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Incapacidad del corazon para bombear el flujo de sangre en una tasa suficiente para satisfacer las demandas metabolicas de el cuerpo ( forward failure) o la capacidad para hacerlo solo si las presiones de llenado cardiaco son anormalmente altas ( backward failure) o ambas. Causas cardiacas ( Ateroesclerosis coronarias/ IMA/ Enfermedad Valvular/ HTA/ Enfermedades cardiacas congenitas/ Cardiomiopatias) o extracardiacas. Aumento: Envejecimiento de la Poblacin y la mayor sobrevida de las Cirugas electivas
Insuficiencia cardiaca
Es la situacin en la que el corazn no expulsa la sangre suficiente para los requerimientos metablicos de los tejidos. O slo es capaz de hacerlo aumentando anormalmente su presin de llenado. IC es un Sndrome en el que aparecen numerosos sntomas y signos de hipertensin venosa pulmonar y/o sistmica o de bajo gasto cardiaco derivados tanto del fracaso del corazn como bomba (uno o ambos ventrculos) como de los mecanismos compensadores que se ponen en marcha para hacer frente a ese fracaso.
IC SISTLICA: Cuando el fenmeno primario es una disminucin del GC por deterioro de la funcin contrctil. Se caracteriza por disminucin de la FE y Cardiomegalia. IC DIASTLICA: cuando se produce una dificultad del llenado ventricular por fallo de la relajacin (o por obstruccin mecnica al flujo cardiaco) con la funcin sistlica conservada. Se caracteriza por congestin pulmonar y/o sistmica con FE normal y generalmente sin cardiomegalia. IC LATENTE: Cuando existe una disfuncin ventricular sistlica asintomtica
Clase I: Sin limitacin. El ejercicio fsico normal no causa fatiga disnea o palpitaciones Clase II: Ligera limitacin de la actividad fsica: La actividad fsica normal causa fatiga, palpitaciones o disnea. No sntomas en reposo. Clase III: Acusada limitacin de la actividad fsica. Cualquier actividad provoca sntomas. No sntomas en reposo. Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica. Sntomas en reposo
Etiologa
Sobrecarga
Etiologa
La
enfermedad coronaria, la hipertensin y la cardiomiopata dilatada son las causas ms importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopata dilatada tienen una causa gentica. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.
ETIOPATOGENIA
Dao miocrdico directo 1.- Enfermedad cardiaca aterosclertica 2.- Miocardiopatias y/o miocarditis 3.- Estados o dficit de vitaminas (pj Beri-Beri) Sobrecarga Ventricular POR SOBRECARGA DE V 1.- Defecto del septo interauricular 2.-Defecto del tabique interventricular 3.- Regurgitacin artica o mitral 4.- Conducto arterioso permeable POR SOBRECARGA DE P 1.- Estenosis artica 2.- HTA sistmica 3.- Estenosis pulmonar 4.- Coartacin artica
ETIOPATOGENIA
Restriccin del llenado 1.- Estenosis mitral 2.- Pericarditis constrictiva 3.- Miocardiopata restrictiva
FACTORES DE RIESGO.
Hipertrofia
ventricular izquierda Envejecimiento Enfermedad coronaria Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Obesidad Fumado
FACTORES PRECIPITANTES
Ingestin
elevada de sal y lquidos Sobreesfuerzo fsico Arritmias: AcxFA, taquicardias o bradiarritmias Intoxicacin digitlica Isquemia miocrdica HTA
FACTORES PRECIPITANTES
TEP
Infecciones
FACTORES PRECIPITANTES
Consumo
excesivo de alcohol Insuficiencia Renal Farmacolgica por frmacos retenedores de sal: AINES, esteroides, estrgenos, minoxidil Farmacolgica por frmacos depresores del miocardio: Beta-bloqueantes, calcioantagonistas y antidepresivos tricclicos entre otros
Panorama en U.S.A
Prevalencia:
personas Incidencia: ~ 500 000/ao Consultas mdicas: 12 a 15 millones/ao Das hospital: 6.5 millones/ao Hospitalizaciones: ~ 900 000/ao Costo anual: $ 27.9 billones
aprox. 5 millones de
Epidemiologa
En la poblacin europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomtica est en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rpidamente con la edad, con una mediana de 74 aos. El pronstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnstico de insuficiencia cardiaca mueren en los prximos 4 aos, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa ms del 50% mueren al ao.
