UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTA MARA

PEDIATRA III SEMINARIO: ASMA

GRUPO: 16
INTEGRANTES: Cano Torres Angie Monrroy Flores Mariyn Yesenia Paucar Conto Maria Soledad Rivera Delgado Mauricio Salazar Guilln Roxana Velarde Llerena Esther

Marilyn Yesenia Monrroy Flores

ASMA - Definicin

ASMA- DEFINICIN

ASMA- DEFINICIN
Obstruccin de las vas areas generalmente reversible en forma espontnea o como resultado del tratamiento mdico. Inflamacin en grado variable de las vas areas. Aumento en el grado de respuesta de las vas areas a diferentes estmulos externos hiperreactividad bronquial

La OMS calcula que en la actualidad hay 235 millones de pacientes con asma.

Mapa mundial de la prevalencia de asma clnico

Asociacin Global Mundial contra el Asma (Global Initiative for Asthma)

Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC)

1 de 10 nios tienen asma. Ms frecuente en nios que en nias 30% presentan sntomas antes de ao y el 80-89% antes de los 4-5 aos. El asma puede aparecer a cualquier edad. Per: 5 a 20% de acuerdo a diferentes regiones

Arequipa: 11.6%

Sin embargo, la morbimortalidades diferente afectando ms a los grupos socioeconmicos menos favorecidos y a los inmigrantes

La prevalencia en distintos grupos raciales que comparten el mismo ambiente es similar

ASMA- Fisiopatologa

ASMA- Fisiopatologa

ASMA- Fisiopatologa

FASE TEMPRANA

Broncoespasmo Edema Produccin de moco

ASMA- Fisiopatologa
Relacin entre engrosamiento y calibre de la VA

ASMA- Fisiopatologa

ASMA FACTORES PREDISPONENTES

Los nios que presentan sntomas durante los 3 primeros aos de vida, remiten los sntomas durante los 3 aos posteriores
S e atribuye al poseer un menor tamao de la va area lo que produce mayor predisposicin a sibilancias con las infecciones vricas Desaparece con el crecimiento
elacionado con episodio R de atopa
Si los sntomas del asma aparecen tardiamente o persisten ms all de los 3 aos. Historia familiar de asma T tulos elevados de Ig E srica. S ensibilizacin a alergenos

ndice Predictivo de Asma

Criterios Mayores Historia de asma en algn progenitor Historia de asma en algn progenitor Diagnstico mdico de dermatitis atpica Diagnstico mdico de dermatitis atpica en el nio en el nio. Sensibilizacin alrgica a uno o ms aeroalergenos Criterios Menores Rinitis alrgica diagnosticada por un mdico Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia en sangre perifrica 4% Sensibilizacin alrgica a huevo, leche o frutos secos Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia en sangre perifrica 4%

*IPA positivo: 1 criterio mayor o 2 menores.

ANGIE F. CANO TORRES GRUPO 16

ASMA: ETIOLOGIA
Proceso alrgico

Ambiente

Gentica herencia

ASMA: ALERGIA
Aproximadamente la mitad de los asmticos tienen antecedentes familiares de haber padecido asma.
GRAN IMPORTANCIA No todos los asmticos son alrgicos, muchos alrgicos padecen asma (algo ms de la mitad).

Sustancias con capacidad para producir alergia

Alrgenos Voltiles: neumoalergenos

ASMA: HERENCIA
30-60% tienen base gentica.

Asma: enf. compleja fruto de una herencia polignica multifactorial

Interaccin polignica: cada gen ejerce su efecto en la expresin de un rasgo cuantitativo. La expresin fenotpica es funcin de la predisposicin de los genotipos y de su interaccin con el medio ambiente.

