual la existencia de sangre en el fondo de saco de Douglas en embarazos ectpicos accidentados y no rotos. No habitual.
Culdocentesis
Legrado uterino
Legrado uterino con biopsia de endometrio. Ausencia de vellosidades coriales y la presencia de alteraciones nucleares (hipercromasia e irregularidades del tamao y forma en clulas glandulares endometriales. No usual en virtud de los nuevos mtodos diagnsticos.
Laparoscopa
Es el mtodo con mayor exactitud en el diagnstico del embarazo ectpico. Elevada sensibilidad y especificidad. Difcil diagnstico en caso de adherencias y EE muy precoces.
Pronstico
El 90% de las muertes por EE se producen por hemorragia. Primera causa de muerte en el primer trimestre de la gestacin. Actualmente hay un descenso de la mortalidad por diagnstico precoz. Slo el 50% de las mujeres quedan embarazadas de nuevo, 30% consiguen tener un hijo vivo. En 15% se produce un nuevo EE.
Tratamiento
Ciruga ms conservadora Tratamiento mdico Conducta expectante.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento estndar consiste en laparotoma, seguida de salpingectoma. Laparoscopa. Actualmente el tratamiento de eleccin. Slo en pacientes hemodinmicamente estables. En casos de choque o mltiples adherencias se opta por laparotoma.
Salpingostoma lineal. Aumenta la capacidad reproductiva posterior, pero aumenta el riesgo de un nuevo EE, as como la persistencia del EE. Hacer determinaciones seriadas de hCG. Hacer en pacientes hemodinmicamente estables con paridad no satisfecha.
Salpingectoma (ciruga radical). Indicada con:

Paridad satisfecha (ligar la otra trompa) Hemorragias profusas e incoercibles Embarazo ectpico recidivante Lesiones tubricas intensas Cuando el embarazo ectpico tiene un tamao mayor o igual a 5 cm
Tratamiento mdico
Indicaciones:
Embarazo ectpico no roto Dimetro menor o igual a 4 cm por ecografa -hCG en aumento en 48 h. Embarazo ectpico en evolucin Paciente hemodinmicamente estable Recuento hemtico, de plaquetas y enzimas hepticas normales.
Tratamiento mdico
Contraindicaciones:
Embarazo ectpico roto Dimetro superior a 4 cm por USG Dolor persistente de duracin mayor a 24 h Hemoperitoneo marcado Sospecha de embarazo heterotpico.
Se ha ideado un sistema de puntuacin para valorar la posible indicacin de un tratamiento mdico. Una puntuacin inferior a 13 puede indicar tratamiento mdico.
1 Edad gestacional (SDG) <6 2 7-8 3 >8
-hCG
Progesterona (ng/ml) Dolor abdominal Hematoslpinx (en cm) Hematoperineo (ml)
<1000
<5 No <1 0
1.000-5.000
5-10 A la presin 1-3 1-100
>5.000
>10 Espontneo >3 >100
Administracin de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrin. Resolucin espontnea. Algunos ectpicos se resuelven por reabsorcin o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento mdico o quirrgico.
Metotrexate Anlogo del cido flico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por lo tanto impide la sntesis de DNA. 50 mg/m2 de superficie corporal Si la concentracin de -hCG disminuye menos de 15%, se aplica otra dosis. Si disminuye ms del 15% se vigila hasta que la -hCG sea <10 mUI/ml. Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular, estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrgica, alopecia, dermatitis, aumento de las enzimas hepticas.
Inyeccin directa intrasacular. Salpingocentesis.

Resultados menos alentadores que con el empleo intramuscular.
Control
Determinaciones seriadas de -hCG cada semana hasta obtener cifras inferiores a 5 mU/ml. Si las cifras no descienden o ascienden se habla de persistencia del EE. Requiere nueva dosis de metrotexato.
Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG)
Concepto
Conjunto de entidades caracterizadas por proliferacin anormal del trofoblasto. Comprende lesiones benignas y malignas con alto grado de malignidad.
Clasificacin propuesta por la OMS

Mola hidatiforme Completa Parcial Mola hidatiforme invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblstico localizado en la placenta Tumor trofoblstico epitelioide
Lesiones trofoblsticas miscelneas Implantacin exagerada de la placenta Ndulos o placas placentarias

