HERNIAS

HERNIAS

 QUE ES UNA HERNIA? Concepto. Entendemos por hernia la exteriorizacin espontnea, permanente o transitoria, de una o varias vsceras atravez de un orificio ( punto anatmicamente dbil ) constituido por un saco y un contenido

CLASIFICACION GENERAL
Inguinal Crurales Umbilicales Epigstricas Obturatrices De la lnea blanca Citicas o isquiticas Perineales Rectales Lumbares superiores e inferiores Diafragmticas Hernia incisional o eventracin: dnde haba una cicatriz de Ciruga previa.

Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la fisiopatologa de la hernia, condiciones anatmicas del orificio profundo y del piso del conducto inguinal, as como la posible tcnica de la reparacin como son: Gilbert -Stoppa -Nyhus Aachen Bendavid -Gilbert modificada por Rutkow De estas clasificaciones consideramos que la mas practica es la de Gilbert modificada por Rutkow debido que es sencilla aplicable y reproducible.

CLASIFICACION DE A. I. (1988), MODIFICADO POR RUTKOW Y ROBBINS (1993): Tipo 1 Tipo 2 Saco herniario que protruye por un orificio intacto. Saco herniario que protruye por un orificio profundo moderadamente dilatado y que no mide mas de 4 cm. De dimetro. Saco herniario que protruye por un orificio profundo mayor de 4 cms. de dimetro; el saco frecuentemente tiene componente de deslizamientoo escrotal y hay desplazamiento medial de los vasos epigstricos profundos. Piso inguinal dbil y defectuoso con anillo profundo normal.

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Defecto diverticular no mayor de 2 cm. en el piso inguinal, por lo general en situacin suprapbica.

Tipo 6

Hernia inguinal en pantaln (que consta de un componente directo e indirecto). Tipo 7 Todas las hernias femorales.

Anatoma
Las capas de la pared abdominal de la regin inguinal Son las siguientes: Piel Fascia subcutnea (Camper y Scarpa) Fascia innominada (Gallaudet) Aponeurosis del oblicuo externo
Cordn espermtico. Msculo oblicuo interno, la hoz inguinal (henle) y el tendn conjunto cuando esta presente. Aponeurosis del transverso, asociada con el ligamento pectineo (cooper), la cinta iliopubica, la hoz, el cabestrillo de la fascia transversalis y el cabestrillo inguinal profundo. Tejido conjuntivo pre-peritoneal con grasa. Peritoneo.

Etiopatogenia de las hernias.

En la actualidad, la causa ultima determinante de la aparicin de una hernia se desconoce. Lo nico que sabemos es para que se produzca han de existir una serie de factores predisponentes y desencadenantes. Factores predisponentes son todos aquellos que determinan una debilidad de la pared abdominal. Pueden ser: a-Congnitos: Preexistencia del conducto peritoneo vaginal, inadecuada cicatrizacin del ombligo, etc. que propiciaran el desarrollo de hernias inguinales, umbilicales, etc. De ah que las hernias sean tan frecuentes en los lactantes y en los nios.

b-Adquiridos: Dentro de estos se destacan; los constitucionales, que se relacionan con deficiente desarrollo muscular y sobre todo con problemas de discolagenosis fascial y los nutricionales (tanto por exceso como por defecto). En efecto, un rapido adelgazamiento licua la grasa de relleno preperitoneal, facilitando que el peritoneo se inmiscuya a lo largo de los vasos o conductos que emergen de la cavidad abdominal.

Por el contrario, la obesidad, al aumentar el tejido graso preperitonal, origina autnticos lipomas, que al crecer arrastran al peritoneo, facilitando la exteriorizacin del mismo. De ah que las hernias externas de la pared anterior del abdomen sean mas frecuentes en los mayores y en la mujer.

Otros factores 1- predisponentes:

Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fimosis, tos, traumatismos, embarazo, obesidad, prdida de peso, enfermedades consumativas. Sugieren algunos autores, que la hernia del adulto es una manifestacin de una anomala generalizada en el metabolismo del colgeno.

2- Factor desencadenante: El mas importante es el aumento de la presin intrabdominal, que empujando a las vsceras mviles de la cavidad abdominal hacia los puntos anatmicamente dbiles de la pared consigue que estas se exterioricen. La causa del aumento de la presin intrabdominal en los nios puede ser el llanto. En el adulto con excepcin del embarazo, procesos crnicos,como broncopatias, (EPOC), la constipacin, el prostatismo, etc.

Tambin esfuerzos externos, sobre todo en los que trabajan de pie, con las piernas separadas, provocan aumento importante de la presin intra abdominal. Tal como sucede en los labradores, obreros de la construccin, estibadores, maleteros, mozos de almacn, etc.

