Valvulopatias

Dr. Orlando Zambrano B

Estenosis mitral
Definicin: Es la obstruccin al llenado del ventrculo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteracin estructural de la vlvula mitral

Fisiopatologa

Reduccin del orificio mitral Aumento de la presin auricular Izq. Esto conduce a la dilatacin e hipertrofia de esta cmara Transmite en sentido retrogrado al lecho vascular pulmonar Congestin de vasculatura Extravasacin de lquidos hacia intersticio y pulmones (presin capilar supera la presin oncotica

Etiologa

se produce fibrosis, engrosamiento, calcificacin y fusin de las comisuras y cuerdas tendinosas

Agresin reumtica de la vlvula y del aparato subvalvular

Lesiones congnitas de las vlvulas Trombos valvulares Tumores

Se activan mecanismos neurohormonales Produciendo vasoconstriccin arteriolar Aumento de la presin del circuito pulmonar Sobrecarga de las cavidades derechas

Vlvula mitral

Dimensiones del orificio: Adulto : 4 a 6 cm2 Cuando su superficie se reduce de 2 a 2,5 cm2 aparecen los sntomas ante el esfuerzo intenso Cuando mide 1 cm2, surgen limitaciones ante el mnimo esfuerzo

La estenosis mitral suele detectarse entre los 20 y 30 aos 10 a 15 aos despus de la primera agresin reumtica es mas comn en el sexo femenino

Estenosis mitral

Es una afeccin progresiva Inevitablemente lleva a sind. de insuf. Cardiaca Congestin pulmonar Edema pulmonar Hipertensin pulmonar Sobrecarga de cavidades derechas (Insfuciencia tricuspida y edema generalizado)

Eventualmente , se manifiesta con un evento emboligeno, que afecta al sistema nervioso central y con menos frecuencia a a otros rganos (ACXFA) Otros pacientes asintomtico, los sntomas aparecen ante situaciones que requieren aumento del volumen minuto Ej: embarazo, un proceso infeccioso, el hipertiroidismo o la anemia.

Manifestaciones clnicas

Disnea Hemoptisis Palpitaciones Fenmenos embolicos Fatiga desproporcionas al esfuerzo Signos de insuficiencia cardiaca derecha (edema, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural)

Disnea
Se debe a: Congestin pulmonar (aumento de presin del circuito menor) Todas aquellas situaciones que acortan la distole y en consecuencia el llenado ventricular (taquicardia, fiebre, tirotoxicosis) Aquellas que aumentan el flujo transvalvular (embarazo, sobrecarga de agua y sal)

Disnea

Grado I: a los grandes esfuerzos Grado II: a esfuerzo habitual Grado III: con esfuerzos menores Grado IV: disnea paroxstica nocturna y edema de pulmn

Hemoptisis

Aparece por las rupturas de las venas bronquiales Por dilatacin de venas bronquiales Por infarto pulmonar Los pacientes con edema agudo pulmonar pueden tener expectoracin hemoptoica

Palpitaciones

Se manifiestan como expresin de taquiarritmias paroxsticas o permanentes Ej: aleteo o fibrilacin auricular

Fenmenos embolicos

Una de las complicaciones mas temida es la embolizacion cerebral o sistmica, sobre todo en pacientes con fibrilacin auricular

Fatiga desproporcionada al esfuerzo

Se produce como consecuencia de la hipoperfusin muscular, secundaria a la disminucin del volumen minuto y ocurre en la formas graves

Signos de insuf. Cardiaca derecha

Surgen como consecuencia de la claudicacin del ventrculo derecho, cuando aumenta la resistencia vascular pulmonar

Examen fsico

Facies mitral o de Corvisart: es una facies

plida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas Pulso arterial: habitualmente es normal, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA. Pulso venoso: normal en forma leves y en forma grave con hipertensin pulmonar muestra onda a aumentada Movimiento del lbulo de la oreja (signo de Evans) en insuf tricuspidea asociada y guarda relacin con el pulso.

Inspeccin y palpacin

El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido Fremito diastlico y/o presistolico En pacientes con hipertensin pulmonar, puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.

Auscultacin cardiaca

Primer ruido: aumentado en intensidad y es

mas tardo
leves

Segundo ruido: no se modifica en las formas Chasquido de apertura: se ausculta a

continuacin del segundo ruido como resultado de las vibraciones producida durante la apertura valvular Se ausculta sobre el pex, o sobre el borde paraesternal izq, cuando hay mucha calcificacin valvular puede desaparecer

Soplo diastlico con acentuacin presistolica Soplo largo e intenso como retumbo Se ausculta mejor en la punta del corazn Como de 2,5 cm de dimetro

Exmenes complementarios
1.
2. 3. 4.