ASMA: HERENCIA
Mam + Pap asmtico = hijo 75% probab. Asmtico Mam o Pap asmtico = hijo 25-50% probab. Asmtico

ASMA: AMBIENTE

ASMA: TEORIAS

Teora higienista

Teora alergnica

Teora neurognica

ANGIE F. CANO TORRES GRUPO 16

ASMA: SINTOMAS Y SIGNOS

Tos
Disnea
Polipnea Asma es frecuentemente parte de un complejo alrgico generalizado: rinitis sinusitis alergia a alimentos y medicamentos Seca al inicio de una crisis, pero se hace productiva en la evolucin de la misma

dermatitis atpica

ASMA: SINTOMAS Y SIGNOS

Sibilancias
SIGNOS DE OBSTRUCCION BRONQUIAL Opresin torcica recurrente

Dificultad respiratoria recurrente. Espiracin Prolongada Hipoventilacin

Recurrentes

Es frecuente que tanto la tos como los signos de dificultad respiratoria empeoran inician en la noche.

ASMA: CLASIFICACION CLINICA SEGN NIVEL DE GRAVEDAD

CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL

ANGIE F. CANO TORRES GRUPO 16

ASMA: CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL

Meta en el paciente asmatico: Lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clinicas de la enfermedad por periodos prolongados. Cuando esta controlado, el paciente puede prevenir la mayoria de ataques, evitar sintomatologia diurna o nocturna, lograr mantener actividad fisica sin problemas.

del riesgo de exacerbaciones.

NIVELES DE CONTROL DE ASMA GINA 2006

Caracterstica Controlado (todas) No(2 o -/s) No No No(2 o -/s) Parcialmente Controlado ms 2 v /s Alguna Alguna ms 2 v /s Tres o ms carcterist. del asma parcialmente controlada en cualquier semana Una vez/sem NO Controlado

Sntomas Diurnos Limitacin actividades Sntomas nocturno/ Despiertan al Pac. Necesidad medicamento de rescate Funcin Pulmonar (PEF/FEV 1) Exacerbaciones

Normal No

<80% valor predictivo Una o ms/ao

ASMA: DIAGNOSTICO
ANGIE F. CANO TORRES GRUPO 16

ASMA: DIAGNOSTICO
DX

HISTORIA CLINICA

CUADRO CLINICO

EXAMENES AUXILIARES

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

ASMA: EXAMENES AUXILIARES

ESTUDIOS FUNCIONALES RESPIRATORIOS

Esenciales para diagnosticar el asma y clasificar su grado de severidad

Estudio ms confiable: Espirometra

Son dos las mediciones de gran valor diagnstico: el VEF 1 y el FEM

ASMA: EXAMENES AUXILIARES

ESTUDIOS FUNCIONALES RESPIRATORIOS VEF-1
Es la fraccin de volumen que se expulsa en el primer segundo del esfuerzo respiratorio mximo, y normalmente representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una disminucin >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo.

FEM

Este valor proporciona una medicin simple y cuantitativa de la obstruccin de las vas areas

ASMA: EXAMENES AUXILIARES

ESTUDIOS FUNCIONALES RESPIRATORIOS

ZONA VERDE: FEM del 80 al 100 % del previsto. No presenta sntomas, actividad normal y sueo tranquilo. ZONA AMARILLA: FEM del 50 al 80% del valor previsto. Tos, sibilancias, actividad restringida, sueo tranquilo. Se debern tomar acciones para mejorar el control.
ZONA ROJA: FEM menor al 50% del valor previsto. Tos y dificultad para respirar, caminar y/o hablar. Es una emergencia y requiere atencin mdica.

ASMA: EXAMENES AUXILIARES

Pacientes con sintomatologia sugestiva de asma, pero con pruebas de funcion pulmonar normales se pueden realizar pruebas de hiperreactividad bronquial con metacolina, histamina, manitol o pruebas de ejercicio para establecer el diagnostico de asma.