Antecedentes familiares: 25 a 30 %, Hernias en los padres Edad: Indirectas en nios y adultos Directas ms frec. en adultos

Sexo: Inguinales, predominio masculino Crurales, predominio femenino Umbilicales, predominio femenino
Ocupacin: Levantar pesos excesivos

Anatoma patolgica.

Toda hernia esta constituida por:

-La puerta herniaria -Las envueltas. -El contenido.

La puerta herniaria. Denominamos puerta herniaria al punto por el que la hernia se exterioriza. Este punto puede ser un orificio o bien un trayecto. Hay que recordar que para que el peritoneo se exteriorice es necesario que existan dos orificios ;Uno interno y otro externo con frecuencia ambos orificios se superponen, por ejemplo, en las hernias umbilicales, crurales, etc. y entonces decimos que la puerta herniaria es el orificio umbilical, crural, etc. A este tipo de hernias orificiales las denominamos hernias directas.

Las envueltas: Estn constituidas por: El saco herniario: No es mas que el peritoneo parietal, que se inmiscuye a travs del orificio o trayecto de la puerta herniaria. En todo saco herniario se distinguen, de dentro afuera, tres partes bien diferenciadas: el cuello, el cuerpo y el fondo.

Envueltas externas:
Estn constituidas por la piel, tejido celular subcutneo, fascias y lipoma pre-herniario, que rodean al saco. En las hernias recientes, las envueltas externas pueden fcilmente separarse del saco, en las de larga evolucin, los procesos inflamatorios adherenciales postraumticos fijan las envueltas externas al saco, siendo su diseccin dificil.

El contenido herniario:
Dentro del saco se encuentran habitualmente: epipln, intestino delgado o ambos. En ocasiones no se hernia toda un asa o segmento de intestino delgado, si no solamente su pared antimesenterica, se origina asi una hernia por pellizcamiento, tambin denominada de Richter, que casi siempre suele complicarse.

El orificio miopectneo. es un arco osteomuscular dividido por el ligamento inguinal y atravesado por los vasos femorales y el cordn espermtico o ligamento redondo, sellado en su superficie interna por la fascia transversalis. La integridad del orificio miopectneo depende de la fuerza de la fascia transversalis. Una hernia ocurre cuando el saco peritoneal protruye a travs del orificio miopectneo de Fruchaud, la falla de la fascia transversalis para retener el peritoneo es la causa fundamental de las hernias.

Motivo de consulta Bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulacin, dolor alto, detencin del trnsito intestinal, vmitos, nauseas, sntomas urinarios, operaciones previas.

INSPECCION Paciente de pie, examinador sentado. Inspeccin del abdomen, inspeccin de la regin inguinoescrotal. Forma, ubicacin, tamao: intersticial punta de hernia intra funicular paracordonal (directa) inguinopbica o bubonoide, inguinoescrotales, (indirectas) Inspeccin acostado: ver si es reductible espontneamente o no

Exposicin de la regin inguinal derecha en un cadver de sexo masculino. Se debe ubicar la proyeccin del trayecto que sigue el ligamento inguinal desde la espina ilaca nterosuperior hasta la espina, tubrculo o cresta derecha del pubis. Por arriba de este ligamento se presentan las hernias inguinales y por debajo, las hernias crurales o femorales.

PALPACION:
Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se solicita un esfuerzo si est de pie o que tosa.

Palpacin del cordn, del testculo.

Palpacin acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.

Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca: Se realiza con dos dedos de una mano ocluyendo desde la superficie el orificio inguinal profundo y con el ndice de la otra, introducido a travs del escroto, o de los labios mayores, comprimiendo o atravesando el orificio inguinal superficial y palpando la pared posterior con el pulpejo, con el fin de determinar por cual de los orificios de la regin inguinal protruye la hernia.

QUE ES LA HERNIA INGUINAL ? La ingle es una de las reas dbiles naturales de la pared abdominal y el sitio ms comn de herniacin. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces ms probable que los varones padezcan una hernia inguinal; se estima que su frecuencia es de 3%, lo que determina que constituyen un problema econmico mayor. Este tipo de hernia ocurre en la regin inguinal (el area entre el abdomen y la cadera). Se denomina "inguinal" porque los intestinos presionan a travs de una porcin dbil en el canal inguinal, el cual es una abertura en forma de triangulo entre las capas de los msculos abdominales cercanos a la ingle.

