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TRAUMA CRANEOENCEFLICO

Objetivos
Describir la fisiologa intracraneal bsica
Evaluar al paciente con lesin crneo / cerebral Realizar los procedimientos de estabilizacin

necesarios Determinar la disposicin apropiada

Lesin Craneoenceflica
Problema comn
Morbilidad y mortalidad elevadas Lesin secundaria
Empeoran el pronstico Muchas veces prevenible

Consulta neuroquirrgica y traslado

inmediato

El Neurocirujano Necesita saber


Edad e historia
Signos vitales Calificacin EcG y pupilas Ingestin de alcohol / drogas Lesiones de asociadas TAC de crneo

Presin Intracraneana (PIC)


10 mm Hg

= Normal > 20 mm Hg = Anormal > 40 mm Hg = Severa Muchos procesos patolgicos afectan el pronstico PIC Funcin cerebral, pronstico

VS

+ VC

+ VLCR

= Constante

Volumen Curva de Presin


60PIC 55(mm Hg) 50454035302520151005-

Herniacin

Compensacin

Punto de Descompensacin

Volumen de la Masa

Presin de Perfusin
PAM PIC = PPC Normal Respuesta de Cushing Hipotensin 90 100 10 20 80 80

50

20

30

PPC = Flujo Sanguneo Cerebral, FSC es la clave

Autorregulacin
ECG es mantenido con PA de 50 160 mmHg Lesin cerebral moderada o severa

deterioro en la autorregulacin El cerebro es ms vulnerable a episodios de hipotensin

Flujo Sanguneo Cerebral


50 ml / 100 g / min
25 ml / 100 g / min 5 ml / 100 g / min

Normal Actividad EEG Muerte celular

Trauma Craneoenceflico Clasificacin


Cerrado

Por Mecanismo
Penetrante

Alta velocidad Baja velocidad

PAF Otro EcG = 14-15 EcG = 9-13 EcG = 3-8

Leve

Por Severidad

Moderado Severo

Trauma Craneoenceflico
Clasificacin por Morfologa
Lineal vs. Estrellada Bveda Deprimida / no deprimida Abierta / cerrada

Fracturas del Crneo

Base

Con / sin salida LCR Con / sin parlisis craneal

Fractura de la Base de Crneo


Rinorrea LCR: Equimosis

Base anterior Otorrea LCR: Base media Hemotmpano Equimosis periorbital

retroauricular Lesin del nervio facial Prdida de la audicin Neumoencfalo

Clasificacin de la Lesin Cerebral


Por Morfologa

Lesin Focal

Epidural Subdural Intracerebral

Lesin Difusa

Concusin ligera Concusin Clsica Lesin axonal difusa

Hematoma Epidural
Asociada con fractura de crneo Clsica: ruptura de la arteria

menngea media Lenticular / biconvexa debido a adherencia de la dura al crneo Intervalo de lucidez

Hematoma Epidural
Puede ser fatal rpidamente Evaluacin temprana pronstico Epidural venoso: Posible manejo no

quirrgico

Hematoma Subdural
Ruptura venosa / laceracin cerebral
Cubre por completo la superficie cerebral Morbilidad / mortalidad debido a lesin

cerebral subyacente Se recomienda evacuacin quirrgica inmediata, especialmente si hay > 5 mm de desviacin de la lnea media

Contusin / Hematoma
Lesiones por golpe / contragolpe
Ms comn: Lbulo frontal / temporal Imagen de sal y pimienta en la TAC Cambios progresivos en la TAC La mayora de los pacientes concientes:

manejo no quirrgico

Concusin
Prdida transitoria de la conciencia
TAC de crneo normal Nusea, vmito Cefalea intensa, repetir TAC Los sntomas pueden empeorar antes de la

mejora Las secuelas son comunes

Lesin Axonal Difusa


Estado de coma prolongado (No se debe a lesin ocupativa)
Lesin cerebral difusa

Postura motora
Disfuncin autonmica frecuente

Lesin Cerebral Mnima


Calificacin EcG = 14-

15 Historia Excluir lesiones sistmicas Examen neurolgico

Rx segn indicacin Rastreo de alcohol /

drogas segn indicacin Uso liberal de la TAC de crneo

Observacin o alta basndose en hallazgos

Lesin Cerebral Moderada


Calificacin EcG = 9-

13 Evaluacin inicial igual que para la lesin mnima TAC a todos

Hospitalizar y

observar Exmenes neurolgicos frecuentes Repetir TAC Deterioro: Manejo como lesin cerebral severa

Lesin Cerebral Severa


Calificacin EcG = 3 8 Evaluar / resucitar Intubacin para proteccin de va area Concentrarse en el examen neurolgico Reevaluacin frecuente Identificar lesiones asociadas

Lesin Cerebral Severa


Va Area / Respiracin Proteccin de la va area Oxgeno suplementario Ventilacin asistida Hiperventilacin modera en caso necesario (PaCO2 a 25 35 mm Hg) Reevaluacin frecuente / Gases en sangre arterial

Lesin Cerebral Severa


Circulacin La hipotensin no se debe a lesin cerebral La hipotensin causa dao cerebral secundario
Corregir hipotensin rpidamente No tratar PA, mantener PPC

Lesin Cerebral Severa


Dficit EcG
Apertura ocular Mejor respuesta motora Respuesta verbal

Pupilas: tamao, simetra y respuesta a la luz


Simetra de la fuerza motriz

Lesin Cerebral Severa


Dficit Miniexamen neurolgico
Al llegar el paciente

Despus de resucitado
Frecuentemente

Documentar los cambios Consulta neuroquirrgica inmediata

Lesin Cerebral Severa


Hallazgos Pupilares

Causa Compresin bilateral del III par Perfusin inadecuada del SNC

Compresin del III nervio, hernia del

tentorio Lesin del nervio ptico

Lesin Cerebral Severa


Hallazgos Pupilares Causa Drogas Lesin del puente

Lesin de vas

simpticas

Lesin Cerebral Severa


Herniacin Deterioro del estado de conciencia (EcG) Asimetra pupilar Asimetra motora Paro cardiorespiratorio Triada de Cushing

Indicaciones para TAC

Todos los pacientes en los que se sospecha lesin cerebral

Manejo Mdico
Lquidos intravenosos
Normovolemia Isotnico

Hiperventilacin en caso necesario


Meta PaCO2 a 25 35 mmHg

Manejo Mdico
Manitol
Usarlo en signos de hernia del tentorio Dosis: 0.5 1.0 g / kg bolo IV

Otros
Anticonvulsivantes Sedacin

Paralizantes

Manejo Quirrgico
Lesiones de Cuero Cabelludo Sitio posible de hemorragia importante Presin directa para controlar el sangrado En ocasiones cierre temporal

Manejo Quirrgico
Masa Intracraneana Ocupativa Puede amenazar la vida cuando se expande rpidamente Consulta neuroquirrgica inmediata Hiperventilacin / Manitol Trepanacin de emergencia?

Preguntas

Resumen: Si Debe
Mantener PAM > 90 mmHg
Mantener PaCO2 entre 25 35 mmHg Usar solucin isotnica para normovolemia Examen neurolgico frecuente Uso liberal de la TAC Consulta neuroquirrgica inmediata

Resumen: NO Debe
Permitir que el paciente caiga en hipotensin
Hiperventilar en forma agresiva Usar lquidos hipotnicos Usar agentes paralizantes de larga accin Paralizantes antes de realizar un examen

neurolgico completo Depender exclusivamente del examen clnico

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