SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

MEDICINA INTERNA II
Mara Ledezma Hilario Infante Dr. Jos Moreno

DEFINICIONES
INFECCION + SIRS
SEPSIS

SEPSIS + DISFUNCION DE ORGANOS

SEPSIS SEVERA

SEPSIS + HIPOTENSION REFRACTARIA A CRISTALOIDES

SHOCK SEPTICO

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

DEFINICIONES
-T > 38C o < 36C RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA -Pulso >90 ppm - FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr) - WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o > 10% formas inmaduras. Injuria pulmonar aguda, coagulopatias, trombocitopenia, alteracion del sensorio, falla cardiaca, hipoperfusion con acidosis lactica. - TAS <90 mm Hg -TAM < 65 mm Hg - Disminucion 40 mm Hg de TAS Que no responde a cristaloides (20 to 40 mL/kg). >2

DISFUNCION DE ORGANOS

HIPOTENSION

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FISIOPATOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA
O2
APORTE DO ( CA , GC) CONSUMO VO Y TASA DE EXTRACCION

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DIAGNOSTICO
Sospecha de Infeccin o documentacin de la misma +
CLINICAMENTE T>38.3C , <36 FC >90 xmin FR > 20 XMIN Alteracion del estado mental Edema significativo con BH + (>20 mL/kg/24 h) Glu: >120 mg/dL , sin DM MEDIADORES INFLAMATORIOS WBC >12,000/mm3) <4000/mm3) Normal con >10% formas inmaduras. PCR > 2 SD Procalcitonina > 2 SD

VARIABLES HEMODINAMICAS
TAS <90 mm Hg TAM <70 o TA >40 mm Hg SvO2 > 70% IC >3.5 L/min/mm2

Dfx rganos

PaO2/FIO2 <300) GU: <0.5 mL/kg/h Crea > 0.5 mg/dL INR >1.5 or aPTT >60 s Ileo Plt <100,000/mL) Hiperbilirrubine mia >4 mg/dL

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OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA

O2
APORTE DO ( CA , GC) CONSUMO VO Y TASA DE EXTRACCION

Precarga = Vol Postcarga = TA Contractilidad

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OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA

Cristaloides = PVC 8-12 mmhg .

Intubacion, sedacion = SvO2 > 70 %

Vasoactivos = TAM 65 mmhg.

PRIMERAS 6 HORAS

Inotropia

Transfusion = HTO > 30 %

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ANTIBIOTICOTERAPIA

MEDIDAS DE SOPORTE

OTRAS MEDIDAS
CORTICOSTEROIDES
Hidrocortisona en adulto con shock septico, cuya TA no responda a liquidos y terapia vasopresora.

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TRANSFUSIONES
GRE
Hb < 7.0 g/dL Meta: Hb 7.0 9.0 g/dL

PLASMA
No para corregir alteraciones por laboratorio, en la ausencia de sangrado o si planean procedimientos invasivos.

PLAQUETAS
Sepsis severa: PLT: 5000/mm3 , sin evidencia de sangrado. PLT: 500030,000/mm3: Riesgo significante de sangrado. PLT: 50,000/mm3 : Procedimeintos invasivos.

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MEDIDAS DE SOPORTE
VC: : 6 mL/kg en px con ALI/ ARDS (1B). Presion plateu: debe ser medida en px con ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm H2O., considerando la compliance toracica.

VMI

Hipercapnia permisiva : Px ALI/ARDS, si se necesita minimizar la presion plateu y el volumen corriente . PEEP: para evitar el colapso al final de espiracion.

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MEDIDAS DE SOPORTE
Posicion prona: Px ARDS que requieren niveles altos FIO2 y presiones plateau que lo permitan.

VMNI

VMI
Cabecera elevada para limitar el riesgo de aspiracion y para evitar el riesgo de neumonia asociado al ventilador. Se sugiere que la cabeza este a 30 45 .

Minoria de pacientes con ALI/ARDS que cursen con una moderada hipoxemia, falla respiratoria, que responde a bajos niveles de PEEP, estabilidad hemodinamica y con reflejo protector de la via aerea y que espontaneamente mover secreciones de la via aerea.

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DESTETE VENTILATORIO
a) b) c) d) Pacientes despiertos Hemodinamicamente estables, sin agentes vasopresores Sin condiciones serias potenciales Requerimientos de bajas presiones en la via aerea y requerimientos de FIO2 que pueden ser dados por una canula o mascara facial.

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MEDIDAS DE SOPORTE
No se recomienda la rutina de cateter de arteria pulmonar en pacientes con ALI/ARDS. Para disminuir los dias de ventilacion mecanica y UCI, se recomienda manejo conservador con fluidos en paciente con Injuria pulmonar aguda establecida y que no tienen evidencia de hipoperfusion tisular.

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Sedacin, Analgesia y Bloqueo nueromuscular.