En sentido mas general, existen dos tipos de hernia inguinal: Directa e Indirecta. La hernia indirecta, es la mas frecuente, y ocurre en edades mas tempranas, sin predileccin de sexo, y se aprecia a cualquier edad (desde el nacimiento hasta la vejez). Aparece siguiendo la persistencia del conducto peritoneo vaginal, sitio por donde desciende antes del nacimiento los testculos en el varn y el ligamento redondo en la mujer.

La hernia directa, menos frecuente, aparece en edades mas avanzadas, y protuye a travs de un verdadero defecto o punto dbil en la pared del canal inguinal.

CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS HERNIAS INGUINALES

INDIRECTAS Cualquier edad Congnito (peritoneo vaginal) Afecta ambos sexos Alargado y oblicuo sigue conducto inguinal y escroto Ocasional bilateral > 40 aos Adquirida Rara en la mujer Forma globuloso yuxtapubica, rara en escroto Frecuente bilateral DIRECTAS

Reduccin maniobras especiales, a veces irreducibles.

No debilidad posterior, slo en las hernias mixtas o grados avanzados

Reduccin espontnea en decbito, rara vez irreducibles.

Dilatacin pared posterior. Tringulos hesselbach

HERNIA INGUINAL
DUDA DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO CLINICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HIDROCELE, VARICOCELE, ORQUIPIDIDIMITIS, ADENITIS, TORSION ESTICULAR, CADETESTIS, MALFORMACION VASCULAR Y QUISTES

AUXILIARES DE DIAGNOSTICOS US, TAC, DOPPLER, RX DE ABDOMEN,, HERMIOGRAFIA

DIAGNOSTICO NO CONCLUYENTE

CIRUGIA : PLASTICOS PROTESICOS Abierto. Laparoscpico

EXPLORACION QUIRURGICA

COMPLICACIONES
PREQUIRURGICAS: 1- Incarceracin ms irreductibilidad. 2. 3. 4. OPERATORIAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. POSTQUIRURGICAS: 1. 2. 3. 4. 5. Como otras Qx trombo venoso, atelectasias, embolia, IVU Infeccin de la herida Colecciones seroheracticas Oclusin intestinal Fstula urinaria. Hemorragia Seccin del conducto deferente Lesin nerviosa Lesin vascular testicular Lesiones viscerales. (vejiga, intestino) Error Dx Pre Qx (ca colon, diverticulitis) Diseccin incompleta del saco. Estrangulacin. Peritonitis herniaria Traumatismos herniarios.

CMO DEBE DE TRATARSE LA HERNIA?

La nica solucin para una hernia es la quirrgica. Solo se puede corregir o reparar mediante ciruga y cualquier otra solucin, nunca es tal solucin sino un parche y a veces puede empeorar la evolucin de la hernia.

Opciones de tratamiento de las hernias inguinales.

Reparacin anterior.- Se hace mediante una incisin sobre el pliegue inguinal de unos centmetros. reparacion sin tensin sea mediante colocacin de una malla de material sinttico, totalmente biocompatible o con otras tcnicas en las que no se utilizan materiales extraos al cuerpo y se usan los propios tejidos del paciente. Se puede realizar con anestesia general (durmiendo al paciente), con anestesia raqudea (con un pinchazo en la espalda y estando totalmente despierto o sedado, no anestesiado ) y con anestesia local (inyectando anestsico solo en la zona dnde se opera) con o sin sedacin. La ventaja de la ltima anestesia, la local es que entonces no se precisa ingreso en Clnica, reduciendo mucho los costos de la operacin.

Laparoscopia.Con la laparoscopia introducimos un equipo de video a travs de una incisin de 1 cm. en el abdomen .Se trabaja desde fuera a travs de unos orificios que pueden ser de 1 cm. o 0,5 cm. mediante pinzas. Se coloca siempre una malla de material sinttico para cerrar el orificio por la parte interna de la hernia. Siempre se hace con anestesia general y precisa de un ingreso en Clnica mnimo de 24 horas.

Tcnicas Quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas disponibles para el tratamiento de hernias son. clasificadas en 3 grupos. La Tcnica Shouldice (usando los propios tejidos del paciente) Las tcnicas sin-tensin (Lichtenstein, Gilbert Rutkow) Las tcnicas laparoscpicas.

La Operacin Shouldice.
Esta tcnica fue introducida en 1945 por el Dr.E.E.Shouldice. Desde entonces, la operacin ha probado ser la mas confiable, la ms segura y la de menor costo. La operacin es hecha bajo anestesia local, lo que contribuye a la excepcional seguridad de la operacin. Tan importante como la tcnica, es el hecho de que el equipo de 12 cirujanos ha dedicado todo su tiempo y recursos exclusivamente a la prctica de ciruga de hernias.

