TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (TEC)

UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS (U.P.C)

Dr. Moiss Vsquez Loayza Neurocirujano

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2. Definicin: En el concepto ms amplio, se trata de todo traumatismo que afecte la cara, cuero cabelludo, crneo y su contenido (SNC).

3. Epidemiologa: El TEC es la cuarta causa de muerte por accidentes en habitantes por debajo de los 45 aos. Tasa: aproximadamente 20 por 100 mil habitantes/ao. De los accidentes automovilsticos el 70% tiene algn tipo de TEC. De los pacientes con lesiones severas del SNC que sobreviven, el 25% queda con lesiones irreversibles. El 51% de los TEC-G fallecen.

4. Biomecanismo: a.- Dinmico o inercial: - Por impacto: la cabeza es acelerada sobre un vector de fuerza lineal, colisiona (golpe) = desacelera bruscamente contra un punto fijo (lesiones focales de contragolpe). b.- Por impulso: Sigue un vector lineal y rotario. La combinacin de ambos forma un vector angular, (siniestro) que produce las lesiones axonales difusas. Las lesiones cerebrales son producto de fuerzas de arrastre tensin y compresin que ejercen vectores deformantes sobre el crneo.

5. Escala de Coma de Glasgow:

Puntaje Rpta. Ocular 6

Rpta. Verbal

Rpta. motora Obedece

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4 3 2 Espontnea Al llamado Al dolor

Orientado
Confuso Incoherente Incomprensible

Localiza el dolor
Rechaza el dolor Flexiona Rigidez

Ninguno

Ninguno

Ninguno

6. Clasificacin:
a.- Por la lesin del cuero cabelludo: - Cerrado: No hay exposicin de masa cerebral. - Abierto. b.- Por el compromiso global del SNC, segn la OMS ECG Leve Moderado Grave c.- Por las lesiones del crneo: - Fractura lineal - Fractura con hundimiento - Fractura de base de crneo 14-15 9-13 3-8

d.- Por lesin enceflica: 1.- Primaria: Focal: - Concusin - Contusin - Laceracin Difusa: - Concusin - Dao axonal difuso - Hemorragia subarcnoidea traumtica 2.- Secundaria: - Lesin Isqumica - Infarto Cerebral - Edema Cerebral (Citotxico y vasognico) - Tumefaccin Cerebral (Swelling) - Herniacin Cerebral. Hipertensin endocraneana - Hematoma: - Intracerebral - Subdural (Agudo, crnico) - Epidural.
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NOTA: La diferencia entre lesin enceflica primaria y secundaria es que sobre las primarias no se tiene ningn control. Las secundarias son progresivas se instalan dentro de las primeras 48 horas y pueden continuar hasta el da 14. Son potencialmente evitables y se pueden detener con un tratamiento adecuado. La isquemia cerebral en este tipo de lesiones son de mayor prevalencia en los traumatismos craneoenceflicos graves que fallecen.

