DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

ALUMNO INGRAM CARDENAS RUBEN FERNANDO

La tuberculosis afect a 32.145 peruanos el ao pasadodestac la ministra Midori de Habich

Diagnostico de la tuberculosis

Introduccin Diagnstico clnico Diagnstico de laboratorio Diagnstico por imgenes

Introduccin
El 17 de octubre del 2012, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public su ltimo reporte sobre la situacin de la tuberculosis en el mundo. En el informe el Per sobresale como el segundo pas con el mayor nmero de enfermos de tuberculosis, TBC, de toda Amrica.

COMO HACER EL DIAGNOSTICO?

Desde cuanto tose?
Hay otras personas que tosen en la casa? Algn familiar o amigo con tuberculosis? Ha eliminado sangre con la tos? Tiene fiebre y sudor por las tardes o noches? Ha bajado de peso? Tiene dificultad para respirar?

 Primero averiguamos si el paciente ha estado en contacto con una persona con tuberculosis. Luego analizamos si est presente el Bacilo (BK) en el esputo. Para eso pedir hasta dos muestras de esputo a todo paciente con tos por mas de 15 das (sintomtico respiratorio). La muestra debe ser la primera de la maana. Cuando el paciente despierte debe toser y arrancar el esputo de lo ms hondo de sus pulmones y traer esa muestra en un frasco de boca ancha. Si la sospecha clnica de TBC es muy fuerte, pero el resultado del anlisis es negativo, pedir un nmero mayor de examen de esputo. En estos casos es preferible derivar al Centro de Salud de inmediato para ser visto por el mdico.

Tuberculosis pulmonar

Diagnstico Clnico La localizacin pulmonar de la TB es la ms frecuente pero puede observarse en cualquier rgano. El cuadro clnico es de comienzo insidioso y naturaleza crnica. Esto dificulta el diagnstico precoz.

Tos persistente por ms de dos semanas seguidas (sintomtico respiratorio). Puede presentar esputo con o sin sangre

Sudoracin nocturna

 Fiebre leve por las noches.

Baja de peso, falta de apetito no hay ganas de estudiar, trabajar y jugar

El sndrome de impregnacin bacilar

sntomas generales : astenia adinamia hiporexia prdida de peso febrcula vespertina sudoracin nocturna Todo esto asociada a signo sintomatologa respiratoria (tos, expectoracin, disnea).

 En aproximadamente 20 % de los casos los sntomas constitucionales son el nico hallazgo de enfermedad 3, 4 Si bien el paciente puede presentar disnea, dolor torcico, hemoptisis, la tos es por mucho el sntoma pulmonar ms frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la enfermedad se transforma en productiva, con expectoracin mucosa, muco purulenta o hemoptoica. Es importante evaluar con baciloscopa de esputo a todos los pacientes con tos y expectoracin de ms de 2 semanas de evolucin (sintomtico respiratorio), especialmente si se asocia a fiebre y prdida de peso3,5,6

Otras formas de presentacin

son LA PSEUDONEUMNICA, la hemoptisis franca y un cuadro febril que puede simular un estado gripal. Las manifestaciones clnicas de la TB se ven influenciadas por la edad y el estado de la inmunidad. En pacientes mayores de 65 aos los sntomas inespecficos son los ms frecuentes como por ejemplo : -la fiebre de origen desconocido. Este tipo de presentacin debe ser tenida en cuenta en el momento de la evaluacin, dado que el diagnstico tardo conduce a un aumento de la morbimortalidad 7 . Los hallazgos clnicos de la TB en el paciente infectado con el VIH dependen de la severidad de la inmunodepresin. Las personas con niveles de linfocitos T CD4+ > 200/mm3 presentan sntomas similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al pulmn. En los individuos con recuentos por debajo de esa cifra es ms frecuente el compromiso extrapulmonar y las formas diseminadas.

