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Dr. Nelson Castro Arauz. Residente de medicina interna. Hospital Aleman Nicaraguense.
MALARIA
DENGUE
LEPTOSPIROSI S
SEPSIS
GENERALIZA DA
MENINGOCOCO
H1N1
HANTAVIRUS
HEPATITIS
HIV
Sudoracin,
Hiperoxia,
Hepatoespleno-megalia
Datos de Laborator io Biometra Hemtica Inespecfica. PCR en tiempo real positivo. Hemoconcen tracin. Trombocitop enia Leucopenia. Serologa para dengue positiva Hematocrito Bajo Gota Gruesa positiva. Transaminasa +
Bilirrubinas elevadas
Urobilinogeno en orina positivo.
Acidosis metablica
El Dengue es una sola enfermedad con varias formas de expresin clnica y de evolucin poco predecible.
DENCO CUBA AGOSTO 2007
Etiologia
Familia Flaviviridae, gnero flavivirus
40-50 nm de dimetro ARN simple, sentido positivo, 11Kb de una sola hebra Cuatros serotipos Dengue 1-4
causar
Aedes aegypti
El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el da Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales
1 2 3
5
7. El virus se replica en las glndulas salivares
P. coagulacion(fibrinogeno)
Cel. endoteliales
Liberacion de anafilatoxinas
Pulmn
Linfocitos T citotoxicos
FNT-alfa IL-1
Fuga capilar
Choque
10
Deshidratacin
Choque/ Sangrado
Plaquetas
Serologia y virologia
Viremia
IgM/IgG
Crtica
Recuperacin
Fases
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
dengue :
La fase febril deshidratacin, fiebre alta puede causar convulsiones febriles en los ninos.
Fase crtica fuga capilar; hemorragias graves; deterioro de rganos Fase de recuperacin hipervolemia (slo en caso de la terapia intravenosa de fluidos excesiva y/o ampliados en este perodo)
Clasificacin
DENGUE seales de alarma
Con Seales de Alarma
DENGUE SEVERO
Sin
Probable Dengue
Vivir o viaja a zona endemica. Fiebre y 2 de los siguientes: Nausea, vomito Rash molestias y dolor Torniquete + Leucopenia Seal de alarma
Seales de alarma* Sensibilidad o dolor abdominal Vomito persistente Acumulacin clnica de liquido Sangrado de mucosa Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Lab: aumento del HCT coincidiendo con disminucin rpida de plaquetas
1. Fuga capilar severa Conduce a Shock (DSS) acumulacin de liquido con Distrs respiratorio 2. Sangrado severo pone en peligro la vida 3. Afectacin severa de rgano Hgado: AST o ALT>=1000 SNC: alteracin de conciencia Corazn y otros rganos
Seales de alarma
Seales de alarma:
Factores de riesgo: < 1 ao Obesidad o desnutricin Embarazadas Co- morbilidad Infecciones cronicas Inmunocomprometido Tx crnico con AINES
Seales iniciales de alerta: Desaparicin de la fiebre Disminucin del nmero de plaquetas Aumento de hematcrito
Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes frecuentes, no tolera la va oral Acumulacin clnica de lquidos Sangrado de mucosas de cualquier parte del cuerpo Letargia o inquietud Aumento del hgado > 2 cm.
Definicin de Dengue
Fiebre y dos de los siguientes criterios
Anorexia y nauseas Exantema Malestar y dolor Signos de alarma Torniquete (+) Leucopenia
Insuficiencia heptica aguda Afectacin del SNC Insuficiencia renal aguda Miocarditis Pancreatitis Neumonitis intersticial Abdomen agudo
Dengue
Condiciones que imitan dengue
Fase febril
Dengue
Condiciones que imitan dengue
Fase febril
Exantema
Rubola Sarampin Fiebre escarlatina Meningococemia Exantema por drogas
Diarrea
Rotavirus
Manifestaciones neurolgicas
Meningoencefalitis Convulsiones febriles
Dengue
Diagnostico diferencial
Fase critica
Abdomen agudo
Apendicitis aguda Colecistitis aguda Perforacin de vscera hueca Hepatitis viral Cetoacidosis diabtica
Choque
Choque sptico
Diagnostico de laboratorio
BHC Leucopenia Linfocitosis Hemoconcentracion (hto >20% {hto mayor-Hto menor}) Hto menor x 100 Plaquetopenia (<100,000 o disminucion >= 20,000 en 24 hrs) Proteinas totales y fraccionadas (albumina < 3.5 gr) Transaminasas Ionograma, gasometria, creatinina
Diagnostico de laboratorio
Rx para ver derrame pleural Edema agudo de pulmon (sobrehidratacion) Cardiomegalia Ultrasonido Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado) Engrosamiento de pared vesicular >= 3 mm Ascitis Derrame pleural Derrame pericardico
Diagnstico confirmatorio
Mtodos serolgicos
Mtodos Moleculares.(PCR)
TRATAMIENTO
Notifique el caso. Decisiones de manejo: depende de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias.