7. Factores asociados a Isquemia Cerebral: ocurre entre el 7mo y 14vo da.

- Hipotensin arterial: cuando PAS < 90 mmHg - Hipoxia: cuando Sat O2 < 90%, y/o PaO2: < 60 mmHg y PaCO2>50mmHg - Hipertensin Endocraneana: Normal: 15 mmHg 12 cm H20. - Aparicin de cascadas bioqumicas nocivas: 1. Liberacin de neurotrasmisores excitatorios: glutamato/aspartato. 2. Activacin del cido araquidnico. 3. Liberacin de radicales libres.
NOTA: Los glutamatos son neurotransmisores que actan en la sinapsis axonal. Su liberacin anormal produce una accin excitatoria persistente e incontrolable con despolarizacin permanente de las sinapsis produciendo la muerte celular. El NMDA, permite la entrada de Na+ y Ca++, aumento de Ca++ intracelular permite la apertura de los canales de Ca++ voltaje-dependientes. La supresin de NMDA determina un rpido ingreso de Na+ y Cl- y salida de K+ produciendo edema citotxico. La liberacin de radicales libres (RL): (Un RL es cualquier sustancia qumica que contenga al menos un electrn libre).
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En el TEC, se liberan RL derivados del O2: anin sperxido, radical hidroxilo, H2O2, xido ntrico. Producen una reaccin en cadena llamada peroxidacin lipdica que determinan alteracin de la membrana y mayor ingreso de Ca++ a la clula, ocasionando alteracin de la Barrera Hematoenceflica=Edema vasognico . En este periodo si no se toman las precauciones teraputicas necesarias, el cerebro es susceptible de sufrir un segundo insulto=Sndrome del Segundo Impacto debido a un colapso de la regulacin cerebral que puede conducir a la formacin de Edema Cerebral Maligno. Los RL son catalizados por el in Fe++. Alteracin del flujo sanguneo cerebral (FSC) ocurre por colapso de la autorregulacin cerebral.

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8. Guas de manejo:

1. Manejo inicial del TEC: a. Ventilacin: elevar la cabeza 20-30. Mantener va area permeable, si ECG<8: intubar, agregar oxgeno ventilacin mecnica. Mantener ritmo ventilatorio: 12-16 por minuto. PO2>100mmHg PCO2=35-40 mmHg.
2. Mantener la euvolemia: PAM: 90 mmHg. Administrar cristaloides: ClNa 9/00 entre 2 a 3 litros por da. No dar soluciones hipotnicas (dextrosa 5%)

3. NPO. Sonda NSG, sonda Foley. 4. Monitoreo Neurolgico: ECG cada hora, examen de pares craneanos, vas largas, reflejos anormales. 5. Monitoreo de AGA, electrolitos, hemoglobina, perfil de coagulacin. 6. Exmenes: RX de crneo, columna cervical TAC sin contraste, tantas veces como sean necesarias de acuerdo a evolucin, RNM si hubieran complicaciones dudas, pensando en un acto quirrgico.
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7. Analgesia: No sedantes. Dar paracetamol oral metamizol IM, codena IM, PRN 8. Evitar lceras de stress (Cushing). Dar ranitidina oral endovenoso (50 mm c/hrs) 9. Anticonvulsivantes: como neuroprotector: G<8. Fenitona: 15 mg/kg de dosis inicial a 50 mg/minuto. Mantenimiento: 100 mg EV c/8 hrs 10. ATB: de acuerdo a evolucin Tratamiento de la presin endocraneana: - Mantener la cabeza elevada. - Drenaje de LCR en aquellos con DVE monitor intraventricular de PIC. - Control horario de PIC. - Manitol 20%: dosis: de 0.25 1.5 gr/kg, en bolos c/4 hrs. Mantener osmolaridad srica no mayor de 320 mOsm. Precaucin: mantener eubolemia con adecuado reemplazo de volmenes. Se puede usar como sinergia la Furosemida: 0.5 mg/kg endovenoso. - Hiperventilacin. - Sedoanalgesia: en pacientes intubados con G < a 7, en proceso de desmejora progresiva: fentanyl 50-100 ug/h midazolam 0.03-0.2 mg/kg/h
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- Parlisis farmacolgica: Vecuronio 4-10 mg/h Produce relajacin de la musculatura esqueltica, facilitando la ventilacin mecnica. Tambin disminuye la PIC. Coma Barbitrico: se usa en pacientes hemodinmicamente estables con hipertensin endocraneana refractaria al tratamiento mdico y al quirrgico. Se considera que su efecto alcanza el objetivo cuando se comprueba buena depresin cortical al EEG. Thiopental. Dosis inicial: 5mg/kg/h en 10 minutos, luego infusin continua: 5 mg/kg/h por 24 horas, los siguientes das 2.5 mg/kg/h - No usar corticoides - Descompresin quirrgica (hemicraniectoma) en casos de herniacin que no responda al tratamiento farmacolgico.

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