Virus DNA, familia herpesvirus

Produce infecciones perinatales pases desarrollados Est en lquidos corporales Transmisin interpersonal: contacto con secreciones Intrauterina Durante parto Por lactancia Guarderas frecuente infeccin Tras infeccin primaria: latente/reactivacin/disemi nacin

Prevalencia 0.3%-2.4% de RN Tasas altas en EEUU y < en Europa 0.3%-0.6%

> infeccin congnita primoinfeccin materna durante embarazo 1-4% gestantes seronegativas
40% fetos infectan 10% sntomas al nacimiento (4% fallecen, 50% secuelas permanentes) Tambin mujeres previa inmunidad = reactivacin/reinfeccin 1-2% fetos infectan >90% asintomticos al nacimiento 10-15% nios infectados asintomticos= secuelas a largo plazo

 Seroprevalencia infeccin
edad frtil

60 % entre 15-24 aos 95% en >36 aos

> elevada mujeres bajo nivel socioeconmico con hijos edad Preescolar.

 Primoinfeccin embarazo

Sintomas: En un 30%
Infeccin fetal: durante
embarazo, - > Gravedad 1 y 2 trimestre aparece fiebre prolongada, cuadro seudogripal o Sx Mononuclesico.

asintomtica

- > posibilidad transmisin en 3 trimestre

INFECCION CONGENITA
INFECCION SINTOMATICA
Restriccin del crecimiento Calcificaciones intracraneales Microcefalia Coriorretinitis Retraso mental y motor Disfunciones neurosensoriales Hepatoesplenomegalia Ictericia anemia hemoltica Purpura tromobocitopenica

ASINTOMATICOS
AL NACER: Hipoacusia Disfunciones neurolgicas Coriorretinitis Retraso psicomotor Discapacidad aprendizaje

Demostracin seroconversin : > fiabilidad No hay cribado serolgico sistemtico para deteccin Ante alteraciones clnicas o ecogrficas : nico control Hallazgo frecuente: Ig G (+), Ig M (). Si determinacin 2 trimestre embarazada no mas controles Si en 2 o 3 trimestre y no controles previos = avidez de Ig G porque Ig M negativiza a 3-4 meses. Baja avidez: infeccin reciente (3-6 meses previos determinacin) En todos casos hallazgos ecosignificativos= realizar Dx fetal

Primer control embrazada

Ig M (+), Ig (-)

Ig M (+), Ig (+)

Repetir a las 2-3 semanas (intentar demostrar seroconversin)

No asegura infeccin reciente

Realizar avidez Ig G (+)

Si persiste Ig G (-)

Alta > 30 %

Baja <30%

FALSO (+) Ig M

Infeccin antigua/reinfeccin reactivacin

Infeccin reciente Estudio dx feto y RN, PCR LA

Amniocentesis a partir 21 semana gestacin (feto comienza secretar orina al LA a partir sem 19-20)

Recomendable transcurra 7 semanas desde infeccin materna

Cultivo viral LA: E=100% pero muchos FP

PCR: mejor, S= 90-98% E=92-98% , el resultado (+) confirma y (- ) improbable infeccin.

 Intentar predecir el riesgo

infeccin sintomtica al nacimiento

Infecciones en 1
trimestre: > gravedad: control eco. estrecho

Oligohidramanios/ polihidramnios Hidrops fetal RCIU Hepatoesplenomegalia Calcificaciones intrahepaticas Aumento ecogenicidad intestinal Microcefalia Dilatacin ventricular Atrofia cortical Calcificaciones intracraneales

Carga viral PCR cuantitativa A partir semana 21 G Diagnostico infeccin fetal y predictor grado afectacin.

- asintomticos: < 103 copias/ml= bajo riesgo secuelas - sintomtica: >10 5 copias/ml alto riesgo secuelas

Identificacin genoma viral por PCR: Orina, sangre, saliva, LCR. Dentro 2 primeras semanas vida Orina: cultivo en shell vial mas utilizado por rapidez 24 hs E=94% Estudio anatomopatologico placenta: ayuda al Dx hallazgos= inflamacincuerpos inclusin de CMV intracelulares o intracitoplasmaticos

 El diagnostico infeccin CMV realizarse a: - Hijos madre con

-

primoinfeccin demostrada durante embarazo o serologa compatible Nios con infeccin fetal demostrada o alte. Ecogrficas indicativas durante embarazo. Presencia signos clnicos o radiolgicos indicativos infeccin al nacimiento

 Mortalidad en
sintomticos: 4% por disfuncin heptica o cerebral grave, hemorragia por trombocitopenia intensa o CID e infecciones bacterianas secundarias.