Tuberculosis Extra pulmonar:

Afecta cualquier rgano que no sea el pulmn. Incluye formas
que estn ubicadas parcial o totalmente dentro del trax y son tambin consideradas extrapulmonares como la TB pleural, adenopatas hiliares o mediastinales. La incidencia de localizaciones extrapulmonares es del 15 al 20% en pacientes inmunocompetentes, observndose hasta el 70% en inmunosuprimidos3. La sintomatologa depende de la localizacin. Las ms comunes son la pleural y la ganglionar. Otras localizaciones son: larngea, abdominal, genitourinaria, osteoarticular, menngea y cutnea pero el bacilo puede afectar cualquier rgano. Tanto por su morbilidad como por su mortalidad la meningitis tuberculosa es la de mayor gravedad encuadrndosela para su diagnstico dentro de las meningitis a lquido claro.

Tuberculosis diseminada:
Compromete ms de 2 rganos. Hay gran deterioro del estado general, hipertermia, disnea, astenia e incluye signos clnicos de aquellos rganos que pueden estar afectados: derrame pleural, trastornos digestivos, hematolgicos (anemia, linfopenia, trombocitopenia) hepatoesplenomegalia y a veces signos menngeos8 . En las evoluciones crnicas se observa compromiso del estado general y fiebre de origen desconocido9 . En las formas agudas puede presentarse como sndrome del distrs respiratorio del adulto. La naturaleza no especfica de la presentacin es probablemente la causa ms frecuente del retraso diagnstico.

Diagnstico de laboratorio
El pilar del diagnstico de la TB se basa en la identificacin del agente causal: el Complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis var BCG, M. canetti, M. africanum, M. pinnipeda, M. microti, M. mungi). Las muestras a analizar pueden ser de origen respiratorio (esputo normal o inducido, contenido gstrico, lavado bronquial y broncoalveolar, biopsias endoscpicas o quirrgicas,) o no respiratorias (orina, LCR, sangre y mdula sea en inmunodeprimidos, punciones aspirativas y biopsias).

Baciloscopa
Es el examen microscpico directo de extendido de esputo, lquidos de puncin, material purulento, homogeneizados de tejidos. baciloscopia es la tcnica fundamental en toda investigacin bacteriolgica en tuberculosis, tanto para el diagnstico como para el control de tratamiento. La cido-alcohol resistencia es la propiedad que tienen las micobacterias de captar en su pared fucsina fenicada (de color fucsia) o auramina (amarillo fluorescente) y retenerla aun con la accin de de colorantes , como la mezcla de cido y alcohol . Esta caracterstica se debe al alto contenido en lpidos, particularmente a los cidos miclicos, que poseen en la pared celular . As, utilizando una tcnica adecuada es posible identificar al bacilo de la tuberculosis en la muestra del enfermo como un bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una coloracin de fondo que facilita su visualizacin

Mtodos bacteriolgicos clsicos:

Las dos tcnicas ms comunes son La tincin de Ziehl Neelsen, que muestra la cido alcohol resistencia, y la microscopa de fluorescencia con fluorocromo auraminarodamina B y microscopios LED (light emision diode) donde se aprecian los bacilos como puntos brillantes sobre fondo negro.

 La baciloscopa se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos microscpicos: +++: ms de 10 baar x campo. ++: 1-10 baar x campo. +: 1-10 baar x 10 campos Nmero de baar en 100 campos (1-10)

 Se considera positiva la baciloscopa con ms de 5 bacilos por 100 campos. Menor cantidad puede informarse y el mdico la considerar en el contexto clnico. La baciloscopa de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en los pacientes con lesiones moderadas .Aunque se aconsejan como mnimo efectuar dos baciloscopas (esputo seriado), una primera muestra positiva analizada estrictamente es altamente sugestiva de TB11 y no es necesario efectuar una segunda .

 permite la identificacin de gnero y especie a travs de pruebas bioqumicas (catalasa, niacina y nitrato reductasa) o moleculares, confirmando el diagnstico de enfermedad. En el estado del arte actual del diagnstico de la TB es conveniente contar con la identificacin del complejo M. tuberculosis y una prueba de sensibilidad como mnimo a R o a H y R.

