LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Natalia Cabezas Rojas

 Enfermedad inflamatoria crnica de naturaleza autoinmune y de etiologa desconocida, caracterizada por afectacin de mltiples rganos y sistemas y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA). Brotes y remisiones.

DEFINICIN

 LES es hasta 10 veces ms comn en mujeres que en hombres. Predileccin por las mujeres en edad reproductiva. Raza negra. Prevalencia global se estima que 1por cada 1000.

EPIDEMIOLOGA

 Interaccin Genes

Factores Ambientales

Luz ultravioleta Drogas Alimentacin

Hiperreaccin e hipersensibilidad de clulas T y B

Respuestas inmunitarias anormales

Predisposicin

ETIOLOGA

RESULTADO FINAL: Produccin sostenida de autoanticuerpos patgenos y la formacin de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos, provocando:

1) Secuestro y destruccin de clulas revestidas de Igs

2) Fijacin y segregacin de las protenas que forman el complemento

3) Liberacin de quimiotaxinas, pptidos vasoactivos y enzimas destructoras en los tejidos

ETIOLOGA

Los ANA se dirigen contra varios antgenos nucleares y pueden agruparse en cuatro categoras: Anticuerpos anti DNA. Anticuerpos anti histonas. Contra protenas no histonas unidas a RNA. Anticuerpos contra antgenos nucleolares.

ETIOLOGA

FIEBRE

ASTENIA

PERDIDA DE PESO

Sndrome constitucional: artromialgias*

MANIFESTACIONES CLNICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

MUSCULO ESQUELTICO
Artritis (que en ms del 90% de los casos no es erosiva, ni deformante) que afecta principalmente las articulaciones: interfalngicas proximales metacarpofalngicas carpos codos rodillas Son infrecuentes : deformidades en cuello de cisne artropata de Jaccoud

CTANEAS
Eritema malar (60%) en alas de mariposa : fotosensible, plano o elevado. no deja cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. mejillas, puente nasal, mentn y pabellones auriculares.

MANIFESTACIONES CLINICAS

LUPUS CUTNEO AGUDO Fotosensibilidad Rash malar 50% No cicatriz Asociadas a exp solar o brote de LES.

LUPUS SUBAGUDO Tipos: Anular policclico Erupcin psoriasiforme en tronco y ee No cicatriz pero s hipopigmentacin Aprox. un 50% de los pacientes con LECS desarrollan LES y un 10% de los LES tienen LECS. Estn relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A.

LUPUS CUTNEO CRNICO LUPUS DISCOIDE: Placas eritematopapulosas en cabeza y cuello Cicatrices e hipopigment. Afecta a pelo Menos del 5% de pacientes con LCC aislado desarrollan LES. PANICULITIS Ndulos sc Posible enf sistmica

MANIFESTACIONES CLINICAS

Anemia (50% ) Anemia hemoltica (5% -10%) Linfopenia (<1000 /mm3) Neutropenia (<2500/mm3). Trombocitopenia (25% - 50%) Anticoagulante lpico (30% ) Velocidad de sedimentacin globular (VSG): acelerada en periodos de actividad, a diferencia de los niveles de protena C reactiva (PCR), cuya respuesta como reactante de fase aguda es defectuosa en los pacientes con enfermedad activa.

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

 Pericarditis: manifestacin ms frecuente y menos severa. Endocarditis verrugosa atpica o de Libman-Sacks: se observa con mayor proporcin en las vlvulas mitrales y articas. Esta lesin se asocia con la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos. Pleuritis y derrame pleural(40%). Manifestaciones cardacas: * Pericarditis * Miocarditis * Endocarditis * Enfermedad valvular * Arritmias infecciones. * Lesiones ateromatosas Manifestaciones pulmonares: * Pleuritis * Derrame pleural * Neumonitis * Hemorragia pulmonar * Compromiso secundario a

MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES

Derrame pleural.

Pericarditis.