El cribado sistemtico de CMV en orina recomienda a: RN hijos madres infectadas VIH : ALTA prevaleca por reactivacin CMV RN prematuros con BPN, ppal <32 sem EG y < 1500g mayor probabilidad aparicin sntomas.

Evaluacin de la gravedad y pronstico del RN

Exploracin fsica completa y evaluacin neurolgica estructurada Analtica: hemograma, coagulacin y bioqumica con aminotransferasas y bilirrubina directa Microbiologa: Serologa de CMV

PCR cuantitativa CMV en sangre

Antigenemia CMV (si PCR cuantitativa en sangre no disponible) LCR Citoqumico

PCR para CMV

Fondo de ojo Potenciales evocados del tronco cerebral auditivos y visuales Ecografa cerebral - RM cerebral (en sintomticos) EEG (si clnica neurolgica o alteraciones en la neuroimagen)

Alteraciones mas frecuentes

Ventriculomegalia, calcicaciones intracraneales, trastornos de migracin neuronal o lesiones qusticas de la sustancia blanca. Malformaciones cerebrales son mas graves si la infeccin ocurre al principio del embarazo. En infecciones en las primeras 23 semanas es frecuente: displasias corticales, como lisencefalia y polimicrogiria. A partir de esa fecha: lesiones en la sustancia blanca sin malformaciones corticales evidentes.

Qu nios tienen mayor probabilidad de secuelas?

Las secuelas son mucho mas frecuentes en los nios que presentan sntomas al nacimiento (4058%) que en los nios asintomticos (13%). La principal secuela es la sordera neurosensorial, que es bilateral en dos tercios de los nios y puede ser progresiva en un 3080%.

Aparece hipoacusia en un 3050% de los nios sintomticos (frente a un 7% de los asintomticos) y suele ser mas precoz y mas grave

Otras secuelas de la infeccin son retraso psicomotor, parlisis cerebral, hipotona, paresia, epilepsia, problemas visuales, alteraciones dentarias y retraso en el lenguaje y en el predictiva de una La mejor herramienta aprendizaje.

evolucin neurolgica adversa es la presencia de alteraciones en la La Coriorretinitis esta presente neuroimagen detectadas en el primer al nacimiento en un 10 15% de los nios y de es indistinguible de mes vida
la producida por Toxoplasma, aunque es mas rara la progresin posnatal

La hipoacusia progresiva se ha relacionado con una replicacin viral activa en el odo interno. La viremia se ha relacionado con el desarrollo de sordera a los 6 meses de vida en nios sintomticos con afectacin del SNC. Los pacientes con cargas virales mas altas en sangre y orina tienen mayor riesgo de desarrollar hipoacusia neurosensorial, independientemente de si son sintomticos o no. Adems esta implicado el sistema inmune.

El anlisis del LCR tambin puede ayudar a establecer un pronostico en el recin nacido: La deteccin del virus mediante PCR se ha relacionado con un pobre desarrollo psicomotor a largo plazo.

La elevacin de mediadores inflamatorios, como la beta-2-microglobulina, es mas marcada en nios con infeccin congnita y afectacin grave del SNC.

Diagnstico fuera del periodo neonatal

En los nios con infeccin sintomtica no diagnosticada, las secuelas de la infeccin son mas evidentes y se diagnostican en ellos enfermedades neurodegenerativas de peor pronostico.

Todo nio con hipoacusia neurosensorial o Coriorretinitis de etiologa no conocida y aquellos con retraso psicomotor y alteraciones indicativas en las pruebas de imagen deben evaluarse para descartar una infeccin congnita por CMV.

Deteccin del CMV mediante cultivo o PCR en orina. PCR para CMV en la sangre seca de papel de ltro (Guthrie card).

Tratamiento antiviral durante el embarazo - No se recomienda para prevenir la infeccin fetal durante el embarazo, ya que los antivirales con actividad frente al CMV tienen efectos teratgenos en animales. - Ganciclovir en mujeres gestantes ha alcanzado concentraciones adecuadas en liquido amnitico y sangre fetal. - Se ha evaluado la ecacia prolctica de la gammaglobulina humana antiCMV (IG- CMV) en mujeres con primo infeccin demostrada durante el embarazo.

Tratamiento con valganciclovir en 20 gestantes con PCR positiva para CMV en lquido amnitico.
El valganciclovir consigui disminuir la carga viral fetal y 10 de los 13 recin nacidos no presentaron secuelas de la infeccin tras uno a 5 aos de seguimiento.

Sin embargo, los resultados son poco signicativos debido a que 7 gestantes optaron nalmente por interrumpir voluntariamente su embarazo por progresin de las alteraciones ecogrcas fetales.

En un estudio prospectivo multicntrico, 31 gestantes con PCR positiva en lquido amnitico aceptaron tratarse con una dosis de IG-CMV (200 U/kg) y 14 gestantes rechazaron el tratamiento.