Lesiones trofoblsticas no clasificadas
Epidemiologa
Incidencia baja. En las molas completas el contenido nuclear de ADN es de origen paterno Molas completas (96%):
Diploide 46 XX, o XY (diploida dindrica o dispermia dindrica)
Molas parciales:
Triploides, XXY (70%), XXX (27%), XYY (3%)
Mola hidatiforme
Incidencia general 0,2-9,9 por cada 1,000 embarazos, entre 0,8 y 12,9 por cada 1000 nacidos vivos. Incidencia mucho mayor en el sureste de Asia En Indonesia se comunican tasas de 1 mola por cada 77 embarazos y una por cada 57 partos. En AL tasas ms altas (4,6/100) que en Europa y EUA (0,6-1,1/1000).
Coriocarcinoma
Tumor raro. Mayor incidencia en el sureste asitico. En NA y Europa tasas de un coriocarcinomas por cada 30.000 a 40.000 embarazos y uno cada 40 molas hidatiformes. En el sureste de Asia tasas de 1,2 a 1,5 por cada 500 a 3.000 embarazos.
Factores de riesgo
Edad:
Ms riesgo si es inferior a 20 aos y mayor a 40. En mayores de 50 aos el riesgo aumenta 200 veces.
Antecedentes reproductivos:
Mayor riesgo si ya ha tenido un embarazo molar. Mayor riesgo con antecedente de embarazo gemelar, nulparas con antecedentes de aborto, con mayor nmero de fetos perdidos.
Factores raciales:
Mayor riesgo en asiticas, negras y de raza no blanca.
Factores genticos:
Mayor incidencia de traslocaciones balanceadas que pueden poriginar ovocitos vacos. Mayor incidencia en mujeres de grupo sanguneo B, Rh - y en afectadas de mola de repeticin. Relaciones de consanguinidad.
Dieta Tabaco Anticonceptivos orales crales.
Anatoma patolgica
Mola hidatiforme completa:
Aspecto macroscpico con vesculas traslcidas agrupadas de 1 a 2 cm que rellenan el tero. Se trata de vellosidades agrandadas y edematosas. tero de tamao superior al que le corresponde por edad gestacional. Aspecto microscpico: Vellosidades aumentadas de tamao con intenso edema, formando cisternas sin clulas ni vasos sanguneos, as como proliferacin anormal del trofoblasto que rodea toda la vellosidad.
Anatoma patolgica
Mola hidatiforme parcial
Macroscpicamente desapercibida en muchas ocasiones. Conglomerado de vesculas, menos aparentes, limitadas a unas zonas. Puede evidenciarse la presencia de un feto, habitualmente con malformaciones congnitas. Microscpicamente: proliferacin del trofoblasto que rodea las vellosidades menos marcada
Vellosidades agrandadas con intenso edema, incluso con cisternas, menos aparentes y focales Vellosidades pequeas Vellosidades con superficie irregular, festoneada. Diagnstico diferencial con mola completa y aborto precoz con vellosidades hidrpicas.
Anatoma patolgica
Mola invasiva
Apecto macroscpico: Puede invadir el miometrio, perforar el tero y extenderse a rganos vecinos, as como penetrar en vasos sanguneos y producir metstasis a distancia, en particular a pulmn. Aspecto microscpico: Marcada proliferacin de trofoblasto en vellosidades con poco edema. Diagnstico diferencial con coriocarcinoma (ste no presenta vellosidades)
Anatoma patolgica
Coriocarcinoma
Aspecto macroscpico: Masa hemorrgica circunscrita, puede llegar a constituir grandes masas destructivas. La porcin central est formada por sangre y tejido necrtico. Aspecto microscpico: Formado por dos tipos celulares, trofoblasto y sincitiotrofoblasto. Citotrofoblasto con clulas indiferenciadas con gran actividad mittica. Sincitiotrofoblasto con clulas bien diferenciadas sin actividad mittica, con gran hipercromasia nuclear y nuclolos prominentes.
Anatoma patolgica
El coriocarcinoma se origina a partir de una mola hidatiforme en 50% de los casos (la mayora de molas completas) Se origina en 25% de los casos en a partir de un aborto espontneo. Se origina en 22,5% de un embarazo normal Se origina en 2,5% de un embarazo ectpico
Una caracterstica importante del coriocarcinoma es la ausencia de vellosidades coriales. Es habitual la invasin de vasos sanguneos que favorecen metstasis a pulmn, cerebro, e hgado, vagina y crvix.
Mola hidatiforme completa:
Hemorragia transvaginal: Con frecuencia el primer y nico sntoma (80%). Expulsin de vellosidades hidrpicas (vesculas) no es tan comn. tero con tamao mayor del esperado para la edad gestacional. Tamao incluso inferior al esperado para la edad gestacional.
Asociacin con:
Hiperemesis gravdica (5-15%) Anemia Preeclampsia (10-20%) Hipertiroidismo (20%) Debidos a niveles altos de -hCG.
Diagnstico
Manifestaciones clnicas Ecografa:
Ausencia de saco gestacional y FCF. Vellosidades coriales hidrpicas: aspecto en tormenta de nieve o copos de nieve. Frecuente la presencia de quistes tecalutenicos en ovarios. Expulsada la mola, los quistes desaparecen entre 9 y 16 semanas. Tamao excesivo del tero
Mola parcial:
Cuadro clnico similar al aborto. Hemorragia transvaginal No se asocia con hiperemesis gravdica ni con hipertiroidismo, pero si la gestacin avanza al segundo trimestre, se asocia con preeclampsia. tero de tamao inferior al esperado para la edad gestacional.
Imagen ecogrfica con saco gestacional anormal con focos de edema y pequeos quistes en la placenta. No se observan quistes tecalutenicos.
Coriocarcinoma
Hemorragia vaginal tero aumentado de tamao Sntomas de metstasis a pulmn, cerebro e hgado. El dato de mayor valor diagnstico son los valores anormalmente altos de -hCG. Ecografa y Doppler color para ver flujo sanguneo al tumor.
Tratamiento de la mola hidatiforme