El objetivo de este examen es inducir broncoconstriccin y despus revertirla con un broncodilatador, esto confirma el dx de asma

ASMA: EXAMENES AUXILIARES

BIOMETRA HEMTICA COMPLETA Permite identificar: Anmia, sospechar infeccin asociada. El conteo de eosinfilos totales (mas de 500) puede ayudar a la identificacin de una etiologa alrgica (especificidad muy baja)

ASMA: EXAMENES AUXILIARES

RADIOLOGA DE TRAX:

Cambios radiolgicos tpicos

sobredistensin pulmonar rectificacin de costillas

aumento de la trama bronquial. abatimiento de diafragmas

El mayor valor de una radiologa de trax en el Asma no es la confirmacin de los cambios radiolgicos tpicos del asma sino la ausencia de signos radiolgicos de otras patologas diferenciales.

ASMA: EXAMENES AUXILIARES

IGE SRICA TOTAL: Ayuda a definir la posibilidad de una etiologa alrgica

Ayuda a precisar el pronstico en los lactantes con sibilancias tempranas.

La IgE total se encuentra elevada en ms del 75% de los pacientes con asma alrgica. Un resultado normal, aunque disminuye la probabilidad de un fenmeno alrgico, no la excluye totalmente

ASMA: PRUEBAS CUTNEAS DE ALERGIA

Ayuda a precisar con exactitud la etiologa alrgica del asma. Sirve para la correcta planeacin de medidas ambientales preventivas y ayudan en la decisin de someter al paciente a inmunoterapia especfica. Se recomienda realizarlas de preferencia despus de los 3 aos debido a que a esa edad ya alcanzan una grado de sensibilidad y especificidad adecuadas.

ASMA: PRUEBAS CUTNEAS DE ALERGIA

PROCEDIMIENTO
Romper por rascado pinchazo la capa crnea de la piel con una microlanceta, aplicando al mismo tiempo alergenos conocidos disueltos en forma lquida (gota), midiendo despus de 15-20 minutos los resultados, y comparndolos contra controles apropiados.

Estos resultados deben de correlacionarse con las manifestaciones clnicas para que tengan validez.

Mauricio Rivera Delgado GRUPO 16

Objetivos
1.- Alcanzar y mantener un control de los sntomas. 2.- Prevenir exacerbaciones. 3.- Mantener funcin pulmonar normal. 4.- Mantener actividad fsica normal. 5.- Evitar efectos adversos de los medicamentos. 6.- Prevenir la mortalidad por asma.

Plan de trabajo
A.- Educacin de padres y pacientes => Eje central B.- Evaluacin y monitorizacin de la severidad con flujmetro C.- Eliminar o controlar desencadenantes. D.- Establecer un plan de medicacin para el manejo crnico del asma.

Educacin

EDUCACION

Tratamiento farmacolgico:
Para decidir el tratamiento farmacolgico debemos: 1.- determinar el grado de severidad del asma. 2.- tratar el control del asma con la menor terapia posible. 3.- conocer riesgos y beneficios del tratamiento. 4.- conocer los medicamentos que se disponen y sus mecanismos de accin para tener uso racional de ellos.

Tratamiento farmacolgico
Bronco dilatadores de accin rpida

Agonistas B2 inhalatorios
4-6 hrs Salbutamol, fenoterol, terbutalina

Anticolinrgicos
bromuro de ipatropio y oxitropio bloquea vas vagales eferentes, efecto de menor intensidad.

Teofilinas
Aminofilina control de sntomas nocturnos, manejo de crisis de asma grave.

AGONISTAS BETA2-DOSIS
SALBUTAMOL

FENOTEROL

TERBUTALINA

AnTICOLINERGICO- DOSIS

ANTICOLINERGICOS BROMURO DE IPATROPIO

Tratamiento farmacolgico
Medicamentos preventivos a largo plazo
Antiinflamatorios

Cromonas

Cromoglicato de sodio Nedocromilo

2-4 semanas max efecto Indicados en estadio 2

Tratamiento farmacolgico
Medicamentos preventivos a largo plazo
Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Triamsinolona

Inhalados Orales

Prednisolona Prednisona Metilprednisolona Dexametasona

Antiinflamatorios esteroidales inhalatorios.

