PATOLOGIA MAMARIA

Dr. JESUS CHIPANA HURTADO

Mdico Gineco-Obstetra
jesuschipana@yhotmail.com

ANATOMIA
Las mamas estn situadas en la pared anterior del trax y se extienden verticalmente desde la segunda a la sexta costilla y horizontalmente, desde la lnea paraesternal a la lnea axilar media. La mama est constituida por glndulas, conductos, tejido graso y muscular. Estos dos ltimos dan consistencia y volumen al seno.

ANATOMIA
Compuesta por 15 a 20 lbulos de tejido glandular tbuloalveolar que estn separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, ligamentos suspensorios de Cooper Cada lbulo desemboca en un conducto galactforo independiente y este en el seno o ampolla galactoforica. Cada lbulo se divide en lobulillos.

ANATOMIA DE LA MAMA

DRENAJE LINFATICO

En la zona areola pezn existe una red circunareolar Por la va Axilar drena cerca del 75% 30 ganglios linfticos, distribuidos en tres niveles, situados por debajo de la vena axilar. El Nivel I se encuentra lateralmente y abajo del pectoral mayor. El Nivel II comprende los ganglios situados debajo del pectoral menor. El Nivel III se encuentra en el pex de la axila la regin Interpectoral (ganglios de Rotter). Cerca del 20% de la linfa de la mama es drenada a la cadena de la Mamaria Interna, a los ganglios del 2, 3 y 4 espacios intercostales.

ENFERMEDAD DE PAGET
Erupcin eczematosa crnica del pezn (lesin exudativa ulcerada).

TUMOR PHYLLODES
Contienen proliferacin bifsica de estroma y epitelio mamario Masas firmes y lobuladas de 2 a 40 cm de dimetro. Aparece en mujeres entre los 30 y 40 aos. Tumor duro, mvil, voluminoso y rpido crecimiento A la palpacin son generalmente grandes, que pueden llegar a ocupar la totalidad del volumen mamario

CANCER DE MAMA
Definicin: Proliferacin acelerada, desordenada y no controlada de clulas pertenecientes a distintos tejidos de una glndula mamaria.

CANCER DE MAMA
INCIDENCIA Es el tipo de cncer ms frecuente en EE.UU. y tambin en Lima. Norte de Europa, 129 x 100.000 mujeres en los pases escandinavos. Italia y Estados Unidos de Norteamrica 110 x 100.000 mujeres Holanda y Reino Unido 95 x 100.000 mujeres Japn 30 x 100.000 mujeres

LOCALIZACION CA DE MAMA
Localizacin del cncer de mama dentro de los cuatro cuadrantes de la mama

BIOLOGIA MOLECULAR
RECEPTORES HORMONALES El tejido mamario normal como el neoplsico son estrgeno-dependientes El estrgeno se liga al receptor yen conjunto se adosa a sitios especficos de la molcula de ADN y activa los genes responsables de la sntesis de los factores de crecimiento: -Factor transformador de crecimiento alfa (TGF-a) -Factor epidermal de crecimiento (EGF)

BIOLOGIA MOLECULAR
HER-2/neu Es una glicoprotena receptora de transmembrana que se halla sobreexpresada en 25 a 30% de casos de cancer de mama, hacindolos ms agresivos y resistentes al tratamiento hormonal

BIOLOGIA MOLECULAR
BRCA 1 Este gen mutante se halla en el brazo largo del cromosoma 17 y es responsable de una forma pre-menopusica y hereditaria de cncer de mama. Las portadoras tienen un 85% de riesgo de desarrollar cncer de mama antes de los 70 aos

FACTORES DE RIESGO
ELEVADO Sexo femenino Edad > 50 aos Proced.: Europa, EE.UU. Historia personal de Ca de mama Histora Familiar de Ca de mama Susceptibilidad gentica (BRCA 1)

FACTORES DE RIESGO
MODERADO: Cualquier familiar en 1er. Grado con Ca de mama Menarquia a edad < 12 aos Clase socio-econmica alta Perodos menstruales ovulatorios continuos (nuliparidad, primera gestacin tarda) Obesidad postmenopusica Historia personal de Ca de ovario Enfermedad proliferativa atpica de la mama

FACTORES DE RIESGO
LEVE: Consumo de alcohol Terapia de reemplazo hormonal Enfermedad proliferativa de la mama sin atipia Anticonceptivos orales

FACTORES PROTECTORES
Multiparidad Primer embarazo precoz (antes de los 30 aos) Lactancia Ovariectoma premenopusica Ejercicio fsico en mujeres jvenes, consumo de frutas y vegetales Tratamientos con Tamoxifeno y Raloxifeno.

