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Tumores neuroendocrinos de gstricos y duodenales. DR HUGO DUARTE

Definicin

Grupo heterogneo de neoplasias. Originados de clulas de la cresta neural, glndulas, islotes o sistema endocrino difuso, lo cuales producen hormonas

Incidencia 5.25 casos/100 000h.


Aumento en los ltimos 30 aos

National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012

Causas

Espordicos o sndromes hereditarios. Cromosoma 11.


MEN-1: Pncreas y duodeno, hiperplasia paratiroidea y adenomas hipofisiarios.. MEN-2: incidencia 1/1000 000h. CMT 2 feocromocitoma e hiperplasia de paratiroides 2b hbito marfanoide y neuromas.

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Otros sndromes

Sx Von Hippel Lindau: hemangioblastoma en retina y SNC, feocromocitomas y paragangliomas. Ca renal, tumores pancreticos.

Neurofibromatosis tipo 1. 2% feocromocitomas o carcinoides.

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Clasificacin

Tumores endocrinos gastroenteropancreticos Neuroendocrinos de primario desconocido Secretores de catecolaminas Carcinoma medular de tiroides Adenohipofisiarios Neuroendocrinos pulmonaress De clulas de Merkel

Timo, crvix, mama, ovario.

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TEGEP

Se caracterizan por baja frecuencia, distintas clasificaciones variabilidad de comportamiento clinico y prnostico, amplioa abanico de opciones terapeticas
Se dividen en dos grandes grupos: Neuroendocrinos del pncreas: clulas neuroendocrinas dispuestas de manera localizada en los islotes Carcinoides: clulas neuroendocrinas localizadas de manera difusa en la mucosa del tracto gastrointestinal.

Esto es debido a las diferencias en los patrones de alteracin cromosmica y la gentica molecular entre TNE GI y pancretico.

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Tumores carcinoides

Tumores carcinoides

55% de tumores endocrinos. 3 subgrupos

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Epidemiologa

2/100 000h
61.4 aos 0.5% todas las neoplasias

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA 1982-1997 27 CASOS 17 GI

18% Apendice, 15% ilen, 11% recto


Metastasis hpatica 6 pac
National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012 . Rev Gastroenterologa Mexicana, Vol 63. No 4. 1998

Anatoma

Poco comunes y de crecimiento lento.


25% intestino anterior 50% intestino medio. Apndice ms comn

15% intestino distal

Otros sitios: vescula, riones, hgado, ovario, testculos 29% sincrnicos

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Histologa

carcinoide
Existen l4 tipos celulares Origen incierto. Citoqueratinas, protenas CX2, factor de trnascripcin intestinal. Multifocales o individuales Ndulos o lesiones intramurales. Polipoides. Mucosa intacta o ulcerada Ncleos uniformes con citoplasma granular

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Clasificacin celular y patolgica


Tipo de clula
Clula G Clula SE Clula D

Ubicacin
Antro pilrico y duodeno Fondo gstrico y cuerpo Estmago, duodeno, yeyuno, colon y recto Estmago, duodeno, yeyuno, leon, colon y recto Duodeno y yeyuno Duodeno y yeyuno Duodeno y yeyuno Duodeno y yeyuno Duodeno Yeyuno, leon colon y recto Yeyuno e leon

Producto segregado
Gastrina Histamina Somatostatina

Clula EC
Clula CCK Clula PIG Clula M Clula S Clula PP Clula L Clula N

Serotonina, motilina, y sustancia P Colecistoquinina


Polipptido inhibidor gstrico Motilina Secretina Polipptido pancretico Polipptido YY Neurotensina

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OMS 2000

Util de manera pronostica y clnica.

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Gentica molecular

Vinculados sx hereditarios:
NEM 1 (11q13). Intestino anterior NF1 (17q11). Regin periampular.

B-Catenina: mutacin. 37.5%

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Carcinoides gstricos
Son del tipo de clulas similares a enterocromafines (CSE).

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Carcinoides duodenales

2-3%. Incidentales. Regin periampular. 19-90 aos. 53 aos


Celulas G, celulas D. SZE

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Sintomas

90% sec a efecto de masa


Hallazgo casual

Enfermedad locorregional: Somatostatina o gastrina.