 Existen dos tipos de medio de cultivo, slidos y lquidos. En los primeros el desarrollo es ms lento (mnimo 20 das a partir de baciloscopas ++ o +++) pero puede visualizarse la morfologa de las colonias. Se considera positivo un cultivo con ms de 10 colonias aunque los de menor nmero deben considerarse en el contexto clnico. Los medios lquidos permiten un desarrollo ms rpido de las micobacterias (son la base de los mtodos denominados rpidos) pero no se aprecia la morfologa de las colonias. Previo a la siembra el material debe decontaminarse (por ejemplo con el mtodo de Petroff, NaHO al 4%).

 Los medios slidos usualmente empleados son el Lowenstein Jensen y Stonebrink en base a huevo y el Middlebrook 7H10 en base a agar. Existen varios medios lquidos en base a caldo, entre ellos el de Dubos y el Middlebrook 7H12. Los mtodos automatizados como el BACTEC MGIT 960 (en la actualidad el mtodo rpido de referencia), utilizan medio lquido y un revelado de desarrollo bacteriano por fluorescencia permitiendo en 10-13 das obtener resultados positivos. Los negativos se observan hasta 42 das.

 Por ltimo existe la posibilidad de identificacin del complejo M. tuberculosis sin necesidad de cultivo a travs de la amplificacin de material gentico bacilar de las muestras por PCR e identificacin por hibridacin de sondas de ADN. La altsima sensibilidad de la PCR exige para evitar falsos positivos trabajar solamente con muestras que tengan baciloscopas positivas.

Pruebas de sensibilidad:
se aconseja el estudio como mnimo de la resistencia a R o mejor a H y R en todos los casos de TB pulmonar bacilfera. El estndar de oro es el mtodo de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset (1963)12, en el que se mide el desarrollo micobacteriano en tubos con concentraciones estandarizadas de las drogas de 1. y 2. lnea. El mnimo desarrollo para efectuar este mtodo es de 20 colonias. Un desarrollo de ms del 1% del tubo control indica resistencia bacteriana. El inconveniente del mtodo es la lentitud del desarrollo micobacteriano, dado que para la obtencin de resultados requiere desde 60 hasta 120 das. La siembra directa en los tubos con y sin drogas de las baciloscopas ++ o +++ puede llegar a la obtencin de resultados de resistencia bacteriana en 20 das.

 La deteccin de resistencia a Z se efecta mediante la prueba de la pirazinamidasa (Wayne) o por mtodos rpidos en medio lquido. La interpretacin de los resultados resulta controversial13 La interpretacin de las pruebas de sensibilidad en TB es discutida. Se acepta que la deteccin de resistencia a H y a R es altamente concordante con la clnica del paciente, la concordancia es menor para S y Z y variable en el caso del E. Respecto de las pruebas para drogas de segunda lnea (DSL), la Red Supranacional de Laboratorios (OMS) considera que deben efectuarse para una fluoroquinolona (habitualmente ofloxacina) y un aminoglucsido (habitualmente kanamicina) a fin de detectar TBXDR. Los resultados de las pruebas de sensibilidad para el resto de las DSL deben interpretarse en el contexto clnico14

Mtodos rpidos econmicos:

Recientemente OMS aprob tres mtodos rpidos econmicos para detectar farmacorresistencia: Nitratasa (Griess)15, Rezasurina y el MODS (observacin microscpica directa y prueba de sensibilidad). Los tres permiten detectar resistencia a H y R en lapsos desde 7 hasta 30 das. Su costo es mnimo.

Mtodos moleculares:
Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos son caras, de alta especificidad y de exagerada sensibilidad, por lo que para evitar falsos positivos solamente se analizan esputos BAAR positivos. Se basan en la amplificacin de material gentico bacilar por algn tipo de PCR, la hibridacin con sondas que detecten genes especficos del complejo M. tuberculosis y de resistencia a R (rpoB) y a H (katG e inhA) y un posterior revelado. Un prototipo es la prueba de Hain. La correlacin con el mtodo de las proporciones es excelente en muestras con baciloscopas positivas. Recientemente ha comenzado a utilizarse un mtodo totalmente automatizado basado en PCR asociada a la prueba de faros moleculares que en menos de 2 horas a partir del esputo brinda diagnstico de M. tuberculosis y sensibilidad o resistencia a R (GeneXpert)16 .