MANIFESTACIONES CLINICAS
En las fases iniciales de la enfermedad, las mujeres no experimentan ningn tipo de sntomas ni molestias aparentes. Masa en el pecho En algunos casos, el primer sntoma consiste en la aparicin de un bulto en el pecho.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Cambios en la piel La mujer nota un cambio, con depresiones o arrugas, que va cambiando con el tiempo. Puede adquirir el aspecto de la piel de una naranja (enrojecerse, aumentar de tamao e inflamarse).

MANIFESTACIONES CLINICAS
Cambios en la piel del pezn: Que se introduzca hacia el interior de la mama, que se erosione o descame (pierda piel, se pele), o que haya secreciones por el mismo (lechoso, acuoso, o con sangre).

MANIFESTACIONES CLINICAS
Afectacin de los ganglios de la axila: Generalmente de la mama afectada: Puede aparecer uno o varios bultos, que no son sino los ganglios que se han engrosado por efecto del tumor.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Presenta ardor, punzadas y dolor leve. En algunas pacientes hay derrame hemtico por el pezn. Otros ulceraciones.

EVOLUCION
Cncer de mama primario: Alteracin del drenaje de liquido linftico de la piel causa edema localizado ( piel de naranja) Conforme al crecimiento ( clulas de cncer invaden la piel, ulceracin)

METASTASIS EN GANGLIOS LINFATICOS AXILARES

Algunas celulas cancerosas se diseminan a los espacios celulares y se transportan por la red linfatica (ganglio linfatico regionales) Los ganglio linfticos se adhieren entre si y forman una masa conglomerada

METASTASIS DISTANTE
Las clulas de cncer pueden diseminarse en forma directa a la sangre venosa sistmica o sembrarse en la circulacin pulmonar ( venas axilares e intercostales). Los sitios usuales de invasin: hueso, pulmn, pleura, tejidos blando e hgado

CLASIFICACION CLINICA

CLASIFICACION TNM Y ESTADIOS DEL CANCER

El cncer tiene un pronstico y tratamiento distintos en funcin de la etapa de desarrollo que se encuentre y de los factores de riesgo que tenga la mujer. Para conocer esto hay que realizar una serie de anlisis que facilitan su clasificacin en uno u otro estadio

T ( Tamao del tumor )

Tx : No es posible la evaluacin del tumor primario T0 : No se evidencia tumor primario Tis : Carcinoma in situ (ductal o lobulillar) T1 : Tumor < 2 cm T2 : Tumor > 2cm < 5 cm T3 : Tumor >5 cm T4 : Tumor de cualquier tamao, con extensin a la pared torcica y piel

N ( Ganglios )
Nx : No se pueden evaluar los ganglios N0 : No hay compromiso ganglionar N1 : Metstasis a 1 - 3 ganglios axilares N2 : Metstasis a 4 - 9 ganglios axilares N3 : Metstasis > 10 ganglios axilares y a ganglios mamarios internos

M ( Metstasis )
Mx : No es posible evaluar la presencia de metstasis M0 : No hay compromiso metastsico a distancia M1 : Compromiso metastsico a distancia

ESTADIOS DEL CANCER

ESTADIO I: indica que el tumor es menor de 2 cm y no hay metstasis. El ndice de supervivencia relativa a 5 aos es del 98%. ESTADIO II: abarca las siguientes situaciones: No mide ms de 2 cm pero los ganglios linfticos de la axila estn afectados. Mide entre 2 y 5 cm y puede o no haberse extendido. Mide ms de 5 cm pero los ganglios linfticos axilares no estn afectados. El ndice de supervivencia a 5 aos es del 88-76%.

ESTADIOS DEL CANCER

El estadio III A: El tumor mide menos de 5 cm. y se ha diseminado a los ganglios linfticos axilares y stos estn unidos entre s o a otras estructuras. El tumor mide ms de 5 cm. y los ganglios linfticos axilares estn afectados. El ndice de supervivencia relativa a 5 aos es del 56%.

ESTADIOS DEL CANCER

El estadio III B: El cncer se ha extendido a otros tejidos cerca de la mama (piel, pared torcica, incluyendo costillas y msculos del trax). El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos dentro de la pared torcica cerca del esternn. El ndice de supervivencia relativa a 5 aos es del 46%.

ESTADIOS DEL CANCER

ESTADIO IV: Se produce cuando el cncer se ha diseminado a otras estructuras del cuerpo. Los rganos en los que suele aparecer metstasis con mayor frecuencia son los huesos, los pulmones, el hgado o el cerebro. Tambin puede ser que el tumor haya afectado localmente a la piel. El ndice de supervivencia relativa a 5 aos es del 16%.