Tratar previamente complicaciones: anemia, hipertensin, hipertiroidismo, alteraciones hemodinmicas y de electrlitos. Evacuacin por aspiracin, seguida de legrado. Administrar goteo intravenoso de oxcitocina durante la evacuacin, que se mantendr 24 h despus. Histerectoma con la mola dentro en caso de paridad satisfecha. Estudiar el material evacuado microscpicamente
Quimioterapia profilctica:
Prevencin de enfermedad posmolar. No garantiza la prevencin total . Posible el desarrollo de resistencia a los quimioterpicos. No recomendada por varios autores.
Control tras la evacuacin

Determinaciones seriadas de hCG.
Primera determinacin a las 48 h de la evacuacin, posteriormente una determinacin semanal hasta obtener 3 resultados normales. Despus se realizarn cada 2 semanas durante 3 meses, y despus se efectuar mensualmente hasta completar 12 meses de la evacuacin. Radiografa de trax despus de la evacuacin. Anticoncepcin (pueden usarse AO).
Embarazo despus de una mola

Capacidad reproductiva e incidencia de complicaciones similares a la de la poblacin general. Mayor riesgo de padecer una segunda mola. Riesgo de una tercera mola de 15 a 28%.
Realizar una ecografa precozmente en el primer trimestre. Estudio histolgico de la placenta en caso de aborto. Determinar hCG 6 semanas despus del parto para descartar enfermedad trofoblstica. Radiografa de trax, si la hCG est elevada.
Enfermedad trofoblstica gestacional posmolar

1. Cifras de determinaciones seriadas de -hCG que forman una meseta (valores 10% de -hCG al menos por encima de 3 semanas consecutivas (das 1, 7, 14, y 21). 2. Aumento de los niveles de -hCG del 10% o ms al menos por encima de 2 semanas (das 1, 7 y 14). Diagnstico histolgico de coriocarcinoma. 3. Presencia de -hCG 6 meses despus de evacuada la mola.
Metstasis
Mola invasiva y coriocarcinoma. Diseminacin principalmente hemtgena. Va linftica rara. Extensin a vagina, parametrio, pulmn, cerebro, tracto gastrointestinal, hgado, rin, etc. Manifestaciones: hemorragias vaginales, ictus, hemorragias GI, insuficiencia heptica, renal, etc.
Ante valores elevados de -hCG se inicia tratamiento con quimioterapia sin estudio histolgico. Factores de riesgo para enfermedad posmolar:
Valores de -hCG >100.000 IU/L tero aumentado de tamao por encima del que corresponde a las 20 SDG Quistes tecalutenicos bilaterales de ms de 6 cm de dimetro Asociacin con preeclampsia, hipertiroidismo o insuficiencia respiratoria. Presencia de antgeno trofoblstico invasivo
Clasificacin clnica de la enfermedad trofoblstica gestacional maligna