Recursos diagnsticos no bacteriolgicos:

Anatoma patolgica: en muestras de biopsias (pleural, ganglionar, transbronquial, drmica, etc) el hallazgo microscpico del granuloma caseificante caracterstico de la TB es altamente sugestivo de la enfermedad. Aunque las tinciones para BAAR sean positivas, no confirman en forma absoluta la enfermedad. Parte del material obtenido debe enviarse en solucin fisiolgica al laboratorio de TB para homogeneizacin y cultivo

 Adenosn deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en TB de las serosas y en la meningitis TB. De acuerdo a la Red Nacional de Bacteriologa de la TB, en pleuresas serofibrinosas, un valor de ADA 60U/l tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad de 94% para el diagnstico de TB17. En pericarditis, ascitis y meningitis el valor diagnstico y la lnea de corte para determinar positividad son controversiales.

 Deteccin serolgica: ELISA Detecta anticuerpos circulantes La sensibilidad varia con el antgeno utilizado Baja sensibilidad en nios; en TBC extrapulmonares; en pacientes HIV+. Es una tcnica de tamizaje.

 OT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube18: son tcnicas modernas de deteccin de infeccin latente. Consisten en la exposicin de los linfomonocitos del sujeto durante 6 24 horas a antgenos del M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la respuesta inmunitaria celular a travs de la produccin de gamma interferon. Las pruebas pueden dar resultado positivo, negativo o indeterminado, con independencia de la vacunacin BCG o infeccin micobacteriana en general (hay reacciones cruzadas con M. Kansasii, szulgai y marinum). Son de poca utilidad para detectar infeccin latente en pacientes HIV/Sida con inmunodepresin avanzada19, 11 .

Estudios sanguneos:
tienen solamente un valor de orientacin y seguimiento en el paciente con TB. 1. Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrmica ferropnica en pacientes con larga evolucin y desnutricin asociada. El hematocrito disminuye francamente luego de hemoptisis moderadas a graves. Las formas avanzadas de TB, as como las diseminadas presentan leucocitosis neutroflica (inclusive con granulaciones txicas), al mejorar la enfermedad con el tratamiento, la frmula blanca vira a una linfocitosis relativa. 2. Eritrosedimentacin: suele elevarse moderadamente, disminuyendo con el curso del tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar por encima de los 100 mm en la primera hora debido a la hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia.

 3. Proteinograma electrofortico: se aprecia en formas avanzadas, especialmente de larga evolucin, hipoalbuminemia con elevacin de gamma globulina. Examen de orina: la piuria cida abacteriana es un clsico indicador de sospecha de TB renal, pudindose observar tambin hematuria y proteinuria. Frente a un cuadro clnico compatible se debe solicitar urocultivo seriado para micobacterias.

 Lquido cefalorraqudeo: la meningitis TB es a lquido claro, con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. La presencia de ms de 2 g/dl de proteinorraquia hace sospechar existencia de bloqueo a la circulacin del LCR. La celularidad es baja (usualmente menos de 300 elementos) a predominio neutroflico en los primeros das de la meningitis y luego linfomononuclear.

Radiografa de trax:
La radiografa (Rx) de trax es el primer mtodo de diagnstico por imgenes y en la mayora de los casos el nico. El primer estudio debe incluir las proyecciones pstero-anterior y ltero-lateral (frente y perfil). Una Rx de trax normal tiene un alto valor predictivo negativo especialmente en pacientes inmunocompetentes, la frecuencia de falsos negativos es de 1%20. Este porcentaje se incrementa a un 7-15% en pacientes HIV positivos21. Las manifestaciones radiolgicas dependen de factores del husped: edad, inmunosupresin, TB previa y varan en la TB primaria y extraprimaria.