 Nefritis lpica: 50% de pacientes latinoamericanos con LES. La nefritis tiende a presentarse principalmente durante los primeros dos aos de la enfermedad. Principales hallazgos del laboratorio en pacientes con nefritis lpica son: Velocidad de sedimentacin acelerada Anemia (Hb <11g%) Proteinuria >500 mg/24 horas Anticuerpos antinucleares positivos Ttulos altos de anticuerpos anti-DNA Disminucin del complemento (C3 y C4)

MANIFESTACIONES RENALES

Clasificacin de la nefritis lpica

Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Clase VI

Nefritis lpica mnima mesangial Nefritis lpica proliferativa mesangial Nefritis lpica focal Nefritis lpica difusa: segmentaria (IV-S) o global (IV-G). Nefritis lpica membranosa Nefritis lpica esclerosante avanzada

II III

IV Microangiopata trombtica

* Depresin * Psicosis * Corea * Mielitis

* Convulsiones * Encefalopata * Meningitis asptica (asociada a azatioprina o AINEs)

En las formas de mielitis, corea o trombosis predomina la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos.

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS

 Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna manifestacin gastrointestinal durante el curso de su enfermedad.
lceras orales Sndrome de intestino irritable (20%) Nuseas Enteropata perdedora de protenas Vmito Pseudoobstruccin intestinal crnica Dolor abdominal Pancreatitis Hepatitis lpica

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

OTRAS MANIFESTACIONES:

lceras orales Alopecia, alopecia areata Urticaria Fenmeno de Raynaud Vasculitis Eritema multiforme Liquen plano Prpura

Vasculopata livedoide Ndulos subcutneos

Infartos ungueales
Lesiones pioderma Paniculitis (lupus profundo) Calcinosis

Lesiones ampollosas
Mucinosis papulonodular

VASCULITIS LUPOIDE

LESION SEMEJANTE A PIODERMA

PANICULITIS LPICA

FENMENO DE RAYNAUD

El diagnstico de LES se basa en las manifestaciones clnicas caractersticas y los autoanticuerpos. Los Criterios para la clasificacin de pacientes con LES para propsitos de estudios clnicos fueron desarrollados por el Colegio Americano de Reumatologa con la ms reciente revisin publicada en 1982 y actualizada en 1997. Para poder clasificar de LES a un paciente es necesaria la presencia de cuatro o ms criterios , en forma sucesiva o simultnea durante cualquier perodo de observacin. Especificidad: 95% ; Sensibilidad: 75%. ANA positivo > 98% de pacientes. Tambin se pueden encontrar en otras enfermedades autoinmunes e incluso en poblacin sana.

DIAGNSTICO

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LES

1. ERITEMA MALAR 2. ERITEMA DISCOIDE 3. FOTOSENSIBILIDAD 4. ULCERAS ORALES 5. ARTRITIS 6. SEROSITIS Eritema fijo, plano o elevado, localizado sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar el surco nasogeniano. Lesiones cutneas eritematosas en parches y elevadas, con hiperqueratosis y taponamiento folicular. En lesiones antiguas se puede observar cicatrices atrficas. Eritema secundario a una reaccin inusual a la exposicin a la luz solar, por historia del paciente u observacin del mdico. Ulceracin oral o nasofarngea, usualmente con poco dolor, observada por el clnico. Artritis no erosiva que compromete dos o ms articulaciones perifricas, caracterizadas por edema y dolor. (a) Pleuritis- historia de dolor tipo pleurtico, o auscultacin del frote pleural por parte del mdico, o evidencia de derrame pleural, (b) Pericarditis- documentada por electrocardiograma o frote o evidencia de derrame pericrdico. (a) Proteinuria > 0.5 gramos /da o >de 3+ si no se cuantifica (b) Cilindros celulares- pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos. (a)Convulsiones-en ausencia de frmacos o causas metablicas (ejemplos: uremia, cetoacidosis o trastornos de electrolitos) que expliquen la patologa, (b) Psicosis- en ausencia de frmacos o causas metablicas (ejemplos: uremia, cetoacidosis o trastornos de electrolitos) que expliquen la patologa. (a) Anemia hemoltica-con reticulocitosis, (b) Leucopenia: menos de 4000/mm3 totales en dos o ms ocasiones, (c) Linfopenia: menos de 1500/ mm3 en dos o ms ocasiones, (d) Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia de frmacos que expliquen el cuadro (a) Anti-DNA- anticuerpos contra el DNA nativo, (b) Anti-Sm- presencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear Sm, (c) Anticuerpos antifosfolipdicos basados en: (1) una concentracin anormal en el suero de anticuerpos anticardiolipinas IgG IgM, (2) un resultado positivo para la determinacin de anticoagulante lpico usando una prueba estndar (3) una prueba falsa positiva para sfilis al menos durante 6 meses y confirmada por pruebas de inmovilizacin del Treponema pallidum o pruebas de anticuerpos contra treponema por fluorescencia.