DIAGNOSTICO
La mejor manera para detectar los abultamientos en los senos que pueden ser cncer es hacer 3 cosas: 1. Hacerse mamogramas con regularidad. 2. Hacer que su mdico le revise los senos. 3. Hacerse un auto examen de los senos cada mes. Ms de 90 de cada 100 mujeres a las cuales se les detecta el cncer de seno a tiempo sern curadas.

MAMOGRAFIA
La mamografa nos detalla: . Zonas de densidad aumentadas . Distorsin de la arquitectura . Calcificaciones . Modificaciones con el tiempo

MAMOGRAFIA

CRITERIOS PARA MAMOGRAFAS

No es necesaria la mamografa en mujeres menores de 40 aos por la densidad del tejido mamario. Realizarla anualmente a mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 50 aos Si no hay antecedentes y no se palpan ndulos, debe realizarse cada 2 aos.

CATEGORIAS BIRADS
CATEGORIA 0: SE REQUIERE IMGENES ADICIONALES CATEGORIA 1: NEGATIVA O NORMAL. CATEGORIA 2: HALLAZGOS BENIGNOS CATEGORIA 3: SEGUIMIENTO CATEGORIA 4: ANORMALIDAD SOSPECHOSA. CATEGORIA 5: SUGESTIVO DE MALIGNIDAD

ECOGRAFIA MAMARIA
1era. eleccin en mujeres < de 40 aos Define masas quisticas Demuestra las cualidades ecgenas de anormalidades slidas especficas

BIOPSIA ASPIRATIVA CON AGUJA FINA ( BAAF )

Brinda informacin histolgica del ndulo en estudio Diferencia masa slida de lesin quistica. Alto porcentaje de falsos negativos

BIOPSIA CORE O TRUCUT

Permite obtener porciones tubulares de tejido neoplsico. Permite identificar plenamente tipo de cncer Permite estudio histoqumico (receptores hormonales y HER 2-neu ) Baja incidencia de falsos negativos

TRATAMIENTO
El mdico tendr en cuenta muchos factores: El estadio y el grado del tumor El estado hormonal del tumor La edad y estado de salud general de la paciente El estado de la menopausia de la paciente La presencia de mutaciones conocidas en los genes implicados en el cncer de mama Los factores que pueden significar un tumor agresivo

TRATAMIENTO
La ciruga ha sido y sigue siendo clave en el tratamiento del cncer primario de mama en sus primeros estadios Los criterios han variado con los aos, al principio se realizaban procedimientos muy radicales Desarrollo de la QT, RT y terapia endocrina.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

EVITAR LA RECIDIVA LOCAL EVITAR EL DESARROLLO DE METASTASIS EVITAR LA CIRUGIA AMPLIA

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

El da previo a la intervencin quirrgica se inyecta al paciente una sustancia radioactiva (Tecnecio 99) y se obtiene una gammagrafa de los ganglios centinelas. Minutos antes de la intervencin quirrgica, se inyecta un colorante (paten bleu o azul de metileno) en la zona retroareolar.

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

La sustancia es transportada por la linfa y es captada por el primer ganglio hacindolo visible y extirpable, el xito en su localizacin es mayor an con la ayuda de una sonda de deteccin de rayos gamma. Se extirpan de uno a tres ganglios que posean mayor radiactividad (mayores cuentas) y se envan a patologa mientras se realiza la tumorectoma Si estos ganglios no contienen clulas malignas, no se realiza diseccin axilar

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

Se practica en mujeres con cncer de mama temprano Tiene como fin evitar la diseccion axilar total. Contraindicado: linfadenopata palpable

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

Ventajas: no linfoedema, no dao de los nervios ni parestesias

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

Ganglios linfticos
A. Musculo pectoral Mayor B. ganglios linfaticos axilares: Nivel I C. ganglios linfaticos axilares: Nivel II D. ganglios linfaticos axilares: Nivel III E. ganglios linfaticos supraclaviculares F. ganglios linfaticos de la cadena mamaria interna

TRATAMIENTO QUIRURGICO
La ciruga se realizar una vez obtenido el resultado de la biopsia. Se pretende conseguir la extirpacin total del tumor. La ciruga conservadora de la mama consiste en extirpar el tumor intentando conservar la mayor cantidad de tejido mamario intacto

QUIMIOTERAPIA
Utilizacin de medicamentos para interrumpir la proliferacin de clulas cancerosas, mediante la eliminacin de las mismas.

RADIOTERAPIA
Utilizacin de rayos X de alta energa u otros tipos de radiacin para eliminar clulas cancerosas.

HORMONOTERAPIA
Tratamiento que elimina o bloquea la accin de las hormonas, deteniendo el crecimiento del cncer. La terapia hormonal con tamoxifeno a menudo se suministra a pacientes con estadios tempranos de cncer de mama y pacientes con cncer metastsico de mama.

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