Radiografa en la tuberculosis primaria:

Pueden observarse: 1- Linfoadenopatias hiliares hasta un 96% en nios, siendo tambin observable en adultos con HIV. Ms frecuentes unilaterales y del lado derecho. 2- Opacidades parenquimatosas de espacio areo: consolidacin localizada ms frecuentemente en los lbulos inferiores, y en el pulmn derecho. En nios menores de dos aos se observan atelectasias lobares o segmentarias, sobre todo en segmentos anteriores de lbulos superiores y lbulo medio. En los 2/3 de los casos el focoparenquimatoso resuelve sin secuelas en la Rx de trax. Esta resolucin puede llevar hasta 2 aos. En el resto de los casos la cicatriz radiolgica persiste y puede calcificar. La combinacin de las adenopatas hiliares, linfadenitis y el foco parenquimatoso de Ghon se denomina complejo de Ranke (1917).

 3.Opacidades parenquimatosas del intersticio: la forma miliar es la mas comn. Se ve usualmente en nios e inmunocomprometidos. En general la Rx de trax es normal al principio de los sntomas y la hiperinsuflacin puede ser un signo precoz. El hallazgo radiogrfico clsico corresponde a ndulos de entre 2-3 mm de distribucin homognea, con gradiente pico basal y ligero predominio en las bases Pueden resolver entre los 2 a 6 meses con tratamiento. Pueden coalescer y formar consolidaciones focales y difusas 4. Enfermedad traqueobronquial: atelectasias e hiperinsuflacin 5. Derrame pleural: puede ser la nica manifestacin de tuberculosis. Es infrecuente en nios y en general se presenta en forma unilateral. Las complicaciones (empiema, fstula y erosin sea) son raras. El engrosamiento pleural y la calcificacin pueden observarse como secuelas de la enfermedad.

Radiografa en la TB extraprimaria:
El hallazgo ms temprano es la consolidacin del espacio areo, habitualmente pobremente definida, localizada en segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores. Con el progreso de la enfermedad podemos observar compromiso lobar superior, habitualmente excavado: lobitis superior excavada. La cavitacin se observa en un 50% de los pacientes22. En las formas avanzadas las cavidades son mltiples y se localizan en cualquier campo, siendo la ubicacin ms frecuente los campos superiores, segmentos apical y posterior del lbulo superior derecho y apicoposterior del izquierdo y en segundo lugar en el segmento apical del lbulo inferior. Las caractersticas que definen una cavidad son: a) imagen anular hiperclara, sin parnquima en su interior b) anillo opaco c) bronquio de avenamiento d) nivel hidroareo. No es necesario que esten presentes los cuatro tems, ya que con la observacin de la imagen anular hiperclara y la presencia de partes de anillo opaco podemos hacer diagnstico de cavidad. Cuando se observa el bronquio de avenamiento constituye junto a la imagen anular el signo de la raqueta

 Linfadenopatas y neumotrax solo se ve en el 5% de los enfermos23 La estenosis bronquial se observa entre un 10% y 40 % de los pacientes con TB activa24. Las diseminaciones hematgenas, se caracterizan por presentar nodulillos de distribucin uniforme, de vrtice a base, con un tamao y densidad variables, pudiendo ser de grano fino o grano grueso. El derrame pleural se observa en un 18% de los pacientes, pudiendo ser libres en la cavidad pleural o tabicados. Pueden resultar en un empiema tuberculoso y fstula broncopleural.

 En pacientes con larga evolucin de la TB puede reconocerse: desviacin de la trquea con distorsin de la anatoma (trquea en bayoneta), retraccin de la cisura menor con pleura fija (signo de De Marko), elevacin del hemidiafragma con imagen en tienda de campaa, elevacin del hilio (hilio en lluvia).

Radiografa descentrada de vrtice:

indicada en lesiones mnimas apicales, no concluyentes en la Rx de trax habitual.