Clasificacin de la enfermedad trofoblstica gestacional maligna (FIGO) Estadio I
Estadio II
Enfermedad confinada en el tero

Enfermedad que se extiende fuera del tero pero limitada a estructuras genitales (vagina, ligamentos anchos) Enfermedad que se extiende al pulmn con o sin afectacin del tracto genital
Estadio III
Estadio IV
Existen metstasis en rganos diferentes al pulmon.
Estudios de extensin
Historia clnica Exploracin ginecolgica y general Estudio hematolgico y bioqumico Valor de -hCG Radiografa o TC de trax TC o RM de abdomen y pelvis TC o RM de cerebro Ecografa y Doppler color del tero
Tratamiento
Antes de dar tratamiento se hace un estudio completo de cada paciente. Quimioterapia, previa estadificacin del caso. Realizar un nuevo legrado:
Slo en casos de hemorragia grave que ponga en peligro la vida de la paciente.
Ciruga.
Histerectoma recomendada en casos de paridad satisfecha, en quienes no tienen metstasis. No es necesaria la ooforectoma.
Quimioterapia
Tratamiento habitual
1. Metotrexato 40 mg/m2 IM semanal, o 2. Actiniomicina D 125 mg/m2 3. Control: Determinacin semanal de niveles de hCG y estudio hematolgico, de funcionamiento heptico y renal. Despus como se mencion anteriormente. 4. Si los valores no descienden, aumentan o se detecta otra metstasis, se continuar con:
Metotrexato 1mg/kg los das 1, 3, 5 y 7, alternando con cido folnico 1g/kg IM u oral, los das 2, 4, 6 y 8, repitiendo el ciclo cada 14 das, o Actinomicina D 10 g/kg/da IV durante 5 das, repitiendo cada 14 das.
Si no se consigue remisin:
Etopsido, 200 mg/m2 durante 5 das, repitiendo cada 14 das.
Tratamiento de la enfermedad de alto riesgo

Quimioterapia, combinaciones de varios frmacos. El esquema ms aceptado es:
Etopsido Metotrexato (alternar con cido folnico) Actinomicina D Ciclofosfamida

Hemorragias Del Primer y Segundo Trimestres Del Embarazo

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO.

1 Universidad Autnoma de Quertaro

Hemorragias del primer y segundo trimestres del embarazo

Principales causas de mortalidad materna en Mxico, 2005-2007. Cdigos de clasificacin CIE-10

O00-O06 O10-O16 O20, O44-O46, O67, O72

Aborto Enfermedad hipertensiva del embarazo

93 322 304 181 30 16 61 5 230

94 344 257 148 28 10 49 6 230

81 278 267 143 28 9 49 0 242

VrM VrM VrM VrM

VrM VrM VrM

Uncertainty bounds Only MMR from civil registration are shown

Causas de hemorragias en la primera mitad del embarazo

Enfermedad trofoblstica gestacional

Factores que afectan la frecuencia del aborto espontneo

Alteraciones del desarrollo del feto y placenta

Alteraciones cromosmicas ms frecuentes en abortos espontneos

Alteraciones del desarrollo del embrin y la placenta

Anatoma patolgica de la placenta abortada

Gonzlez J, Lailla J, Fabre E, Gonzlez E. Obstetricia. 5 Edicin. Masson. Espaa 2006:435-454.

Perforacin uterina por LUI

Antecedente de un embarazo ectpico

Embarazo ectpico persistente

Embarazo ectpico en trompa

Otros marcadores biolgicos

Niveles de inhibina menores en un embarazo no viable que en el viable.

Salpingectoma (ciruga radical). Indicada con:

Inyeccin directa intrasacular. Salpingocentesis.

Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG)

Clasificacin propuesta por la OMS

Lesiones trofoblsticas miscelneas Implantacin exagerada de la placenta Ndulos o placas placentarias

Dieta Tabaco Anticonceptivos orales crales.

Tratamiento de la mola hidatiforme

Control tras la evacuacin

Embarazo despus de una mola

Enfermedad trofoblstica gestacional posmolar

Clasificacin clnica de la enfermedad trofoblstica gestacional maligna

Enfermedad confinada en el tero

Existen metstasis en rganos diferentes al pulmon.

Tratamiento de la enfermedad de alto riesgo

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