Recomendamos protocolos de sedacion con metas, cuando se requiere sedacion para pacientes ventilados. Bolos intermitentes de sedacion para determinadas metas, con interrupcion diaria, con despertares y retiro de las mismas, para pacientes septicos en ventilacion .

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Sedacion, Analgesia y Bloqueo nueromuscular.

Evitar bloqueadores neuromusculares, por el riesgo de bloqueo continuo posterior a la supresion. Uso por bolos o si se usa en infusion continua, monitoreando, la profunidad del bloqueo.

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Glucosa
Estabilizacin Inicial
Si son admitidos en UCI, deben recibir insulina endovenosa.

Aporte de glucosa en la dieta y niveles monitoizados C/1-2 horas

Mantener glicemia : 150 mg/dL.

Bajos niveles de glicemia por glucometria: interpretados con precaucion.

Niveles de glicemia y de insulina estables, cada 4 horas.

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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Facilitan el manejo de balance hidrico en pacientes septico inestables hemodinamicamente.
La terapia de reemplazo renal continua e intermitente son equivalentes en paciente cn sepsis severa y falla renal aguda.

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BICARBONATO
No se recomienda el uso de bicarbonato como estrategia para mejorar el estado hemodinamico reduciendo vasopresores en pacientes con acidemia lactica con pH 7.15 .

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PROFILAXIS PARA TVP

Sepsis severa: Profilaxis para TVP.
Bajas dosis de heparina no fraccionada administrada 2 3 veces al dia . O HBPM menos que existan contraidicaciones.

Px con contraindicaciones, deben recibir profilaxis mecanica.

Pacientes con alto riesgo : Sepsis severa, historia de TVP, trauma o Qx ortopedica: profilaxis mecanica y farmacologica.

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PROFILAXIS PARA ULCERAS DE ESTRS.

Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, deben ser dados a paciente con sepsis para prevenir hemorragias de vias digestivas altas.

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NUEVAS HERRAMIENTAS

Crit Care Clin 27 (2011) 253263

Diferencia entre causas de SIRS infencciosas o no.

PROCALCITONINA
Valor pronostico.

2 hrs , 24 horas. Funciones quimiotacticas , modulacion del vol. Intravascular y del tono vascular. .

Diagnostico de sepsis y sepsis severa

Refleja la severidad de la respuesta inflamatoria a la infeccion.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253263.

PROCALCITONINA
0.25 to 0.5 ng/mL Sugiere la presencia de infeccion bacteriana que requiere ATB.

DIAGNOSTICO DE SEPSIS / SEPSIS SEVERA

0.25 ng/mL Sepsis es poco probable.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253263.

PROCALCITONINA
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT Qx mayor y traumaQuemaduras severas Shock cardiogenico Golpe de calor Teraias inmonologica: Globulina antilinfocitica, anti CD3, factor de necrosis tumoral Enfermedades autoinmunes Neoplasias.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253263.

N Engl J Med 2009;361:2646-52.

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE

La administracion, dependiente de dosis, resulta en la disminucion de dimero d e interleukina 6, con un aumento de sangrados serios.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

PROWESS
Fase 3: Prospective Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study.

El tratamiento con DrotAA a las 24 horas del diagnostico de sepsis severa, asocio con una tasa de mortalidad del 24.7% a los 28 dias Vs. 30.8% con placebo

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE

Se sugiere el uso en pacientes con falla multiple de organos inducida por sepsis asociada a una medicion clinica que indique alto riesgo de muerte, particular en aquellos con APACHE II 25 , si no hay contraindicaciones. Para pacientes en 30 dias POP: recomendacion .

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

CONSIDERACIONES
No en pacientes sin falla multiple de organos, con compromiso de 1 solo o bajo riesgo de muerte. No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de algun Qx. TP y TPT deben ser normales y las plaquetas minimo en 30.000/m3.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

CONSIDERACIONES
Dosis. 24 g / kilogram / hora, continuos por 96 horas La profilaxis con HBPM, no se debe descontinuar. NO hay recomendaciones para el ajuste del tratamiento en las 96 horas.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

CONSIDERACIONES
Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si ocurre un sangrado activo, la terapia debe descontinuarse y no se debe reiniciar.

Activated Protein C for Sepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12

Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes

Estudios experimentales proponen: - Inductoras de opsonizacion - Previenen la activacion inespecificas del complemento - Protegen la liberacion de endotoxinas producida por antibioticos. - Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes

Las inmunoglobulinas polivalentes han sido utilizadas como terapia adjunta para sepsis y choque septico, pero su eficacia sigue siendo debatida.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes

Recomendacion grado C por American College of Critical Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine .

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

Inmunoglobulinas Polivalentes Recombinantes

Datos de reudccion de mortalidad en adultos 34% . Mientras no exista mejor evidencia, estos resultados no son suficientes para usarlas como terapia adjunta para sepsis y choque septico.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

Muchas Gracias!!!