Utilidad de la tomografia axial computada (TAC):

Si bien la mayor parte de los casos de TB pueden seguirse solo con Rx simple de trax, existen circunstancias en las que es necesario el uso de la TAC. La misma permite detectar lesiones mnimas, enfermedad de la va area y diseminacin endobronquial observndose el denominado patrn de rbol en brote, que no es especfico de la TB y corresponde al llenado de bronquios centrilobulillares con exudado inflamatorio. En el caso de adenopatas hiliares puede demostrar la hipodensidad central de los ganglios secundaria a necrosis, hallazgo altamente sugestivo de enfermedad activa.

Ultrasonografa en el diagnstico de la tuberculosis:

La ecografa o ultrasonografa es un mtodo auxiliar importante a indicar en determinadas localizaciones de la TB: 1 - Estudio de colecciones en serosas: lquido en cavidad libre, tabicaciones, engrosamiento (pleura, pericardio, peritoneo). 2 - Determinacin del contenido slido o lquido de adenopatas. 3 - En abdomen es altamente sugestivo de enfermedad granulomatosa diseminada (especialmente TB pero no es un patrn especfico) en inmunocomprometidos (HIV/Sida, por ejemplo) la presencia de imgenes hipoecoicas a nivel heptico y esplnico asociado a mltiples adenopatas, frecuentemente hipoecoicas, abdominales y retroperitoneales25 .

Autores:
Omar Aidar - Mdico de Planta Tisioneumonologa (HIFJM) Marta Ambroggi - Jefa de Departamento Bacteriologa de la Tuberculosis (ITRV) Arvalo Jave Jos - Mdico de planta del Servicio de Ciruga (HIFJM) Maria C. Brian - Programa de Control de Tuberculosis, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Ethel Canedo - Servicio de Kinesiologa (HIFJM) Mnica Cufr - Mdico de Planta Tisioneumonologa (HIFJM) Vernica Curras - Farmacutica de planta (HIFJM) Pablo Gonzlez Montaner - Mdico de Planta Tisioneumonologa (HIFJM) Silvia Krugliansky - Jefa de Divisin Farmacia (HIFJM) Nilda Leidi - Jefa del Servicio de Kinesiologa (HIFJM) Eduardo Moraa - Mdico de planta del Servicio de Ciruga (HIFJM) Graciela Pizzariello - Jefa del Departamento Medicina (HIFJM) Jos L. Reggiani - Laboratorio Fisiopatologa Respiratoria (HIFJM) Christian Rizzo - Jefe del Departamento Radiologa (ITRV) Marisa Vescovo - Jefa del Departamento Internacin (ITRV)

Bibliografa
[1] Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias E. Coni. PRO.TB.Doc.Tc. N 16/09. [2] Red de Tuberculosis de la Ciudad de Buenos Aires. Informe anual 2009. [3] Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Tcnicas 2008. [4] Hoeppner DD, Marciniuk BD, McNab W et al. Tuberculosis in patients with a normal chest radiography. Chest 1999; 115: 44552. [5] English R, Bachmann MO, Bateman ED et al. Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guidelines in identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross- sectional study. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:22. [6] Van den Brande P, Demedts M. Pulmonary Tuberculosis in the elderly: diagnostic difficulties. Eur J Med 1992;1(4): 224. [7] Abbate E, Ballester D, Barrera L, Brian MC, Echazarreta A, Gaitn C, Gonzlez C, Nahabedian S, Palmero D, Pelaya E, Senz C y Participantes del Consenso de Tuberculosis. Consenso Argentino de tuberculosis. Rev Arg Med Resp 2009; 9 (2): 61-99. [8] Mert A, Bilir M, Tabak F et al. Miliary tuberculosis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults. Respirology. 2001; 6(3):217-24. [9] Cunha BA, Krakakis J, McDermott BP. Fever of unknown origin (FUO) caused by miliary tuberculosis: diagnostic significance of morning temperature spikes. Heart Lung 2009; 38(1):77-82. [10] Ministerio de Salud y Accin Social. ANLIS Dr. Carlos G. Malbran Programa Nacional de Control de Tuberculosis . Normas Tcnicas 2002. Santa Fe 2002