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SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

Place des diffrents examens radiologiques dans la prise en charge diagnostique


JM Correas
Hpital Necker, Service de Radiologie Adulte, Paris, France

PLAN
Les diffrentes techniques dimagerie La demande dexamen radiologique

Le compte-rendu dexamen radiologique


La technologie : chographie-Doppler, TDM et IRM. Avantages et inconvnients

LES EXAMENS RADIOLOGIQUES

Rayons X

La radiologie conventionnelle (rayons X) - sans opacification: - avec opacification (per os ou IV )


la radiographie du thorax, de labdomen la radiographie osseuse

le transit oeso-gastro-duodnal, le lavement opaque lurographie intraveineuse

LES EXAMENS RADIOLOGIQUES

Rayons X

La radiologie vasculaire et interventionnelle


lartriographie diagnostique / thrapeutique la phlbographie

La tomodensitomtrie (TDM ou scanner) La mammographie

LES EXAMENS RADIOLOGIQUES

Autres modes dimagerie

LIRM (ss/ avec injection de produit de contraste) - crbrale et mdullaire, osseuse - abdominale (foie, rein) - langio-IRM - lIRM cardiaque Lchotomographie (ou chographie) et le Doppler (ss/ avec injection de produit de contraste) - sauf parenchyme crbral (enfant-adulte) - le poumon et los

LE CHOIX DE LEXAMEN RADIOLOGIQUE


Question clinique
contexte clinique, anciens examens, rsultats

Examen le plus appropri

contexte et antcdents, PCI: ATCD de manifestations allergodes, mylome, diabte, insuffisance rnale, ttt mdicamenteux

Dans le respect des contre-indications

En obissant au principe de prcaution et au devoir dinformation et de consentement


irradiation et autre risque

LA DEMANDE DEXAMEN RADIOLOGIQUE


Engage la responsabilit du mdecin prescripteur
Question clinique ? Evaluation de la balance bnfice / inconvnient du point de vue du patient - existe-t-il un examen plus appropri qui pourrait rpondre la question clinique ? - quels sont les contre-indications de cette technique dexamen ?
(- agressif ou mieux tolr,+ efficace,- toxique,- cot)

LE COMPTE-RENDU DEXAMEN RADIOLOGIQUE


Engage la responsabilit du mdecin radiologue Prcise la question clinique Indique la technique dimagerie utilise Fournit une tude smiologique
- injection dun produit de contraste (lequel, dose, tolrance) - dose de rayons X administre

Aboutit une conclusion : interprtation partir du contexte clinique et de ltude smiologique - qui rpond la question clinique - ou/et prcise la conduite tenir

LECHOGRAPHIE-DOPPLER
Technique dimagerie qui utilise les proprits de rflexion des US travers les tissus Imagerie en coupe qui dpend de lorientation de la sonde dchographie

Doppler => information sur le flux sanguin sous la forme dun spectre ou dune image en couleur

LECHOGRAPHIE-DOPPLER
Avantages : - imagerie anatomique et fonctionnelle - largement disponible - non irradiant - mobile - cot limit (30-45 euros)
Inconvnients : - ne sapplique pas los, le poumon et lencphale - limit par lanatomie (gaz, obsit) - oprateur dpendant

IMAGERIE EN MODE B
Limage reproduit le plan de coupe parallle au grand axe des cristaux La sonde peut tre incline dans tous les plans de lespace => imagerie dynamique Reconstruction dune image en 3 dimensions

SEMIOLOGIE EN MODE B
Structures contenu liquidien (milieu homogne)
ne renvoient pas dchos zone noire, vide dchos anchognes (vsicule biliaire normale, kyste typique) => renforcement postrieur de lchognicit des tissus situs en arrire du kyste

Faible attnuation lors de sa traverse

SEMIOLOGIE EN MODE B
A linterface de 2 milieux de proprits acoustiques trs diffrentes (interface tissu mou - os), tous les chos sont rflchis => ombre acoustique
Un calcul va se comporter comme un cran entrainant un cho net sa surface suivi dune ombre porte dpourvue de tout cho (ombre acoustique) puisque le faisceau ultrasonore est arrt par le calcul

SEMIOLOGIE EN MODE B
Parenchymes (foie, rate, reins) => chostructure homogne avec rpartition rgulire de petits chos Une tumeur solide: hyperchogne (plus blanche) / plus faiblement chogne (hypochogne, + noire)

PRINCIPES DU DOPPLER
Effet Doppler: production dun dcalage frquentiel des ondes US par les lments en dplacement dans le corps humain - GR dans les vaisseaux
- jaculation urtrale

Traitement du signal permettant de dterminer les conditions de circulation des fluides


=> Doppler puls => Doppler couleur

SEMEIOLOGIE DOPPLER
Systme vasculaire normal => diminution des vitesses avec la division des diffrentes branches Rtrcissement < 50 % en diamtre => pas danomalie des flux Stnose > 50 % => au niveau du rtrcissement : une acclration en aval : des turbulences si stnose > 75% : diminution des vitesses maximales en distalit, aspect dmodul du flux

SAR SIGNIFICATIVE IMPORTANTE (80%)

LA TOMODENSITOMETRIE
(TDM ou scanographie)
Technique dimagerie qui repose sur lattnuation dun faisceau de rayons X travers les tissus - Acquisition incrmentale: imagerie en coupes transversales - Acquisition hlicodale: acquisition volumique permettant la reconstruction de tous les plans de lespace