7. TRASTORNO RENAL 8. TRASTORNO NEUROLGICO 9. TRASTORNO HEMATOLGICO 10. TRASTORNO INMUNITARIO

11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

Un ttulo anormal de anticuerpos antinucleares determinados por inmunofluorescencia o un ensayo equivalente en cualquier momento en ausencia de frmacos conocidos como asociados al sndrome de lupus inducido por medicamentos.

EXMENES AUXILIARES
Hemograma con frmula y VSG. Bioqumica con funcin renal, perfil heptico, muscular, lipdico, glucemia y PCR. Pruebas de coagulacin bsicas. Orina elemental, con sedimento (hemates, leucocitos y cilindros) y cuantificacin del cociente Protena/Creatinina. Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNA n, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lpico. Niveles de complemento: C3, C4 y CH50. Test de Coombs. Proteinograma e Inmunoglobulinas. Rx de trax y ECG.

DIAGNSTICO

ANA (antinucleares): 95%. Anti DNAds: Especficos de LES. Relacionados con nefritis lpica y mal pronstico. Anti Sm: El ms especfico de LES. Poco sensible. Anti RNPU1: Asociado a enfermedad mixta del tejido conectivo y Raynaud. Anti Ro(SS-A): El lupus cutneo subagudo, sjogren y neonatal Anti La (SS-B): Asociado a Sjogren. Siempre con Ro. Anti Histona: En casi todos los lupus y en todos lo inducidos por frmacos. Anti cardiolipina y anticoagulante lpico: SAF Anti ribosomales: asociados a psicosis lpica

AUTOANTICUERPOS

 Causas de muerte: En primera dcada: Infecciones Nefropata Encefalopata A largo plazo: Enfermedad cardiovascular Se asocia com mayor frecuencia de cncer, especialmente linfoma no hodgkin (B difuso de culas grandes fundamentalmente) y enfermedad de hodgkin Exacerbaciones por estrs, luz solar, embarazo (se aconseja que sea en fases inactivas de la enfermedad) , infecciones

PRONSTICO

DIAGNSTICO: SNTOMAS SUGERENTES DE LES

Exmenes auxiliares: ANA, hemograma, plaquetas, exmen de orina

Todos los test normales Sntomas desaparecen

Todos los test normales Sntomas persisten

ANA positivo

No es LES

Repetir ANA, aadir anti ds-DNA, anti-Ro LES definitivo (4 o ms criterios) LES probable (< 4 criterios)

Todo negativo

Algunos positivos

No es LES

Tratamiento

MEDIDAS TERAPETICAS GENERALES:

Evitar la exposicin solar y usar bloqueadores. Ejercicio aerbico moderado. Evitar sobrepeso (peso ideal). Prohibicin del consumo de tabaco. Evitar estrs. Prevencin o tratamiento de osteoporosis en tratamientos esteroideos crnicos: Vit D + Ca bifosfonatos. Consultar con gineclogo para tratamiento anticonceptivo. Radioterapia permitida.