Insuficiencia cardiaca
Es
una de las causas ms frecuentes de internamiento Su incidencia aumenta al incrementarse la edad Es la causa ms frecuente de hospitalizacin en el anciano Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV
de la poblacin Mejora en la sobrevida en infarto del miocardio (unidad coronaria y trombolisis) Reduccin en la morbimortalidad en HTA debido a un mejor control Aumento en la prevalencia de cardiomiopata idioptica
DEFINICIONES FISIOLOGICAS
TENSION TOTAL( ACTIVO + PASIVO) : Proporcional a la longitud del musculo en el momento de la estimulacin. El alargamiento del musculo previo a la estimulacin optimiza la sobreimposicin de filamentos de actina y miosina ( aumento de # Puentes, sensibilidad de miofilamentos al Calcio. RANGO FISIOLOGICO: Alargamiento Ventricular durante la Diastole ms fibras son alargadas previas a la estimulacin. Ms fuerte ser la Fuerza de Contraccin ( Mx de Frank Starling ). El gasto ventricular aumenta en relacin a la Precarga ( el alargamiento de fibras Miocardicas previas a la contraccin
DEFINICIONES
La longitud final del Musculo en el final de la contraccin es esta directamente relacionado a la magnitud de la carga, pero es INDEPENDIENTE de la longitud del musculo previo a la estimulacin. CONCEPTO POSTCARGA CORAZON NORMAL : Presin generada por Ventriculo y el tamao de la camara al final de la contraccin depende de la carga contra el cul el Ventriculo se contrae, pero son independientes de la longitud de las fibras Miocardicas previas a la contraccin.
: VE x FC.
UN BUEN VE
PRECARGA :
Con limites fisiologicos, un ventriculo normal es distendido durante la diastole, mayor volumen de sangre expulsara en la siguiente contraccin. Precarga : La tensin de la pared ventricular en el final de la diastole. Es la extensin de las fibras ventriculares justo previo a la contraccin, a menudo aproximado por el volumen diastolico final o presin diastolica final. Medidas : Correlacionado con la longitud miocardica. Volumen diastolico final o Presin diastolica final . DISMINUYE: Deshidratacin, Hemorragia. AUMENTA: Aumento de Volumen en VI diastole.
POST CARGA :
Resistencia que experimenta el ventriculo para vaciar su contenido. Estress de pared Ventricular que desarrolla durante eyeccin distolica Pc: PV x r / 2h. Medida util para estimar la postcarga : Presin Arterial .... Presin sistolica Ventricular en ausencia de Obstruccin entre Ventriculo y grandes Arterias. AUMENTA : HTA, VI dilatado.
Contractilidad ( Estado inotropico ) : Propiedad del musculo cardiaco que considera para cambioos en la extensin de la contraccin, independientemente de la Precarga y la Postcarga. A menudo reflejan influencias quimicas y hormonales en la fuerza de contraccin. Volumen de Eyeccin : Volumen de sangre eyectado por el ventriculo durante la sistole ( Vol Diast. Final Vol Sist final ). Fraccin de eyeccin : La fraccin del volumen diastolico final eyectado del ventriculo durante cada contraccion sistolica ( 5575%). Compliance : propiedad intrinseca de una camara que define la interrelacin Presin Volumendurante el llenado. Refleja la facilidad o la dificultad con la cual la camara puede ser llenada Compliance : *Volumen/*Presion.
EN RESUMEN
VOL EYECCIN VENTRICULAR: Funcin de la precarga, Postcarga y contractibilidad. Vol eyeccin : Aumenta cuando la Precarga aumenta, postcarga disminuye y nla contractilidad aumenta. 2) Volumen diastolico final ventricular( o Presin diastolica final ): Representacin de la Precarga. Es influenciado por cambios en el Compliance. 3) Volumen Sistolico final Ventricular : Depende de Postcarga y contractilidad pero no de la precarga.
1) Contractibilidad inadecuada. 2) Post Carga Elevada. 3) Llenado Ventricular Inadecuado. DISFUNCIN SISTOLICA : (2/3) Anormalidad del vaciado ventricular. Debido : - Contractibilidad Inadecuada. - Postcarga elevada. DISFUNCIN DIASTOLICA : (1/3) Anormalidades de relajacin diastlica. Anormalidades del llenado Ventricular
Disfuncin sistlica :
Disminuye capacidad para eyectar sangre del ventriculo afectado por contractibilidad del miocardio inadecuada o sobrecarga de presin ( Aumenta la Postcarga ).ej. Prdida de Contractibilidad : Muerte/dao miocitos, Fibrosis. Sobrecarga de presin : Daa la eyeccin ventricular por aumento de la resistencia al flujo. La relacin Volumen Presin Sistolica final es desplazada hacia debajo de las curvas de presion volumen. El retorno venoso pulmonar es agregado al vol. Sistolico final elevadoque ha permanecido en el ventriculo por vaciado incompleto. Aumento de la Precarga trata de ser un aumento compensatorio en el volumen de eyeccin.