Se evidencio infeccin fetal sintomtica en 1 de las 31 mujeres tratadas frente a 7 de las 14 mujeres no tratadas. El tratamiento con IG-CMV consigui revertir alteraciones ecogrcas fetales demostradas durante el embarazo y no causo efectos adversos signicativos.

Se ha postulado que la IG-CMV tendra efectos inmunomoduladores y reducira la carga viral materna, disminuira la infamacin placentaria y mejorara la nutricin y la oxigenacin fetal.

Tratamiento antiviral en el recin nacido Ganciclovir: En un estudio aleatorizado de fase III, se estudio la ecacia de ganciclovir intravenoso (12 mg/kg/da en 2 dosis diarias durante 6 semanas) en la prevencin de la sordera neurosensorial en nios con infeccin congnita sintomtica y afectacin del SNC. No se observo deterioro auditivo en ningn nio tratado con ganciclovir a los 6 meses de seguimiento, en comparacin con el 41% de los controles.

Tratamiento antiviral en la infeccin congnita por citomegalovirus

Ganciclovir Dosis: 12 mg/kg/da en 2 dosis i.v. durante 6 semanas. Indicaciones:

Control: hemograma Semanal (neutropenia)

Lactante menor en: de un mes con CMV congnito sintomtico con Considerar afectacin del SNC (microcefalia, alteraciones en la neuroimagen, PCR-CMV positivo en LCR, alteraciones de la citoqumica del LCR, Coriorretinitis o sordera neurosensorial). Neonatos sin afectacin del SNC

monosintomticos o con afectacin leve. Lactante menor entre de un mes con enfermedad organoespecfica Lactantes 1y 6 meses sintomticos con (neumonitis, trombocitopenia signicativa, hepatitis, hepatomegalia, afectacin o del SNC diagnosticados esplenomegalia colitis), si existe afectacin multisistemica o riesgo vital. retrospectivamente

Valganciclovir: Posibilidad de tratamientos mas largos (hasta 6 meses). Dosis: 32 mg/kg/da en 2 dosis por v.o. Igual toxicidad que ganciclovir Indicaciones: Igual que ganciclovir Objetivo: supresin de la carga viral plasmtica y la Considerar tambin en: negativizacin del CMV en orina mientras dure su administracin. Lactantes entre 6 meses y un ao sintomticos diagnosticados retrospectivamente y con hipoacusia progresiva.

Lactantes menores de un ao asintomticos en los que se detecte hipoacusia en la evolucin

Foscarnet:

Muy poca experiencia

Alta nefrotoxicidad A pesar de su importante nefrotoxicidad, foscarnet se utilizo durante 4 meses en un lactante con infeccin sintomtica y brosis heptica, que presento un desarrollo psicomotor normal tras 10 aos de seguimiento.

La IG-CMV se utilizo asociada a ganciclovir en 2 neonatos con infeccin sintomtica y trombocitopenia, con buena tolerancia y normalizacin precoz de los parmetros analticos.

Tratamiento neonatal Individualizado.

antiviral

fuera

del

perodo

La duracin del tratamiento no esta denida, se recomienda un mnimo de 6 semanas y un mximo de 6 meses.

Medidas de aislamiento y control de la infeccin

La transmisin nosocomial del virus es poco frecuente, por lo que deben emplearse medidas de aislamiento estndar. La transmisin paciente a paciente es posible a travs de las manos de familiares o del personal sanitario. Lavado de las manos o el uso de guantes para los cambios de paal, no compartir objetos de higiene y evitar besar al nio en la mejilla o los labios.

La infeccin congnita tampoco contraindica la lactancia materna, incluso en lactantes prematuros.

La posibilidad de reinfeccin en estos pacientes es probablemente muy baja.

Seguimiento del nio con citomegalovirus congnito

El cribado auditivo del recin nacido detecta menos del 50% de las hipoacusias por CMV, ya que la sordera puede aparecer posnatalmente y ser progresiva.

La posibilidad de hipoacusia es similar en los nios sintomticos con y sin afectacin del SNC y puede desarrollarse en los nios con infeccin asintomtica . Control por un especialista en otorrinolaringologa durante su infancia.

Control de potenciales auditivos y audiometra conductual a los 36 meses y al ao, y despus anualmente hasta los 3 aos, donde pueden sustituirse por audiometra convencional anual hasta el nal de la infancia.

Los nios con hipoacusia unilateral o bilateral leve o moderada deben tratarse con audfonos y rehabilitacin auditiva.

En caso de hipoacusia neurosensorial grave o profunda bilateral o hipoacusia profunda en un odo y moderada o grave en el otro debe valorarse la posibilidad de un implante coclear, excepto en los casos con retraso psicomotor grave.