Tratamiento Grupo A
Abundantes Lquidos- SRO
Reposo
Acetaminofn (evitar la aspirina y los frmacos anti-
inflamatorios no esteroideos)
No administrar lquidos rojos o negros. Hematocrito y conteo de plaquetas hasta que la
Esteroides AINES Aspirina Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Dipirona Nimesulide Si ha consumido alguno de estos medicamento consultar con un mdico.
Calculo de lquidos VO
La cantidad total es equivalente al mantenimiento Usar PI en Obesos. En caso de lquidos IV no ms de 500cc en 6 hrs. Paciente con peso de 28 kg.
3. - Tolerancia de la va oral.
4.- Hematcrito estable.
SSN o Ringer 2,000 ml/24 h Acetaminofn 500 mg C/6 h Si plaquetas > de 20,000 control C/24 h Si plaquetas < de 20,000 control C/12 h Evaluacin clnica 2-3 veces al da S/V C/2 h
Se compensa hipotensin
No compensa
Se compensa
No compensa
No compensa
Se compensa
Se compensa
No compensa
LEPTOSPIROSIS
AGENTE ETIOLOGICO
L. interrogans spp.
Serovars:
AGENTE ETIOLOGICO
Espiroquetas flexible, cerradas, altamente mtiles. 0.1 m de ancho por 6-20 m de largo. Distribucin mundial. Probablemente se trate de la zoonosis ms frecuente a nivel mundial.
Engelkirk PG, Duben-Engelkirk J, 2008
EPIDEMIOLOGIA
En climas templados es adquirida principalmente por actividades recreacionales (rafting, nadar en ros) u ocupacionales.
EPIDEMIOLOGIA
En
Epidemiologia.
Cerdos
Roedores
4/9 (44%)
2/8 (25%)
circulacin a travs de mucosas (boca, escleras, nariz), ingestin, o por abrasiones en piel. Hallazgo bsico microscpico: vasculitis sistmica con dao endotelial.
AFECTACION ORGANICA
Rin: inflamacin tubulointersticial difusa con necrosis tubular. Pulmn: Congestionados con hemorragia intraalveolar masiva o focal. Hgado: colestasis asociado con cambios degenerativos leves en los hepatocitos. Meningoencefalitis, uvetis anterior. Endotelio: inflamacion denudacion y necrosis.
FISIOPATOLOGIA
Leptospira interrogans
Citocina proinflamatorias IL-1 IL-8 IL-6 TNF-
Aumento de la produccin de NO
Disfuncin endotelial
MANIFESTACIONES CLINICAS
Incubacin: 7-12 das. 90% de pacientes con enfermedad febril leve. 10% con enfermedad severa (Weil). Curso unifsico. Curso bifsico: Septicmica (4-7 das) Inmune (hasta 30 das
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fase septicmica
Fase Inmune
Fiebre.
Malestar general.
Complicaciones
a) b) c) d) e)
Sangrado Pulmonar.
Edema agudo pulmonar no cardiognico. Edema agudo pulmonar cardiognico. Insuficiencia renal aguda. Sangrado de tubo digestivo.
f)
g)
Sndrome febril de inicio brusco, con cefalea intensa, dolor osteomuscular en las pantorrillas y muslos, con sufusin conjuntival y escalofros.
DIAGNOSTICO
Cultivo entre 28C-30C, EllinghausenMcCullough-Johnson-Harris (0.1% agar, cido olico, albmina, y 5-fluoruracilo). Incubar hasta por 13 semanas antes de descartar. Serologa: Aglutinacin microscpica (MAT) es el estndar. Positivo al da 5-7 de enfermedad. Otros: fijacin del complemento, HAI, ELISA, inmunofluorescencia.