DISFUNCION SISTOLICA
La
presin VI elevada persistentemente es transmitido retrograda a la AI (atraves de la Valvula mitral abierta ) hacia las venas capilares y pulmonares. La presin hidrostatica capilar pulmonar elevada cuando esta suficientemente elevado ( usualmente > 20 mmHg) resulta en transudado de fluido en intersticio pulmonar llevando a la congestin pulmon
DISFUNCION DIASTOLICA :
1) Relajacin diastolica temprana inadecuada ( proceso activo dependiente de energa). 2) Aumento de grosor de Pared Ventricular ( Propiedad pasiva ). Ej: IMA: Inhibe liberacin de energa, Relajacin diastolica inadecuada. Engrosamientomde VI : Hipertrofia del VI, fibrosis, cardiomiopatia restrictiva. Sx: Disfuncin diastolica : Signos de congestin vascular, presin diastolica elevada, Transmitida retrogradamente a las venas pulmonares y sistemicas
derecho: pared delgada, elastico, acepta sangre a bajas presiones y eyecta sangre contra una resistencia vascular pulmonar.
1) Causas cardiacas : Falla cardiaca del lado izquierdo. Estenosis de la pulmonar. Infarto ventriculo derecho. 2) Enfermedades pulmonares : EPOC. Enf. Pulmonar. SDRA. Enf. Pulmonar Crnico. 3) Enfermedad Vascular Pulmonar : Embolixmo pulmonar. HTTP.
MECANISMOS COMPENSATORIOS
1)
Mec. Frank-Starling
En una precarga dada...... Volumen de eyeccin esta disminuido ( vaciado incompleto de camara durante contraccin subsiguiente)............ Aumento volumen de sangre durante la diastole es ms elevado de lo normal.........Aumenta la longitud de Miofibrillas ( Aumenta Precarga)......... Mx Frank-Starling....Volumen de eyeccin ms elevado en la contraccin subsiguiente.........ayuda a vaciar el V.I alargado. Limites de MX Frank-Starling: Elevacin marcada del Volumen diastolico final y presin ( transmisin retrograda, AI, Venas pulmonares y capilares....... Congestin pulmonar....Edema
HIPERTROFIA VENTRICULAR :
( Estenosis Aorta / HTA ) ........P. Sistolica elevada por Postcarga excesiva ....Aumento del Stress Pared Ventricular...... Dilatacin V.I. Aumento sostenido de estress de lapared ( x activ. Neurohumoral ) ......Hipertrofia miocardica ( Aumento masa Ventricular )....... Mx compensatorios ayudan a mantener la fza contractil y disminuyen el stress de la pared ventricular. Sin embargo: Aumento del grosor de la Pared ( Disminuye el Compliance)....beneficio a cambio de una presin ventricular diastolica ms elevado de lo normal.......las cuales son transmitidas a A.I y Vasculatura pulmonar.
TIPOS DE HIPERTROFIA
1)
EXCENTRICA : Guarda proporcin con el grosor de la pared ( aumento en el radio del ventriculo guarda relacin con el grosor de la pared. Ej: Insuficiencia mitral, Insuficiencia aortica. 2) CONCENTRICA : Grosor de la pared incrementa sin relacin al radio de la camara ventricular. Ej: Sobrecarga de presin crnica ( HTA, Estenosis aortica ).
Activacin Neurohumoral
A)
Sistema nervioso adrenergico. B) Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. C) Aumento produccin ADH
Activacin Neurohumoral
Mantener la resistencia vascular sistemica. Atenuar la cada de la P.A ( PA: GC x RVP ). Activacin Neurohumoral : retencin de agua y sal ( Aumenta Vol.IV / Aumenta Precarga VI ) ......Mx vol eyeccin. Estimulo Neurohomoral : compensatorio y benefico, activacin crnica de estos mecanismos a menudo demuestran el deterioro de la funcin cardiaca .
MANIFESTACIONES CLINICAS :
GC
MANIFESTACIONES CLINICAS :
Sintomas
Disnea con ortopnea (DPN) Empleo de musculatura accesoria Edema Agudo de Pulmn Cianosis Tos con esputo espumoso y/o hemoptisis Estertores Crepitantes Hipertrofia Ventrculo Izdo Diaforesis
Anorexia Insomnio Disminucin de TA Aumenta FC Dolor precordial Astenia Respiracin Cheyene-Stokes Cianosis perifrica Oliguria
MANIFESTACIONES CLINICAS :
P2
Derecha
Distencin
venosa yugular Edema periferico. Hepatomegalia Disconfort cuadrante sup. Derecho Edema periferico
DERECHA
Hepatomegalia Ascitis Esplenomegalia Edemas perifricos (mmii) Ingurgitacin yugular Disminucin de la TA Aumento de FC Oliguria Nicturia
DIAGNSTICO
Por
la clnica del paciente segn los criterios de Framingham. Dos criterios mayores o
Un
CRITERIOS MAYORES
DPN
Ingurgitacin
Estertores
yugular
por tercer ruido Reflujo hepato-yugular Perdida de > 4,5 Kg con el Tto
CRITERIOS MENORES
Edema
de MIEMBROS INFERIORES Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital 1/3 de la prevista Taquicardia de > 120 lpm
Estudio Framingham
Mortalidad
62
% en hombres a los 5 aos 42% en mujeres a los 5 aos 75% despus de 9 aos del inicio clnico Muerte sbita 25% en hombres, 13% en mujeres
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA EXPLORACIN FSICA HEMATOLOGA Y BIOQUMICA ECG Rx Trax: Puede aparecer cardiomegalia y diversos grados de Hipertensin venosa pulmonar como son la redistribucin vascular, lneas B de kerley, prominencia de hilios, derrame pleural, y en el caso de edema agudo de pulmn aparece el tpico infiltrado alveolar difuso bilateral en alas de mariposa. GASOMETRA ARTERIAL.
