UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO UFPE CENTRO DE CINCIAS DA SADE CCS DEPARTAMENTO DE CINCIAS FARMACUTICAS - DcFar

Preveno de cncer de colo uterino em pacientes com ASCUS no Sistema nico de Sade: custo-efetividade de mtodo de biologia molecular

Introduo
A maioria dos casos de cncer de colo uterino ocorre em pases em desenvolvimento. O HPV o principal fator de risco para o desenvolvimento deste cncer. Normalmente ocorre: - Mulheres Jovens; - Com incio precoce da atividade sexual; - Tabagistas; - Indivduos com mltiplos parceiros. No Brasil o mtodo mais utilizado para preveno o exame Papanicolau.

O Vrus do Papiloma Humano

O exame Papanicolau
Consiste basicamente na coleta de material do colo uterino com uma esptula especial, sendo este material colocado em uma lmina e analisado posteriormente. Examina-se a morfologia das clulas da mucosa do colo do tero, analisa-se alteraes nas clulas cervicais, chamadas de displasia cervical. O teste um exame de triagem. Desta maneira no define diagnsticos definitivos, mas levanta suspeitas.

Como feita a triagem

Para mulheres com mais de 25 anos Papa-nicolau Negativo Positivo ASCUS
Em dois exames consecutivos

Intervalo de 6 meses Colposcopia

Intervalo de 3 anos

PCR
A tcnica de PCR permite a amplificao de sequncias de cido nuclico especfico. Este mtodo permite escolher iniciadores especficos do tipo de HPV, possibilitando a identificao do gentipo do vrus. Esta tcnica pode detectar de 10 a 100 molculas de DNA em uma amostra, sendo o mtodo mais sensvel disponvel atualmente. Assim, a deteco do DNA do HPV no sangue poderia ser utilizada na gerao de testes diagnsticos noinvasivos, prognsticos clnicos e de seguimento para o cncer.

ASCUS

O termo atipia de clulas escamosas de significado indeterminado (Ascus) foi introduzido, em 1988, pelo Sistema Bethesda de normatizao para diagnstico citolgico cervicovaginal.

Esta categoria empregada para indicar clulas escamosas com anormalidades que no preenchem os critrios habitualmente encontrados em condies inflamatrias reativas, prneoplsicas ou neoplsicas

Objetivos

Avaliar o desempenho do PCR para HPV 16 e 18 em relao ao PCR sonda nica para HPV de alto risco oncognico na deteco do papilomavrus humano e verificar a concordncia entre esses mtodos de biologia molecular para o diagnstico de HPV.
Avaliar o desempenho do PCR sonda nica para HPV de alto risco e PCR para HPV 16 e 18 na deteco de leses intraepiteliais cervicais no seguimento em 12 meses em pacientes com ASCUS. Avaliar e comparar os custos da citologia onctica, PCR sonda nica para HPV de alto risco, PCR para HPV 16 e 18, colposcopia e bipsia no Sistema nico de Sade SUS.

Materiais e Mtodos
Materiais Critrios de Incluso
I.

II.
III.

Mulheres entre 17 e 60 anos (81incluidas); Assinatura do TCLE; Diagnstico citolgico de ASCUS.

I. II.

Critrios de Excluso
Imunodepresso; Gestao; Alterao citolgica anterior.

III.

Materiais e Mtodos
Materiais Obteve-se informaes sobre
I.

Idade, hbitos, condies de vida, tabagismo, mtodos contraceptivos e paridade.

Todas
I. II.

as mulheres do estudo foram submetidas

PCR para HPV 16 e 18; PCR sonda nica para subtipo de alto risco oncognico.

Materiais e Mtodos
Mtodos
Citologia

Avaliada por tcnica de Papanicolau e segundo critrios morfolgicos; II. Classificada em: 1- alterao inflamatria (ASCUS), 2- NIC1 e HPV, 3- NIC 2 e 3, 4- endocarcinoma AGUS, 5- carcinoma invasor escamoso ou glandular
I.

Materiais e Mtodos
Mtodos
Colposcopia
I.

Todas as pacientes foram submetidas a esse exame; Resultado avaliado segundo descrio de Barcelona: Normal Anormal Alteraes menores Alteraes maiores

I. 1.

2.

Materiais e Mtodos
Mtodos
Reao
I. II.

em Cadeia de Polimerase (PCR)

Material coletado e estocado ate a extrao de DNA; Protocolo de PCR para amplificao do DNA dos seguimentos

Materiais e Mtodos
Materiais Critrios de Incluso
I.

II.
III.

Mulheres entre 17 e 60 anos (81incluidas); Assinatura do TCLE; Diagnstico citolgico de ASCUS.