Electrocardiograma Radiografa de trax Ecocardiograma Estudio hemodinmico

Electrocardiograma

Agrandamiento auricular izq. (onda P mitral) Fibrilacin auricular en estados avanzados Desviacin del eje elctrico a la derecha

Radiografa del trax

Cuarto arco sobre el borde izq.(crecimiento de la orejuela Izq.) Doble arco sobre el borde derecho por el crecimiento de la aurcula izq. Signos de congestin pulmonar Lneas B de kerley, derrame intercisural, hilios congestivos, e infiltrados alveolares

Ecocardiograma

Pone en evidencia el agrandamiento de la aurcula izq Permite estimar la gravedad de la agresin reumtica a travs del engrosamiento, calcificacin y apertura del anillo y adems grado de compromiso del aparato subvalvular Doppler: calcula el rea valvular Eco Transesofagico: permite detencin de trombos auriculares, evala con mayor precisin el grado de insuficiencia

Estudio hemodinmico

Se realiza solo cuando se ha decidido el reemplazo valvular. Pacientes mayor de 45 aos Con antecedentes de dolor precordial Con factores de riesgo coronario Cuando se asocian otras enfermedades valvulares

Insuficiencia mitral
Definicin:
Es la incompetencia de la vlvula, que se produce por una alteracin anatmica y/o funcional, sea aislada o combinada

Etiologa

Vlvula, se afecta por:

Depende del sitio del dao La fiebre reumtica Prolapso valvular mitral Calcificacin del anillo Endocarditis infecciosa Enfermedades del tejido conectivo (Marfan, Lupus, etc)

Aparato subvalvular:

Ruptura de cuerdas tendinosas y rara vez del msculo papilar (idioptica, traumatismo del trax, endocarditis, enf. Del tejido conectivo, IAM, prolapso valvular) Se manifiestan como una insuf. Mitral de instalacin aguda

Pared Ventricular:

Ejemplo:

Cuando falta soporte adecuado para los msculos papilares o se distorsiona su funcionamiento
IAM Miocardiopatia dilatada Miocardiopatia hipertrofica

Fisiopatologa

Puede ser aguda o crnica Crnica: cambios lentos y progresivos El VI. expulsa su contenido hacia un lecho de baja resistencia como es la aurcula izq, hacia otro de alta resistencia como es el sistmico = disminucin de poscarga El incremento de volumen dilata ambas cavidades

Aguda:

Se produce una sobrecarga de volumen Afecta a cavidades que no estn preparadas para recibir estos cambios Incremento sbito de presiones Aumenta la precarga Disminuye la poscarga Congestin y edema pulmonar agudo

Clnica:
Insf. Mitral crnica: asintoamticos por

largos periodos Adinamia, astenia, fatiga y disnea progresiva, como consecuencia de la reduccin del GC. Arritmias como la FA.

Predominan los sntomas de congestin y edema pulmonar de aparicin sbita

Insf. Mitral Aguda:

Examen fsico:

Insuf. Mitral crnica

Pulso arterial: ascenso y descenso rpido Latido apexiano: desplazado hacia afuera de la lnea hemiclavicular y es de breve duracin Fremito sistlico ( formas graves) Primer ruido: normal Segundo ruido: desdoblamiento amplio Tercer ruido:

Soplo

Soplo holosistolico, de tono alto, de timbre soplante o en chorro de vapor , con menos frecuencia es musical o piante Se ausculta con mayor intensidad sobre el rea mitral y suele propagarse hacia la axila Comienza con el primer ruido y mantiene su intensidad sobre toda la sstole Puede ocultar el segundo ruido (soplo en barra)

Exmenes complementarios
Electrocardiograma :

Crecimiento auricular izquierdo Hipertrofia vent. Izq. Eje cardiaco normal o desviado a la izq. Alteraciones del segmento ST-T por sobrecarga diastolica Fibrilacin auricular En las Insuf. Aguda el ECG es normal, excepto si es secundaria a un IAM

Rx. Trax
En la crnica:

En la aguda:

cardiomegalia, por agrandamiento de cavidades izq. Doble arco en el borde esternal izq Redistribucin de flujo predomina la congestin prehiliar y el edema intraalveolar