LA TOMODENSITOMETRIE
(TDM ou scanographie)
Avantages : - imagerie anatomique +/- fonctionnelle - assez disponible (carte sanitaire) - non limit par lanatomie (gaz, obsit) - oprateur indpendant (relecture +++) - cot assez important ( 150 euros)
Inconvnients : - non mobile, artefacts mtalliques - irradiant - ncessitant linjection dun produit de contraste iod pour ltude des vaisseaux et parenchymes

LA TOMODENSITOMETRIE

Lchelle de densit (UH = unit Hounsfield)


-1000 air -100 graisse 0 eau 50 tissus 100 Sang frais +1000 os

LA TOMODENSITOMETRIE
(TDM ou scanographie)
Les produits de contraste iods (IV)
- absence de mthode dimagerie de substitution - contre-indications : manifestations allergodes majeures (absolue) mylome scrtant chanes lgres (absolue) insuffisance rnale avance (cratinine> 200mol/l) manifestations allergodes mineures (relative) grossesse (relative) ttt mdicamenteux (biguanides)

Les produits de contraste per os/anal/cavits (selon contexte)

LA TOMODENSITOMETRIE
(TDM ou scanographie)
Lirradiation
-

absence de mthode dimagerie de substitution premire cause dirradiation de la population problme essentiel chez lenfant et le sujet jeune 1 spirale abdomino-pelvienne = 15 clichs dASP 1 spirale thoracique = 50-100 clichs thoraciques

OR 1 examen TDM = 3 voire 4-5 acquisition hlicodales => recommandations europennes pour la limitation de lexposition aux rayons X mdicaux => dlivrance de la dose sur le compte-rendu

LA TOMODENSITOMETRIE
(TDM ou scanographie)

Double fentrage

Reconstructions

LIMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE


(IRM)
Technique dimagerie qui repose sur les proprits magntiques du proton de leau Alignement dans un champ magntique puissant Bo Champ magntique tournant (mission RF) Retour lquilibre: relaxation (rception RF)

Antenne de surface, synchronisation resp.

LIRM
Avantages :
imagerie anatomique et fonctionnelle non limit par lanatomie (gaz) non irradiant bonne tolrance des produits de contraste pour ltude des vaisseaux et parenchymes - oprateur indpendant (relecture +) non mobile, dure dexamen plus importante claustrophobie, obsit artefacts mtalliques et de mouvements CI: pacemaker, corps trangers ferromagntiques peu disponible (carte sanitaire) cot important ( 450 euros)

Inconvnients :

LIRM
Avantages / TDM : - meilleure caractrisation tissulaire - absence de CI lie au produit de contraste (chlates de Gadolinium) Contre-indications : pacemaker, corps trangers ferromagntiques mobilisables (il, clips vascul., valves mtalliques non compatibles, implant cochlaire, pompe)

Contraste en pondration T1
Graisse Tissus Eau Air Os compact Blanc (hypersignal) Gris Noir-Gris Noir (hyposignal)
Pour reconnatre les images en pondration T1, reprer lhyposignal des zones hydriques

Contraste en pondration T2
Eau Graisse Tissus Air Os compact Blanc (hypersignal) Gris Clair Gris Noir (hyposignal)
En pondration T2, reprer lhypersignal de leau (par exemple dans la vessie)

Pondration T1
Eau (Tumeur) Hypo ++ (noir) Hypo +

Pondration T2
Hyper ++ Hyper +

Tissus
Graisse Air - Os Sang frais Sang chronique

Iso
Hyper (blanc) Hypo +++ Iso Hypo (T2*) Hyper +++

Iso
Hypo Hypo +++ Hypo (T2*) Hyper +++

Gadolinium
Oxyde de fer

Hyper +++
Hyper

Iso (hypo T2*)


Hypo

PRINCIPES DINTERPRETATION
TDM / IRM
La lecture
- reprer lidentit du patient et la date de lexamen - identifier les diffrents temps de lacquisition - suivre les structures anatomiques sur les coupes successives (haut en bas par exemple) - connatre lanatomie normale et les variantes - reprsentation inverse +++ : gauche du malade = droite du lecteur

Les signes
- anomalies de volume - anomalies de structure (densit TDM / signal IRM) - anomalies de prise de contraste

PRINCIPES DINTERPRETATION
TDM / IRM
Les signes : anomalies de volume
- processus occupant lespace : effet de masse refoule les structures anatomiques normales hmatome, tumeur, abcs - processus infiltrant - processus rtractile

PRINCIPES DINTERPRETATION
TDM / IRM
Les signes : anomalies de volume
- processus occupant lespace : effet de masse - processus infiltrant : envahit les structures de voisinage, infiltre la graisse

- processus rtractile

PRINCIPES DINTERPRETATION
TDM / IRM
Les signes : anomalies de volume
- processus occupant lespace : effet de masse

- processus infiltrant
- processus rtractile : perte de volume

PRINCIPES DINTERPRETATION
TDM / IRM
Les signes : anomalies de structure
- densit (TDM)

- signal (IRM)
- anomalies de la prise de contraste

Bibliographie
Monnier JP, Tubiana JM. Radiodiagnostic. Abrgs. Masson, Paris.