I. II.

Critrios de Excluso
Imunodepresso; Gestao; Alterao citolgica anterior.

III.

Resultados
Dados
I. II. III. IV.

das pacientes:

Media de idade: 36 anos; Tabagismo: 20 (24,7%) mulheres; Anticoncepcional hormonal: 32 (39,5%) mulheres; Paridade: 1,95 (0 a 10 anos)

Colposcopia
Bipsia foi realizada em 6 pacientes sendo 2 negativa HPV, 3 positiva HPV e 1 suspeita para HPV.

Resultados
Avaliao

dos casos positivos HPV:

41 pacientes positivo HPV 65,8% +subtipo 16, 9,8% +subtipo 18 e 24,4 +subtipo 16/18

Diagntico

de HPV de alto risco:

10 falso negativo e 16 falso positivo (indicando presena de outro subtipo) comparado ao PCR sonda nica

Resultados
Evoluo

das pacientes para SIL

SIL: leso intraepitelial cervical

PCR

para HPV 16 e 18 No diagnstico de NIC

Testes realizados em 66 pacientes, devido a desistncia de 15 delas do programa

Resultados
Performance

da PCR para HPV 16 e18 e da PCR para HPV sonda nica no diagnstico de NIC de alto risco no perodo de 12 meses

Discusso

Na amostra estudada, foi encontrada uma incidncia elevada de HPV de alto risco oncognico. Como a maioria das infeces por HPV tem carter transitrio e em pacientes mais jovens, a taxa de remisso espontnea elevada e com o aumento da idade, a persistncia do vrus pode ser mais frequente, a conduta em LSIL pode ser apenas de seguimento, repetindo-se a citologia onctica e a colposcopia a cada 6 meses.

Discusso
65,8% das pacientes apresentaram positividade para o HPV 24,4% apresentaram positividade para os subtipos 16 e 18
A positividade do HPV subtipo 16 est relacionado com a persistncia viral, podendo levar tambm a um risco maior de progresso de leso de alto grau em pacientes com citologias com ASCUS .

Discusso

A sensibilidade do PCR para HPV 16 e 18 em relao ao PCR sonda nica para HPV de alto risco foi de 65,96%. O estudo realizado colposcopias normais. mostrou 50,6% de

50,6% dos ASCUS foram positivos para HPV 16 e/ou 18 com a tcnica de PCR, e 58,02% foram positivos utilizando-se o PCR com sonda nica para HPV de alto risco oncognico.

Discusso
A conduta no diagnstico citolgico de ASCUS pode seguir vrios caminhos. Trs condutas podem ser possveis:

Colposcopia

Repetir a citologia dentro de 4 a 6 meses

Realizao de testes biomoleculares para HPV

Discusso
Colposcopia
Vantagem: informa imediatamente a presena ou ausncia da doena.

Teste biomolecular para HPV

Vantagem: sensibilidade para a deteco de NIC II e III em mulheres com ASCUS 0,83 a 1,0 e maior do que a sensibilidade de repetir um simples teste citolgico. Desvantagem: solicitar que a paciente retorne para tal teste, ento uma alternativa seria coletar amostras na visita de rastreio inicial e s realizar o teste se um resultado de ASC-US for obtido

Desvantagem: um procedimento desconfortvel; de alto custo.

Discusso

A presena de infeces transitrias em pacientes com menos de 35 anos pode levar reduo da especificidade do teste para leses de alto grau. Porm, um teste biomolecular negativo para HPV em mulheres com ASCUS poderia diminuir o nmero de encaminhamentos para a colposcopia e bipsias desnecessrias. A citologia onctica adicionada ao teste biomolecular para HPV aumentaria a taxa de deteco de NIC de alto grau e preveniria mais cncer do que a citologia sozinha.

Discusso

Os custos do PCR para HPV so mais altos do que a citologia onctica, colposcopia e bipsia, conforme demonstrado neste estudo. Por outro lado, a utilizao em larga escala poderia reduzir os custos do mtodo, especialmente se esse mtodo permitir aumentar os intervalos de rastreamento.

A prevalncia dos subtipos de HPV pode variar em diferentes populaes, sendo questionvel o impacto epidemiolgico e econmico da vacina.

Concluso

A utilizao de um nico PCR para a deteco de HPV de alto risco a uma tcnica ideal. Mtodos de biologia molecular podem pode ser usados em pacientes com ASCUS para a preveno do cancro do colo do tero. Causa reduo no custo por utilizador e melhorias no conforto do paciente devido a um aumento no intervalo de seguimento 12 meses.

O PCR baseada sonda de HPV uma tcnica que pode ser utilizada para detectar a doena pois apresenta : custo baixo e apresenta alta sensibilidade para leses de VPN.