Laboratorio
Hemograma
completo
Orina
Sodio,
potasio, calcio, magnesio Nitrgeno ureico, creatinina Glicemia Funcin heptica TSH
Exmenes de gabinete
ECG de 12 derivaciones y radiografa de trax. Ecocardiograma bidimensional y doppler. Arteriografa coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocrdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imgenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusin miocrdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.
Otros exmenes
Tamizaje por hemocromatosis, apnea del sueo o VIH. Pruebas diagnsticas para enfermedades reumatolgicas, amiloidosis o feocromocitoma. Medicin del pptido natriurtico tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluacin de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnstico es incierto.
Diagnstico diferencial
Disnea con o sin edema Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crnica o intersticial Enfermedad pulmonar tromboemblica Cor pulmonale Hipertensin pulmonar primaria y secundaria Asma inducida por el ejercicio Anemia severa Estenosis mitral Enfermedad neuromuscular Pericarditis constrictiva Causas metablicas (acidosis)
Diagnstico diferencial
Edema con o sin disnea Sndrome nefrtico Cirrosis Insuficiencia venosa Insuficiencia vascular combinada Linfedema
(y creciente) prevalencia. Mortalidad muy importante, en ligero descenso. Ingresos hospitalarios en aumento. Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un pas). 70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios
clnica y clase funcional Tratamiento farmacolgico ptimo Niveles de marcadores bioqumicos (BNP) Estado de la funcin ventricular izquierda (ecocardiograma doppler)
el pronstico: Disminuir la mortalidad Reducir las descompensaciones e ingresos Mejorar la capacidad funcional (sntomas) Mejorar la calidad de vida (sntomas, reingresos) Garantizar la equidad de la asistencia
TRATAMIENTO
Posicin
semisentada Va venosa Sondaje vesical Oxigenoterapia con ventimask al 28-50% si no retiene CO2 o es un EPOC conocido y en caso contrario al 24%.
TRATAMIENTO.
Tratamiento farmacolgico: Vasodilatadores. Nitroglicerina:Diluir 50mg de solinitrina en 500 de SG a pasar entre 10-20 ml/h variando la dosis en funcin de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAs>90). Cloruro Morfico:diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilucin en infusin lenta endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta accin cada 10-15 min hasta un mximo de 15mg. Contraindicado en retenedores de CO2, hipotensin o alteracin del nivel de conciencia. Nitroprusiato:(en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 de SG al 5% comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg). Proteger la dilucin de la luz
TRATAMIENTO.
IECAS: En caso de disminucin de la fraccin de eyeccin por debajo del 40 %. ARA II: Eficaces en disfuncin sistlica y diastlica. Betabloqueantes: En situacin clnica estable, sin excesiva retencin de lquidos ni exacerbaciones recientes. Antiagregantes y Anticoagulantes: Si existe ACxFA o tromboembolismo previo, disfuncin ventricular sistlica severa sintomtica
TRATAMIENTO
Frmacos
que se deben evitar: AINEs (excepto AAS tras un IAM) Antiarrtmicos de la clase I (flecainida, propafenona) Calcio antagonistas Antidepresivos tricclicos Corticoides Litio
Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresin de ICC Sntomas
Tratamiento no farmacolgico
Restriccin moderada de sodio Medicin diaria del peso (uso de dosis ms bajas y seguras de diurticos) Inmunizacin con vacunas contra influenza y neumococo Actividad fisica (excepto en periodos de descompensacin o en miocarditis)
Embarazo Arritmias (FA) Infecciones Hipertiroidismo Tromboembolismo Endocarditis Obesidad Hipertensin Actividad fsica Excesos en dieta
FARMACOLOGICO.
DIURETICOS
INOTROPICOS
VASODILATORES ANTAGONISTAS
TRATAMIENTO