IMPORTANTE
Si
LEPTOSPIROSIS TRATAMIENTO
GRAVEDAD TRATAMIENTO Leve o moderado Doxiciclina 100 mg PO cada 12 horas Grave Penicilina cristalina 1.5 millones de unidades IV cada 6 horas por 7 das o Ceftriaxona 1 g IV diario por 7 das
Dificultad respiratoria resuelta con radiografias normales Estabilidad hemodinamica constante Afebril durante 48 hrs. Con buen e3stado general. Ictericia resuelta con blirrubinas dentro de rangos normales. En la embarazada, ausencia de trastornos en la gestacion sumando a los datos anteriores.
Enviar a casa y mantener el control y seguimiento por la unidad de salud y advertir presencia de seales de peligro. Utilizar antibiticos, analgsicos. . Visita a casa diario por el agente comunitario.
Valorar en forma integral, y manejarse en la unidad de salud. Estabilizacin , NO distress respiratorio dar de alta con recomendaciones de vigilar signos de peligro.
Durante su ingreso, investigar: Cronologa y caracterstica del dolor abdominal. Lipotimias. Manifestaciones de sangrado. Diuresis, vmito y diarrea. Disnea y tos.
TRATAMIENTO. Leptospirosis moderada. Vigilar signos vitales cada 4 horas. Examen fsico de abdomen y trax cada 8 horas. Vigilar por ictericia, oliguria, distress respiratorio, u otros signos de complicacin , Cuidados de enfermera Si resuelve el dolor abdominal, no hay dificultad respiratoria, y existe mejora clnica, manejo ambulatorio , ANTIBIOTICOS.
Investigar en el paciente:
Leptospirosis grave
Deterioro de su estado general. Inquietud o somnolencia severa. Palidez generalizada o cianosis. Frialdad y/o sudoracin de extremidades. Taquipnea. Distrss respiratorio. Ictericia. Hipotensin arterial. Evidencia de sangrado. Oliguria en ausencia de deshidratacin.
LEPTOSPIROSIS GRAVE.
Ingreso a UCI, Mientras se realiza el traslado aplicar manejo de base. Exploracin de los niveles de conciencia , examen fsico completo de trax , abdomen. Puncin lumbar si hay trastornos de conciencia. Considerar hipoxemia. Busque da uvetis o otros trastornos visuales. Vigilar funciones vitales, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria. signos menngeos o
LEPTOSPIROSIS GRAVE.
Si se dispone de los elementos realizar: Radiografa de trax PA. Pruebas de laboratorio: CPK, DHL, TGO, TGP, Amilasa, Creatinina y Bilirrubinas, BHC ms plaquetas, pruebas de coagulacin. Oximetra.
Electrolitos, gasometra.
LEPTOSPIROSIS GRAVE.
Manejo de base:
Permeabilizacin de la va area. Administracin de oxgeno y valorar ventilacin mecnica. Canalizar vena perifrica ,Lquidos endovenosos Iniciar Penicilina Cristalina . Colocacin de sonda naso gstrica abierta. Control de signos vitales cada 4 horas. Cuidados de enfermera.
Complicaciones y manejo.
Complicaciones y manejo.
Complicaciones y manejo.
Trastornos de coagulacin.
Complicaciones y manejo.
Manejo de plaquetopenia: Mantener plaquetas por encima de 50,000. Si el TP es prolongado administrar Vitamina K. Si el TP y TPTa estn alterados valorar el uso de plasma.
Manejo de (C.I.D.).
Reposicin de volumen sanguneo.
En adultos:
Usar SSN o Hartman de 400 - 500 cc IV en la primera hora, si P/A sigue baja a pesar de lquidos, usar aminas a dosis presora.
Para los lquidos de mantenimiento administrarlos en dosis de 30 cc/Kg/ en 24 horas. c.- Es importante vigilar signos diuresis, densidad urinaria y PVC. Evitar la sobrehidratacin. vitales,
Leptospirosis en el Embarazo
La Leptospirosis que afecta a la madre gestante puede afectar al feto por medio de los siguientes mecanismos:
Efecto directo de los cambios fisiopatologicos en la madre: hipotensin, deshidratacin, hipoxia, produciendo retardo del crecimiento de la placenta y del producto, as como isquemia fetal o muerte.