Ecocardiograma

Permite detectar la alteracin anatmica (Calcificacin del anillo, prolapso valvular, afeccin del aparato cordal y el grado de dilatacin de las cavidades izq.) Dopler: cuantifica la insuf. Mitral (fraccin regurgitarte, tamao del orificio de regurgitacin, patrn de flujo de venas pulmonares Transesofagico: til ante sospecha de endocarditis, o pctes con mala ventana

Estudio hemodinmico

La opacificacion de la aurcula izq durante el ventriculograma contrastado y el calculo de la fraccin regurgitante permiten determinar la gravedad de la afeccin La cinecoronariografia esta indicada en pacientes que se sospecha enfermedad coronaria, una vez que se ha decidido el reemplazo valvular

Estenosis aortica

Definicin:

Es la obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda. Es la lesin valvular mas frecuente La obstruccin puede producirse a nivel valvular, subvalvular o supravalvular

Etiologa
Valvular: forma mas comn (90%)

Puede ser congnita o adquirida Congnita: vlvula bicspide o monocuspide, los sntomas se manifiestan en la infancia, la adolescencia o la vida adulta dependen de la intensidad de la lesin Adquirida: secundaria a fiebre reumtica (25%), degenerativa (50% en mayores de 70 aos)

Supravalvular:

Es poco frecuente (1%) Se manifiesta durante la infancia Rara vez en la adolescencia Asociada a estenosis de las ramas de la arteria pulmonar

Subvalvular:

Representa el 9% de los casos Aparece durante la infancia o en la edad adulta Se asocia con insuf mitral y/o aortica La endocarditis infecciosa puede complicar su evolucin

Fisiopatologa

A medida que el orificio se reduce se produce sobrecarga progresiva de presin Hipertrofia ventricular Cuando la hipertrofia es insuficiente, y disminuye la contractilidad del VI. , surge disfuncin ventricular y aparecen los sntomas de insuf. Cardiaca La HV. genera rigidez ventricular y por consiguiente aumento de la presin de llenado Aumenta el consumo de O2, dificultan el aporte miocrdico, generando isquemia

Manifestaciones clnicas

Habitualmente asintomtica durante periodos prolongados. Angina de pecho Sincope Disnea

Angina de pecho

Aparece al esfuerzo, cede con el reposo Se presenta en un 66% pacientes con estenosis grave Un 50% tienen enfermedad coronaria significativa asociada El sntoma depende entre la demanda y el aporte de oxigeno

Sincope

Se presenta durante el esfuerzo Se debe a reduccin del flujo sanguneo cerebral Su causa es multifactorial: vasopresora, arritmias, hipotensin arterial. Cuando aparece al reposo, puede estar asociado al surgimiento de arritmias (FA, TV, Bloqueos AV.)

Disnea

Es un sntoma tardo Evoluciona progresivamente Puede llegar al EAP Puede haber sangrado digestivo bajo por angiodisplasia intestinal AVE por embolismo calcico Endocarditis infecciosa

Muerte sbita por arritmias

Examen fsico

Pulso arterial de ascenso lento (tardus) De amplitud disminuida (parvus) Presin arterial y presin de pulso disminuida (en estados progresivos) Choque de la punta: intenso y sostenido, no se desplaza. Fremito sistlico a nivel del 2do y 3er espacio intercostal derecho

Soplo

Soplo sistlico Eyectivo Romboidal Timbre rudo Raspante Y su epicentro se localiza en el rea aortica Se irradia al cuello y en ocasiones a todo el precordio

Exmenes complementarios
Electrocardiograma:

HVI (90% de los pacientes) Sobrecarga sistlica Ausencia de R en precordiales derechas Q en DI, AVL, V5 y V6 Infradesnivel del ST y T negativas en derivaciones izq.

Rx. de Trax

Borde apexiano redondeado y prominente

Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatacin postestenotica

Ecocardiograma

Es el mas til para confirmar diagnostico Permite diferenciar las formas valvulares de la supravalvulares y subvalvulares Detecta alteraciones anatmicas asociadas (vlvula bicspide, prolapso, fusin comisural, calcificacin, insuf mitral) Alteraciones de la motilidad Dimetros de cavidades.