BECLOMETASONA

BUDESONIDA

FLUTICASONA

Tratamiento farmacolgico
Medicamentos preventivos a largo plazo

Inhalados
Orales

Salmeterol Formoterol

Clembuterol Terbutalina

AGONISTA BETA2-DOSIS

SALMETEROL

MANEJO SEIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL PARA NIOS MAYORES DE 5 AOS
NIVEL DE CONTROL
MANTENER Y ENCONTRAR EL MENOR PASO CONTROL

CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NO CONTROLADO EXACERBACIONES

RESCATE

AUMENTAR UN PASO PARA TENER CONTROL AUMENTAR PASOS HASTA OBTENER CONTROL TRATAR EXACERBACIONES

AGONISTAS B2 AC PRN
SELEECION UNO SELECCIONE UNO Ics en bajas dosis +LABA ICS dosis medias o altas ICS dosis bajas+modificadores leucotrienos Dosis bajas+teofilina AGREGAR UNOS O MAS ICS en dosis moderadaaltas+LABA Modificadores de leucotrienos AGRAGAR UNO O AMBOS Glucocorticoides VO en bajas dosis Anti IgE

OPCION DE CONTROL

ICS en bajas dosis Modificadores de leucotrienos

Mara Soledad Paucar Conto

GRUPO 16

CRISIS ASMTICA - DEFINICIN

Evento de progresiva dificultad respiratoria

desencadenado por la exposicin a diferentes estmulos y debido principalmente a la contraccin del msculo liso bronquial y a la inflamacin y edema de la mucosa de las vas areas.

CRISIS ASMTICA FISIOPATOLOGA

Exposicin a diferentes agentes desencadenantes produce el comienzo de la crisis
PaO2
PaCO2

Fase precoz o inmediata

Espasmo de msculo liso bronquial Escaso componente inflamatorio Reversible con frmacos broncodilatadores

En etapas iniciales se observa hipoxemia leve, con hipocapnia y alcalosis respiratoria

Enfermedad avanza y se produce disminucin del volumen corriente y comienza a producirse hipoventilacin

Trastornos de la ventilacin cada vez son ms severos: mayor hipoxemia con normocapnia y acidosis respiratoria

PaO2

PaCO2

En etapas finales hipoxemia ya es severa: aumento trabajo cardiaco y respiratorio, hipoventilacin alveolar severa: aumento metabolismo anaerobio Hipercapnia y acidosis mixta

PaCO2

PaO2

CRISIS ASMTICA DESENCADENANTES

Exposicin, consciente no a alergenos. Infecciones del rbol bronquial- virus. Cambios bruscos de temperatura

Esfuerzo
Olores fuertes Stres Y nerviosismo Frmacos conocidos desencadenantes: Aspirina, Betabloqueantes.

CRISIS ASMTICA CLASIFICACION

Global Strategy for Asthma Management and Prevention(GINA). Updated2008.www.ginasthma.org

CRISIS ASMTICA CLASIFICACION

Global Strategy for Asthma Management and Prevention(GINA). Updated2008.www.ginasthma.org

CRISIS LEVE

CRISIS MOERADA

CRISIS GRAVE

RESPONDE

CRISIS ASMTICA TRATAMIENTO

CRISIS LEVE B2 AGONISTAS INHALADOS B2 AGONISTAS NEBULIZADO

Cada 20 min hasta 3 veces

2 4 pulsaciones en cmara

1 dosis : 0.15mg/kg de una solucin al 0,5% de salbutamol.

CORTICOIDES ORALES SI LOS RECIBA PREVIAMENTE

RESPONDE
ALTA AL DOMICILIO B2 AGONISTAS A DEMANDA CORTICOIDES SI SEINICIARON 2 3 DIAS

NO RESPONDE

CRISIS ASMTICA TRATAMIENTO

CRISIS MODERADA
B2 AGONISTAS INHALADOS
2 4 pulsaciones en cmara
Cada 20 min hasta 3 veces

B2 AGONISTAS NEBULIZADO
1 dosis : 0.15mg/kg de una solucin al 0,5% de salbutamol.