Invasin de espiroquetas va placenta, produciendo vasculitis generalizada con afectacin multi orgnica y producir: a Aborto. b bito fetal. c Leptospirosis congnita.
Leptospirosis en el Embarazo
En el Nio:
Tratar choque hipovlemico: - SSN o Hartman IV - Primera hora 50cc/Kg. - Segunda hora 25cc/Kg. - Tercera hora 25cc/Kg. Si el paciente est hidratado y continua hipotenso usar aminas vaso activas (dopamina).
Lquidos de mantenimiento.
Menores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 100cc/Kg/da. Sodio 3 mEq /Kg./da. Potasio 2 mEq /Kg/da.
Mayores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 1000cc /mt2/da. Sodio 30 mEq /mt2/da. Potasio 20 mEq /mt2/da.
Penicilina Procanica 50,000 UI kg/da IM por 7 das. Eritromicina ,30-50 mg/kg/da. Administrar PO fraccionado en 4 dosis, por 7 das.
De 2 a 10 aos Penicilina Procanica 400.000 UI IM ID por 7 das Eritromicina , 30-50 mg/kg/da. Administrar PO fraccionado en 4 dosis, por 7 das.
Mayores de 10 aos Doxiciclina 100mg PO cada 12 horas por 7 das Penicilina Procanica 800,000 Unid IM ID
Embarazadas Amoxicilina 500 Mg PO cada 6 horas por 7 das. Ampicilina 500 mg IV cada 6 horas si no tolera V O. Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7 das. Todo paciente hospitalizado. Penicilina cristalina 250,000 Ud/kg/da c/4 - 6 hrs. en nios Penicilina cristalina 1.5 milln. IV c/ 4 6 hrs. adulto. Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7 das.
MORTALIDAD
Enfermedad
de Weil: 10%.
Sndrome
MORTALIDAD
ORGANO O SISTEMA Pulmonar Pulmonar y heptico Pulmonar y renal Pulmonar-HepticoRenal Pulmonar-HepticoRenal-Hematolgico
Postgrad Med J 2006;82:602
83.3
Shenoy V., et al. 17 pacientes recibieron MP vs 13 que no recibieron. Metilprednisolona administrada en las primeras 12 horas despus de iniciadas las manifestaciones pulmonares. Metilprednisolona 1 g IV diario por 3 das y luego prednisolona 1 mg/kg por 7 das.
MALARIA
EPIDEMIOLOGIA 900 CASOS EN 2011 ENERO 2012: 3 CASOS 1 FALLECIDO
AGENTES ETIOLIGICOS
Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malarie Plasmodium ovale
CICLO BIOLOGICO
FASE SEXUAL ANOPHELES
ESPOROGONIA
CICLO ESQUIZOGONICO
Dos Etapas
Etapa Eritrocitica
Esporozoitos
Numero merozoitos
p. Malariae p. Vivax 2000 10.000
p. Ovale
15.000
Merozoitos tisulares
p. Falciparum 30.000
Invaden eritrocitos
hemozoina
Divide cromatina
esquizonte
merozoitos
Patologia.
Alteraciones en el eritrocito:
Disminucion de la deformidad. Aumento de la adhesividad. Fragilidad. Liberaciones de toxinas y antigenos. Disminucion del trasporte de oxigeno. Estas alteraciones provocan hemolisis y bloqueo de los capilares con dano a multiples organos. Todo sumado a los efectos de la anemia severa.
PATOLOGIA
Activacion
del complemento.
La primera, se caracteriza por intensos escalofros que duran de 15 minutos a una hora. La segunda se inicia con el estado febril propiamente dicho y la temperatura puede llegar a los 410 C, esta fase puede prolongarse hasta 6 horas,
La tercera y ltima fase se caracteriza por una profusa sudoracin, la temperatura baja rpidamente, algunas veces a menos de lo normal.
Esta fase tarda de 2 a 4 horas, en las cuales el paciente presenta debilidad y postracin. La duracin total del paroxismo es de 8 a 20 horas .