Estudio hemodinmico

Debe efectuarse en todos los pacientes adultos con estenosis grave en plan quirrgico Con o sin angina

Insuficiencia aortica

Definicin

Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrculo izquierdo, a travs de la vlvula incompetente. Puede ser aguda o crnica, segn su forma de presentacin: Enf. de la raz de la aorta Del aparato valvular

Etiologa

Alteracin del aparato valvular:

Alteracin progresiva de las vlvulas sigmoides con fusin, retraccin, o prolapso de estas o del anillo Fiebre reumtica causa frecuente Vlvula bicspide Formas congnitas asociadas a defectos del septum interventricular Endocarditis infecciosas Traumas cerrados del trax

Etiologa

Enfermedad de la raz de la aorta:

La dilatacin de la aorta involucra el anillo valvular, impide la coaptacin adecuada Dilatacin idiopatica de la aorta Espondilitis anquilosante Sind. De Marfan Aortitis sifilticas Diseccin de la Ruiz aortica Traumatismo cerrado de trax

Fisiopatologa

En esta situacin el ventrculo izq, recibe un volumen extra de sangre que fluye desde la aorta en la distole y debe ser eyectado en la prxima sstole Sobrecarga de tipo volumtrico, que dilata e hipertrofia el VI. La aorta a recibir un volumen mayor produce incremento de la presin sistlica

Manifestaciones clnicas

Insuf. Aortica crnica:

Asintoamticos en periodos prolongados Los primeros sntomas aparecen entre la 4ta y 5ta dcada Disnea inicialmente de esfuerzos, que progresa a DPN, y EAP El sincope es muy raro La angina de pecho es infrecuente y tarda y solo afecta al 25% de los pacientes

Insf. Aortica aguda:

Los sntomas son sbitos con disnea, hipotension arterial, EAP y colapso circulatorio

Examen fsico
Insf. Aortica crnica:

Pulso arterial es amplio y de ascenso rpido y desaparece con rapidez (pulso saltn, colapsante, o en martillo de agua) El latido cardiaco es claramente visible en los vasos del cuello (baile arterial) Signo de Musset Pulso bisferiens

Ex. Fisico

Presin arterial: aumenta la presin de pulso o diferencial, por aumento de la presin sistlica y disminucin de la

diastolica Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre MsIs y MsSs. Latido apexiano es amplio intenso, desplazado hacia abajo y a la izquierda

Soplo

Soplo diastlico De alta frecuencia Seguido del componente aortico del segundo ruido El epicentro es el mesocardio Timbre aspirativo Se propaga siguiendo el borde paraesternal izq. Se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia adelante, con los miembros superiores elevados En apnea espiratoria 3ero y 4to espacio intercostal paraesternal izq.

Exmenes complementarios
Electrocardiograma:

Q prominentes en derivaciones izq. (DI, AVL, V5 y V6) Complejos QRS con ondas S profundas en V1 y V2 y R altas V5 y V6 T acuminadas y de base estrecha BRIHH La FA. es de muy mal pronostico En la insf. Aguda el ECG es normal, o presenta cambios inespecficos del ST y la onda T

Rx. de Trax

Dilatacin y agrandamiento de las cavidades izq. Desplazamiento de la punta hacia la izq. En insf. aortica aguda, se observa signos de congestin o edema pulmonar

Ecocardiograma

Permite evaluar el mecanismo, la causa, y al mismo tiempo el tamao y funcin de VI. se evala si existe afeccin valvular De la raz de la aorta o de ambas Dimensiones ventriculares Estimacin del tamao del orificio Revisin del flujo de la aorta descendente Tranesofagico: visualiza la aorta ascendente y descendente, til en diseccin aortica

Doppler:

Estudio hemodinmico

Indicado previo a reemplazo valvular Obviar en varones menores de 40 aos O en mujeres menores de 50 aos Sin factores de riesgo asintomtico para enfermedad coronaria

Insuficiencia tricuspidea

Es la regurgitacin de la sangre desde el ventrculo derecho hacia la aurcula derecha debida a incompetencia del aparato valvular tricuspideo

Etiologa
A semejanza que la vlvula mitral el dao se puede localizar en:
1. 2. 3. 4.

5.

las valvas, el anillo, las cuerdas tendinosas, los msculos papilares o En la insercin de los msculos en la pared VD.

La causa mas frecuente es la incompetencia funcional, provocada por dilatacin del VD. Y del anillo tricuspideo Hipertensin pulmonar Lesiones valvulares izq. Lesiones del VI. La fiebre reumtica afecta en baja frecuencia Endocarditis infecciosa El infarto del VD.