Tcnica Sin Tensin

Requiere el uso de material prostetico (malla) en todas las operaciones. La hernia es dejada en su lugar, y el defecto es ocluido o cubierto con la malla prosttica.

Tcnica Laparoscpica Este nuevo tipo de ciruga se hace con el paciente bajo anestesia general, y consiste en reparar la hernia internamente, con el abdomen inflado (con gas). El cirujano debe entrar en la cavidad abdominal a travs de una pequea incision, para poder colocar la protesis.

REPARACIN LAPAROSCPICA DE LA HERNIA INGUINAL

Anatoma de una hernia inguinal indirecta izquierda

La diseccin inicia al abrir el peritoneo lateral hacia la reflexin umbilical para identificar el ligamento de Cooper

Se ha expuesto el ligamento de Cooper desde los vasos femorales hasta el conducto deferente.

La diseccin esta completa. El saco herniario se encuentra del lado izquierdo.

Se inserta una malla de Goretex dual, (que evita las adherencias y no es necesario peritonizar) de 8 a 12 cms.

La malla se engrapa al Cooper, desde el borde lateral del pubis hasta los vasos femorales

Ahora la malla se engrapa en la parte superior y hacia adelante para cubrir el defecto. Y asimismo en forma circular a la pared abdominal.

Nuevas tcnicas para el tratamiento de la hernia inguinal:

La tcnica por va preperitoneal con la colocacin de una malla de polipropileno moldeada, siguiendo los principios anatmicos de la regin inguinal; se hace por un abordaje por va preperitoneal, se moldea la malla de polipropileno la cual se extiende medialmente por debajo del msculo recto abdominal, abajo por debajo del ligamento de Cooper, se deja espacio para el paso de los vasos femorales y se abre la malla para permitir el paso de los elementos del cordn, se sutura posteriormente, formndose as el nuevo anillo inguinal profundo. La malla se fija abajo a la espina del pubis y ligamento de Cooper, lateralmente al msculo transverso. Se termina de fijar la malla en el borde superior al cerrar la pared abdominal, incluyendo la malla.

Tcnica de la malla transversal. Incisin pequea prxima al pubis.

Tcnica de la malla transversal. Hemostasia cuidadosa.

Tcnica de la malla transversal. Exposicin del cordn espermtico y aponeurosis del msculo.

Tcnica de la malla transversal. Exposicin del cordn espermtico sin abrir la aponeurosis muscular.

Tcnica de la malla transversal. Exposicin del cordn espermtico sin abrir la aponeurosis muscular.

Tcnica de la malla transversal. Exposicin del cordn espermtico sin abrir la aponeurosis muscular.

Tcnica de la malla transversal. Apertura del cremaster.

Tcnica de la malla transversal. Apertura del cremaster.

Tcnica de la malla transversal.

Tcnica de la malla transversal.

Tcnica de la malla transversal. Diseccin y exposicin del saco.

Tcnica de la malla transversal. Diseccin y exposicin del saco.

Tcnica de la malla transversal. Punto por transfixin y extirpacin del saco.

Tcnica de la malla transversal. Preparacin del cilindro de malla de 2 x 3 cm.

Tcnica de la malla transversal. Preparacin del cilindro de malla de 2 x 3 cm.

Tcnica de la malla transversal. Colocacin de la prtesis: se coloca la prtesis por debajo de los msculos oblcuos de forma transversal, fijndola con uno o dos puntos para evitar migraciones.

Incisin de la pared posterior del canal inguinal. Esta entrada al espacio preperitoneal permite adems la adecuada identificacin de las hernias crurales. Fig. 2

Luego se realiza una incisin sobre la malla como se aprecia en la Figura 6 quedando de esta manera 2 faldones, 2/3 por arriba y 1/3 por debajo. El faldn superior se pasa por debajo del cordn y se tracciona hacia la cabeza del paciente, quedando de esta manera el cordn espermtico entre ambos faldones.

El faldn superior es luego cruzado sobre el inferior y mantenido en posicin mediante una pinza hemosttica (Figura 7); se suturan ambos faldones juntos y se sumergen debajo de la aponeurosis del oblicuo externo, dejando 5-6 cm de malla lateralmente al anillo interno.

La malla debe quedar algo laxa, con una suave convexidad, ya que con el tiempo se encoge, de acuerdo con el estudio presentado durante el ltimo congreso del American Collage of Srgenos, aproximadamente un 20% [40]. La falla cuando no queda esa suave convexidad es la segunda causa ms comn de recidiva en estos casos

Muchas Gracias.