VALORAR BROMURO DE IPATROPIO INHALADO ( 2 4 pulsaciones ) o NEBULIZADO ( 1 tanda cada 20 min ) max 3 tandas

CORTICOIDES ORALES

OXIGENO HASTA SpO2> 94%

Reevaluar en 15 minutos tras ltima dosis

RESPONDE
ALTA AL DOMICILIO B2 AGONISTAS A DEMANDA CORTICOIDES orales 3 10 das Reevaluar en 24 horas

NO RESPONDE

CRISIS ASMTICA TRATAMIENTO

CRISIS GRAVE OXIGENO HASTA SpO2> 94 % B2 AGONISTAS INHALADOS 8 10 pulsaciones en cmara cada 20 min hasta 3 tandas B2 AGONISTAS NEBULIZADO 0.15 mg / kg salbutamol cada 20 min hasta 3 tandas

BROMURO DE IPATROPIO INHALADO ( 2 4 pulsaciones ) o nebulizado una tanda cada 20 minutos , hasta 3 tandas CORTICOIDES ORALES ( 2mg/ kg) oral / ev RESPONDE Reevaluar en 15 min tras ltimas dosis NO RESPONDE HOSPITALIZAR

ALTA AL DOMICILIO B2 AGONISTAS A DEMANDA CORTICOIDES orales 3 10 das Reeevaluar en 24 horas

Roxana salazar GRUPO 16

 El Status asmtico es un severo episodio de asma que no responde a la terapia eficaz usual. El status asmtico necesita una agresiva terapia farmacolgica y ventilacin mecnica.

Factores de riesgo para Crisis Asmtica severa o Status

Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o casi fatal.

Intubacin traqueal previa.

Estancia previa en UCI por asma.

2 hospitalizaciones por asma previas.

3 admisiones a servicio de emergencia /ao.

Acudir a servicio de emergencia por asma los ltimos 30 das.

Uso de 2 canister de 2 agonistas de accin rpida y corta los ltimos 30 das.

Uso de 3 medicaciones antiasmticas para mantenimiento del asma.

Factores de riesgo para Crisis Asmtica severa o Status

Uso de Corticoide sistmico recientemente o ms de tres cursos-ao o abandono brusco de medicacin antiinflamatoria. Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias, Tabaco, Cardiopatas, Obesidad, etc.

Polimorfismo gentico: receptores B2 con poca respuesta a los broncodilatadores, aumento de la expresin de sustancias pro inflamatorias y disminucin de mediadores reguladores o antiinflamatorios.

Resistencia a la accin antiinflamatoria de los corticoides asma refractaria o de difcil manejo, por alteracin de la actividad de receptores nucleares.

Paciente con antecedentes psiquitricos o de mala adherencia al tratamiento del asma. Usuario de drogas ilcitas.

Paciente con pruebas funcionales respiratorias inestablesFenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria.

Caractersticas clnicas del ea

EXAMENES AUXILIARES
AGA

Rx

Flujometria

Espirometria

Valoracion clinica

Valoracion Funcional (PEF) Valoracion Gasometrica

Puntos 0 1 2 3

FR < 6m < 40 40-55 56-70 > 70

FR > 6m < 30 30-45 45-60 >60

Sibilancias No Espiratorias Esp e insp con fonendo Esp e insp sin fonendo

Retraccion No + ++ +++

Saturometria > o = 95 > o = 95 91-95 < o = 90

Leve Sibilancias Espiratorias solo audibles con fonendoscopio No No No > 80 %

Moderada Espiratorias e inspiratoria audibles sin fonendoscopio No No > 30 60 80 %

Severa Audibles sin fonendo Si Si > 30 < 60 %

Uso de musc accesoria Compromiso de conciencia Taquipnea Flujometria (% del mejor personal)

Ballestero JJ, Zaldumbide J: Status asmtico. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996;164-170