El estado febril se relaciona con el momento en que se rompen los glbulos rojos y se liberan los parsitos al torrente sanguneo.
As la periodicidad de la fiebre es de 48 horas para P. vivax y de 36 horas para P. falciparum.
Al inicio de la enfermedad, esta presentacin peridica puede faltar y en cambio manifestarse algunos sntomas vagos como: dolor de cabeza, dolor lumbarfatiga, nusea, mialgias e incluso diarrea, lo que hace pensar en influenza o en una infeccin intestinal.
falciparum
El perodo de incubacin falciparum, vara entre 9 y 14 das. La enfermedad comienza con dolor de cabeza, dolor muscular, postracin, vmitos y diarrea. Ictericia leve, hepatoesplenomegalia.
Malaria cerebral. Fatal en 80 % de los casos. Sospechar en pacientes con cualquier nivel de alteracion de la conciencia no explicable por otra causa. Puede cursar con manifestaciones neurologicas diversas.
IRA, EAP,ANEMIA SEVERA, insuficiencia hepatica.
Diagnstico de la Malaria
Diagnstico Parasitolgico: El diagnstico parasitolgico de malaria se realiza utilizando dos tcnicas: gota gruesa y frotis, y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Diagnstico inmunolgico: Pruebas inmunocromatogrficas (pruebas de diagnstico rpido, dipstick): Permiten una rpida deteccin de antgenos del Plasmodium en muestras hemticas lisadas, utilizando anticuerpos monoclonales y/o policlonales especficos adosados a una tira de nitrocelulosa. Posee una sensibilidad mayor del 90%
Tratamiento:
Cloroquina y Primaquina (tabla)
La primaquina: Est contraindicada en el embarazo debido al riesgo de la hemlisis en el feto, que es relativamente deficiente en Glucosa 6 fosfato Deshidrogenasa.
Das Medicamento de tx CLOROQUINA Tab x 250mg (150mg. base) PRIMAQUINA Tab x 15mg 3
DIA DE TRATAMIENTO 1 2 3 4 tab 3 tab (10mg/kg/da) (7.5mg/kg/da) 15mg 1 tab (0.3mg/kg/da) POR 14 DIAS. 3 tab (7.5mg/kg /da)
DOSIS
Adultos : 1500 mg/ kg dosis total 600 , 450 , 450.
Sulfadoxina + pirimetamina.
Primaquina.
Sulfato de quinina.
Sulfadoxina + pirimetamina.
Adultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina. Dosis unica. 3 tab. Ninos 25 mg/ kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina dosis unica.
Primaquina.
Embarazadas
DIA DE TRATAMIENTO Parto POST PARTO Medicamento Semanalmente 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 CLOROQUINA Tab x 250mg 4 tab 4 tab 2 tab 2 tab (150mg. base) PRIMAQUINA 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab Tab x 15mg
Criterios de hospitalizacin
Nios positivos a P. vivax o P. falciparum en mal estado general.
Nios afectados de malaria y con otras enfermedades concomitantes como ERA, EDA, desnutricin, neumona.
Mujeres embarazadas con malaria por P. vivax o P. falciparum y en mal estado general. Todo paciente independientemente de su sexo y/o edad, que presente fiebre, cefalea, vmitos, ictericia, convulsiones y coma, insuficiencia renal, sospechosos de malaria por P.
falciparum.
Casos Graves.
Colapso circulatorio, hemorragias anormales y CID. Px ingresan con P/A sistlica menor de 80 mmhg, piel fra, hmeda, ciantico, con pulso rpido y dbil.
Deshidratacin mas hipovolemia puede contribuir a hipotensin, debe D/C septicemia agregada.
Casos graves:
Trombocitopenia es frecuente en Px con paludismo por falciparum, en la mayor parte de casos acompaada de hemorragias.
Tratamiento.
Corregir la hipovolemia apropiadamente (Sangre fresca, plasma, dextran 70),si no hay usar SSN. Vigilar PVC.
Tomar hemocultivo, e iniciar ATB de amplio espectro. Transfundir sangre fresca, factores de coagulacin, o plaquetas segn sea necesario.
Administrar vitamina K IV.
Muchas Gracias.
No entiendes verdaderamente algo. Hasta que eres capaz de explicarselo a tu abuela. A . Einstein.