CURSO DE CIRUGIA EXPERIMENTAL CMN 20 DE NOVIEMBRE

DR. GUSTAVO A. GUERRERO MARTINEZ R2 CIRUGIA GENERAL H.R. ISSSTE PUEBLA

VAGOTOMIAS Y PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE

ANTECEDENTES HISTORICOS

Reamor (1752), Reuss (1760), Spallanzani (1783) Prout (1823) Alexis St. Martin

Pavlov (1902)

ANTECEDENTES HISTORICOS

Jabouley (1899) Wofler, Billroth y Von Ryidigier

Latarget (1921)
Lester Dragstedt (1943) Farmer, Smithwick y cols Harkins y cols. (1950)

ANTECEDENTES HISTORICOS

Heineke Kocher Ramstedt (1912)

NERVIO VAGO

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA ESTOMAGO

Epigastrio e hipocondrio izquierdo.

25cm mayor longitud. 12 cm ancho.

1500cc de capacidad.

ANATOMIA

ESTOMAGO ANATOMIA
Mucosa
Submucosa Muscular Serosa

ESTOMAGO IRRIGACION

IRRIGACION

INERVACION

DRENAJE LINFATICO

Zona I Zona II

Zona III
Zona IV

DRENAJE LINFATICO
1. - Cardiales derechos. 2. - Cardiales Izquierdos. 3. - Curvatura menor. 4. - Curvatura mayor. 5. - Suprapilrico. 6. - Subpilrico. 7. - Gstrica izquierda. 8. - Arteria heptica. 9. - Tronco Celaco. 10. -Hilio esplnico. 11. - Arteria esplnica. 12. - Ligamento hepatoduodenal. 13. - Retropancretico. 14. - Arteria mesentrica. 15. - Arteria clica media. 16. - Aorta.

ESTOMAGO ANATOMIA

Unidad quirrgica gstrica proximal

Unidad quirrgica gstrica distal

FISIOLOGIA

Depsito de alimentos y secreciones Mezcla de alimentos Liberacin gradual de quimo (2-3 mm) Descomposicin inicial y predigestin Control del apetito Disminuir la flora bacteriana Hematopoyesis por factor intrnseco Proteger la mucosa gstrica

SECRECION GASTRICA

Produccin 2-3 lt/d jugo gstrico

pH de 1 a 2

Glndulas

SECRECION GASTRICA

Cardiales

Gstricas

Pilricas

SECRECION GASTRICA
ACIDO CLORHIDRICO:
Clulas parietales Produccin basal 1-5 mEq/h Membrana apical cel parietal Acetilcolina, gastrina, histamina Mastocitos producen histamina

SECRECION GASTRICA
BARRERA MUCOSA: Secrecin de moco Secrecin de bicarbonato Capacidad regenerativa de las clulas Flujo sanguneo de la mucosa Mecanismos de citoproteccin mediados a travs de prostaglandinas

SECRECION GASTRICA
FACTOR INTRINSECO:
Glucoprotena secretada por clulas parietales Unido a vitamina B12 la protege de la digestin Absorcin en leon

SECRECION GASTRICA
PEPSINAS:
Secrecin por clulas principales Forma activa de pepsingeno (activadas por HCl) Rompen molculas de protenas Actan en pH 1.8-3.5 Digieren hasta 35% contenido protico de una comida

SECRECION GASTRICA
GASTRINA:
Producida por clulas G G-14, G-17*, G-34 Aumentar secrecin HCl y pepsina, incrementar motilidad gstrica, vaciamiento gstrico, activar el crecimiento de la mucosa Estmulos:
Mecnico (distensin) Qumico (protenas, alcohol, cafena)

SECRECION GASTRICA
REGULACION

FASE CEFALICA 30-40%

FASE GASTRICA 50%

FASE INTESTINAL 10%

ULCERA PEPTICA
Las lceras son erosiones (corrosin desgaste) en el revestimiento de la mucosa gstrica duodenal, de origen multifactorial

ULCERA PEPTICA

Dragstedt: A) estasis antral

Du Plessis y Capper:

B) liberacin de gastrina
C ) hipersecrecin cida

A) reflujo de bilis desde duodeno

B) autodigestin

FISIOPATOLOGIA

Secrecin cida y actividad pptica Mecanismos de defensa Alteraciones de los mecanismos de defensa