FUNCION Lenguaje Frec. cardiaca Pulso paradojico Musculos accesorios Ruidos respiratorios Sibilancias Presion arterial Cianosis Fatiga muscular Conciencia

LEVE Frases <100 +/+ ++ Normal Normal

MODERADO Palabras 100-120 lpm + + + +++ Normal/+ Normal

GRAVE 120-140 lpm ++ ++ +/+++/++ Aumentado -/+ + Normal/disminuida

MUY GRAVE >140 +++ +++ +/Variable ++ ++ Disminuida

PEAK FLOW
Leve

PEF <80 %
PEF 50-80%

Moderada

Grave

PEF <50%

VALORACION FUNCIONAL DEL STATUS ASMATICO

Ballestero JJ, Zaldumbide J: Status asmtico. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996;164-170.

Parametro FEV1 (l) CVF (I) PEFR (L/M)

Leve 2-3 3,5-5 >200

Moderado 1-2 2-3,5 100-200

Grave 0,5-1 1-2 50-100

Muy grave <0,5 <1 <50

VALORACION GASOMETRICA DEL ESTATUS ASMATICO

Ballestero JJ, Zaldumbide J: Status asmtico. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996;164170.

Parametro pH PaCO2 PaO2

Leve

Moderado

Grave Normal Normal

Muy grave

Normal

HCO3

Normal

Normal/

Disminuir la inflamacin

Reduccin de la brococonstricci n

Provisin de oxgeno

Soporte ventilatorio si es necesario.

Alternativas teraputicas en EA

 Oxigenoterapia : Mantener SaO2 > 94% (Nivel IV). Mantener SaO2 > 92% ( adultos ) Mantener SaO2 > 95% ( embarazadas, cardipatas y nios )

Brindar apoyo oxigenatorio por nebulizacin continua.

DISPOSITIVO CANULA BINASAL MASCARA DE VENTURI MASCARA CON RESERVORIO MASCARA CON RESERVORIO SIN REINHALACION

FIO2 MAXIMO 40% (5 lpm) 50% (13 lpm) 70% (10 lpm) 90% (12-15 lpm)

Disminucin del nivel de conciencia.

Imposibilidad para hablar.

Cianosis extrema.

Silencio auscultatorio.

Bradicardia.

Hipotensin.

CRITERIOS DE ADMISION A UCI

Empeoramien to del Asma a pesar del tratamiento

Compromiso de conciencia UCI

Signos de Paro Respiratorio inminente

Arritmia cardiaca

Saturacin de O2 menor de 90%

 Agonistas beta- adrenergicos de accin corta son el pilar fundamental del tratamiento . Fenoterol va inhalatoria. En pacientes intubados la dosis es mayor para una adecuada concentracion del medicamento en via area.

 Debe agregarse un anticolinergico a la terapia con Bagonista para los casos severos y los broncoespasmos inducidos por betabloquedores . La combinacin B2- ipatropio es ms efectiva en los casos severos. Ipratropio: broncodilatacin dosis dependiente , que es significativa a 250 ug ( 250 500 ug c/6hr)

Dosis recomendada :
125 mg de metilprednisolona, o 0.5 1 mg/Kg. 200 mg de hidrocortisona.2-4 mg/Kg.

 Aminofilina no es recomendada para su uso como broncodilatador durante las primeras 4 horas de manejo. ( Nivel I ). No agrega mayor broncodiltacin que la alcanzada con Beta-2. Podra considerarse util , en SA con pobre respuesta al uso de b2 + anticolinergicos + corticoides. DOSIS 6 mg/Kg en bolo, seguido por 1 mg/Kg/h., en neonatos 0.1-0.8 mg/Kg/h.

Niveles sericos: 10-20ug/Kg

 MECANISMOO DE ACCION: relajacion del musculo liso, por inhibicion de los canales de calcio. DOSIS: 25-75 mg/Kg IV en 20 min.

hasta 10-20 gr en 1 hora. EA. Nauseas, areflexia, depresion respiratoria, arritmia cardiaca.