TRATAMIENTO

Rx
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Las manifestaciones clnicas del lupus sin dao orgnico importante se pueden manejar con:

AINES: artritis, artralgias. ANTIMALRICOS: fatiga, artritis y dermatitis

Hidroxicloroquina: 200 - 400 mg/da

Si la calidad de vida es inadecuada a pesar de estas medidas, se usar: GLUCOCORTICOIDES A BAJAS DOSIS Prednisolona: 0.07 - 0.3 mg/kg/da

Las manifestaciones clnicas del lupus potencialmente letales se tratan con:

GLUCOCORTICOIDES (GC) AGENTES CITOTXICOS (asociado a GC) INMUNOSUPRESORES (asociado a GC)

Metilprednisolona : 60 mg/da VO o 1 gr IV por 3 das. Ciclofosfamida : 7-25 mg/kg cada mes X 6 Micofenolato de mofetilo : 2-3 gr/da Azatioprina : 2-3 mg/kg/da

TRATAMIENTOS OPCIONALES:
Plasmafresis Gammaglobulinas intravenosas Deplecin linfocitaria B con anticuerpos monoclonales (ej. Rituximab) Trasplante de clulas madre hematopoyticas

FRMACO AINES Hidroxicloroquina Glucocorticoides Micofenolato Ciclofosfamida Azatioprina Metotrexato Ciclosporina Rituximab Belimumab

INDICACIN Artralgias/artritis, mialgias, serositis Enfermedad leve complicada con serositis, artritis, dermatitis Bajas dosis para enf. leve. Altas dosis para enf. grave. Nefritis (induccin y/o mantenimiento Nefritis severa, vasculitis o enfermedad del SNC. Nefritis leve ( 2da lnea) Asociado a esteroides. Alteracin cutnea y articular. Serositis Enfermedad renal PTI o anemia hemoltica autoinmune refractarias ? LES refractario

EFECTOS ADVERSOS Gastritis, hemorragia digestiva alta, insuficiencia renal Lesin en retina. Sdme de Stevens Johnson, miopata. Supresin adrenal, osteopenia, necrosis avascular, miopata Mielosupresin, teratgeno Mielosupresin, cistitis hemorrgica, cncer de vejiga, teratgeno Mielosupresin, hepatotoxicidad Mielosupresin, hepatotoxicidad, alopecia, estomatitis. Hiperplasia de encas, hirsutismo, falla renal, anemia Deplecin de clulas B Leucoencefalopata progresiva Deplecin de clulas B

LES Y EMBARAZO

ndice de fertilidad en varones y mujeres con LES: probablemente normal. El ndice de abortos es mayor (doble o triple) en las mujeres con LES y la muerte fetal es mayor en madres con LES activo, ac - antifosfolpidos o nefritis. Tratamiento para LES activo: GLUCOCORTICOIDES IV:

PREDNISONA a bajas dosis BETAMETASONA/DEXAMETASONA

LES Y EMBARAZO

No est completamente demostrado que el embarazo suponga un empeoramiento para el curso clnico del LES. Se aconseja que ste se produzca cuando la enfermedad est inactiva. Se debe procurar evitar durante el embarazo los AINE, los inmunosupresores y los antipaldicos. El desenlace del embarazo es ms desfavorable en mujeres con nefritis activa o lesin orgnica irreversible de los riones, cerebro o corazn.

LUPUS NEONATAL:
Es una patologa autoinmune desencadenada por el paso transplacentario de autoanticuerpos anti-Ro y anti-La en la circulacin fetal entre las semanas 18 y 24 de gestacin. Es independiente de la patologa de base que padezca la madre (LES, Sndrome de Sjgren o incluso madres asintomticas).

CLINICA:

BLOQUEO CARDACO CONGNITO: Condicin permanente, usualmente requiere el uso de marcapasos.

ANEMIA HEMOLTICA, TROMBOCITOPENIA.

OTRAS MANIFESTACIONES (cutneas, colestasis): Suelen ser transitorias y se resuelven aproximadamente a los 6 meses de vida, coincidiendo con el tiempo de desaparicin de los autoanticuerpos maternos de la circulacin neonatal.