Manifestaciones clnicas

En ausencia de hipertensin pulmonar, la insuf. Tricuspidea es bien tolerada En presencia de H. Pulmonar aparecen sntomas de Insf. Cardiaca derecha Astenia, adinamia y fatigabilidad

Examen fsico

Perdida de peso Caquexia cardiaca Ictericia Cianosis Las yugulares ingurgitadas Pulso heptico

Soplo

Holosistolico de carcter regurgitante Comienza con el 1er ruido y termina con el segundo Es suave Se percibe sobre el rea tricuspidea Aumenta con la inspiracin O con maniobras que incrementan el retorno venoso

Ex. complementarios

Electrocardiograma: FA, BRDHH y signos de

crecimiento de VD. Rx. Trax: cardiomegalia secundaria ala dilatacin de cavidades derechas, derrame pleural y signos de hipertensin pulmonar Ecocardiograma: dilatacin de cavidades derechas, motilidad valvular tricuspiea Doppler: detecta flujo regurgitante, estima la gravedad de la insf. Valvular y el grado de hipertensin pulmonar

Estenosis tricuspidea

Es la dificultad para el paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho, causada por reduccin del orificio de la vlvula tricspide.

Etiologa: la causa mas frecuente es la

fiebre reumtica, por lo general asociada a valvulopatia mitral o aortica

Fisiopatologa

Como consecuencia de la obstruccin parcial al flujo, aumenta la presin en la aurcula derecha Este incremento se trasmite en sentido retrogrado al lecho venoso sistmico Produciendo congestin venosa y derrames

Manifestaciones clnicas

Fatigabilidad (por cada del volumen minuto) Hepatomegalia (por elevacin de la presin venosa) Distensin abdominal por ascitis Edemas Anorexia y adelgazamiento (caquexia)

Ex. Fsico

Ingurgitacin yugular Latido heptico presistolico Las caractersticas auscultatorias quedan enmascaradas por las valvulopatias concomitantes Chasquido de apertura Rolido mesodiastlico

Ex. complementarios

Electrocardiograma: la onda P en DII y V1 esta

aumentada de amplitud , eje elctrico a la derecha Rx. Trax: borde derecho del corazn prominente, en presencia de estenosis mitral agrandamiento AI. Ecocardiograma: evala engrosamiento valvular, calcificaciones, disminucin de la motilidad y tamao del orificio Doppler: calculo del rea y estima gradientes transvalvulares Est. Hemodinmico: indicado cuando es necesaria la IQ. O para evaluar existencia de lesiones asociadas.

Estenosis pulmonar

Es un impedimento a la eyeccin del ventrculo derecho, motivado por una reduccin del orificio a nivel valvular, supravalvular o subvalvular

Etiologa

Congnita: es la forma mas habitual, los

sntomas comienzan con la adolescencia o en la vida adulta temprana Reumtica: es muy poco comun Sndrome carcinoide: es muy rara Tumores cardiacos: estenosis por compresin mecnica

Manifestaciones clnicas

Por lo general asintoamticos En ocasiones sntomas como: Palpitaciones Disnea eventualmente dolor precordial

Examen fsico
Auscultacin cardiaca:

Soplo sistlico de tipo eyectivo Comienza luego del primer ruido y termina antes del segundo ruido De forma romboidal El epicentro es el rea pulmonar Se irradia a fosa supraclavicular y hombro izq.

Ex. complementarios

ECG: HVD. En relacin a la severidad de la

estenosis

Rx de trax: dilatacin de la arteria pulmonar

postestenotica

Ecocardiografa y dopler: se puede

determinar la gravedad de la estenosis y la eventual coexistencia de lesiones asociadas Estudio hemodinmico: indicado cuando es necesario IQ. (Valvuloplastia)

Insuficiencia pulmonar

Es la incompetencia de la vlvula pulmonar, que permite el reflujo de sangre hacia el VD. en la distole Etiologa: la causa mas frecuente es la dilatacin de la arteria pulmonar, de origen idiopatica, o secundaria a afecciones de la arteria pulmonar o a hipertensin pulmonar Endocarditis Lesin congnita

Manifestaciones clnicas y examen fsico

Puede palparse un impulso sitolico a nivel paraesternal izq. Fremito en 2do espacio intercostal Izq. Soplo diastlico de baja intensidad A nivel del 3er y 4to espacio intercostal izq. Decreciente De corta duracin Aumenta con la inspiracin

Ex. complementarios

ECG: signos de sobrecarga VD. Con patrn rSr

o asR de V1 a V3 Rx trax: agrandamiento VD., elevacin de la punta del corazn Ecocardiograma y Doppler: permite observar hipertrofia de cavidades o sin ella y con el doppler puede calcularse la presin pulmonar y la gravedad del compromiso valvular. Estudio hemodinmico: rara vez es necesario