ETIOLOGIA
Sitio
Ulcera duodenaL Ulcera gstrica

Etiologa Mertz y walsh

Hipersecrecin acidopptica AINE Infeccin por H. pylori

CLASIFICACION
Daintree-Johnson: Tipo I: lcera gstrica en la curvatura mayor Tipo II: ulceracin gstrica y duodenal combinada Tipo III: lcera prepilrica

TIPO IV: lceras localizadas en el cardias o regin proximal gstrica

CUADRO CLINICO

Dolor abdominal (80-90%) Nuseas

Fatiga Acidez Dolor epigstrico HTDA

Vmito

Prdida de peso

DIAGNOSTICO
LABORATORIO
- Secrecin basal y estimulada - Determinacin de gastrina - Pruebas Dx para H. pylori - BH GABINETE - SEGD - Endoscopia

TRATAMIENTO

Dcada de los 60:resecciones quirrgicas, anticidos, anticolinrgicos Dcada de los 70: vagotomas tronculares, cimetidina Dcada de los 80: Vagotomas selectivas, famotidina, sucralfato Dcada de los 90: omperazol, antibiticos

Erradicacin de H. pylori Bloqueadores H2 Inhibidores de bomba de protones

Quirrgico

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones: 1- Falla al tratamiento farmacolgico 2- Hemorragia 3- Perforacin 4- Obstruccin

TRATAMIENTO QUIRURGICO
1- Vagotoma troncular 2- Vagotoma selectiva 3-Vagotoma superselectiva

VAGOTOMIAS TECNICA QUIRURGICA

ANESTESIA - General - Tubo endotraqueal - SNG POSICION - Trendelenburg invertido

VAGOTOMIAS TECNICA QUIRURGICA

.

VAGOTOMIAS TECNICA QUIRURGICA

VAGOTOMIAS: TECNICA QUIRURGICA

Vagotomia Troncular:

VAGOTOMA TRONCULAR

NERVIOS VAGOS

VAGOTOMIAS: Tecnica Quirurgica

Vagotoma Selectiva:

Vagotoma clulas parietales. Vagotoma gstrica proximal. Alta tasa de cicatrizacin y baja tasa de recurrencia. Seccin nervios Latarjet (pata de gallo) de curvatura menor. Conservacin 2-3 ramas a antro y ploro.

VAGOTOMA SUPERSELECTIVA

VAGOTOMIAS: Tecnica Quirurgica

VAGOTOMIAS: Tecnica Quirurgica

COMPLICACIONES
- Tempranas * Atonia gastrica y vaciamiento retardado * Disfagia o acalasia * Obstruccin funcional * Necrosis de la curvatura menor - Tardas * Diarrea * Esofagitis por reflujo * Colelitiasis

PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE: PILOROPLASTIA Heineke-Mikulicz

PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE: PILOROPLASTIA

PILOROPLASTIA

GASTROSTOMIAS INDICACIONES

Descarga

Alimentacin

GASTROSTOMIAS

Gastrostomia Stamm Gastrostomia Witzel Gastrostomia Janeway

COMPLICACIONES

Arrancamiento accidental Hemorragia Escape de contenido gstrico Fstula gstrica al retirar el tubo

BIBLIOGRAFIA

Schwartz, et al. Principios de Ciruga 7 edicin. McGraw-Hill. Tomo II Mxico 2000 Tratado de Ciruga General. Manual Moderno. Mxico. 2003 Skandalakis, et al. Complicaciones Anatmicas en Ciruga General McGraw-Hill. Mxico. 1984. Zollinger, R. Atlas de Ciruga 6 edicin. Interamericana McGraw-Hill. 1999 Indicaciones y cuidados de los estomas. Editorial Jims 1994

BIBLIOGRAFIA

Madden. Atlas de Tcnicas en Ciruga. 2ed 1967 Nyhus. Mastery of Surgery. 3ed 1998. Sabiston. Tratado de Patologa Quirrgica. 16ed 2001 Maingot. Operaciones abdominales 11a edicin 2000 Enciclopedie Medico-Chirugicale. Tcnicas quirrgicas de aparato digestivo 2002

BIBLIOGRAFIA

Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scandinavian Journal of Gastroenterology 40(8)2005 Somatostatin inhibits gastric acid secretion more effectively than pantoprazole. Scandinavian Journal of Gastroenterology 40(5) May 2005 Ulcer surgery and Highly Selective Vagotomy Y-2K. Archives of Surgery 134(12) December 2000 Recurrence of dyspepsia after highly selective vagotomy is not influenced by H. Pylori. Gut 44 supp. 1 Abril 2000