Metasttica: sindrome carcinoide

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Vasoconstriccin arteriolar y venosa 5-HT2.


Vasodilatacin arteriolar. 5-HT1. Agregacin plaquetaria por la activacin de receptores 5-HT2

Bradicardia e hipotensin.
Contraccin del msculo liso bronquial 5-HT2. Contraccin de la pared gastrointestinal 5-HT2, 5-HT4 Y 5-HT3 Efectos SNC y SNP

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Sndrome carcinoide

20% casos
Emisin de aminas vasoactivas Metabolismo de hgado

Tipico y atipico

Enfermedad carcinoide

Tratamiento anlogos de somatostatina

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Diagnstico
Duodeno
TAC o RM abdomino pelvica Octreoscan Colonoscopia Imagenologa de intestino delgado

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Gstricos

SEDG, nivel de gastrina


Ultrasonido endoscopico, octreoscan, CT, RM en pac con gastrina normal B12 en hipergastrinemia

Enfermedad locorregional

Hipergastrinemia

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Diagnstico: marcadores bioqumicos

Acido 5-hidroxiindolactico en orina 24 hrs. E 88% S 35%

Nivel normal de 2 a 8 mg/dL Mayor de 30 mg/dL

Cromogranina A. Mejor marcador que 5-HIAA. Seleva con IBP

Otros marcadores: sustancia P, neurotensina, bradiquinina, GCH, beuroptico L, polipeptidos pancreticos. Pero ninguno con E o S de los anteriore

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Imagenologa

Centellografa somatostatina con octreotida Indium 111.


Centellografia sea con 99TcMPD Centellografa 123l-MIBG Tomografa computarizada Resonancia magntica Tomografa por emisin de positrones Ecografa endoscpica

Endoscopa capsular
Enteroscopa y angiografa

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Centellografia con receptor de somatostatina


Anlogo radiomarcado sinttico RSST 111In DPT-d-Phe 10octreotide
Una sesin, con sensibilidad del 90% Tumores pequeos o inexpresin inadecuada de RSST

Tambin puede hacerse con123l- MBG pero mitad de sensibilidad

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Centellografa sea

Con 99mTcMPD
Primera modalidad en la identificacin de compromiso seo. Tasa de deteccin del 90% o mayores.

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TAC y RM

Se utilizan de manera inicial. La mediana de tasa de deteccin se estima en 80%.


Tac solamente oscila 76-100% RM entre 67-100% Pueden obviar lesiones en 50% de pacientes positivos con centellografa, especialmente la de ganglios linftico y ubicaciones extrahepticas.

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TEP

Serotonina radiomarcada 11C-5-hidroxitriptofan (11C-5-HTP).


Tasa de deteccion tumoral de 100%.

En un estudio que incluyo 18 pacientes con carcinoides, la TEP detecto lesiones tumorales en el 95% de los pacientes, 7% ms que CT y CRS

18F-DOPA, combinado con 131 MIBG con 111In-octreotide

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Ecografa endoscopica

Tumores pequeos 2-3mm que se localicen en lumen intestinal


Precision del 90% para localizacin y estadificacin. La EC es un mtodo naciente, que puede resultar til en la deteccin de carcinoides de intestino delgado.

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Angiografa

Permite:
Demostrar el grado de vascularidad pulmonar Identificar fuentes de suministro vascular

Delinear la relacin del tumor con estructuras vasculares adyacentes.


Proveer informacin con relacin a invasin vascular

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Endoscopia

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Definiciones TNM

American Joint Committee on Cancer


Tumor primario (GASTRICO)
TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 No se puede evaluar el tumor primario. No hay prueba de tumor primario. Carcinoma in situ/displasia (tamao del tumor <0,5 mm), confinado a la mucosa. El tumor invade la lmina propria o submucosa y mide 1 cm. El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm . El tumor penetra la subserosa. El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) u otros rganos adyacentes a las estructuras. Para cualquier T, aadir (m) para tumores mltiples.

aReproducido

con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
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Ganglios linfticos
NX N0 N1 No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. No hay metstasis de los ganglios linfticos regionales. Metstasis a los ganglios linfticos regionales.

aReproducido

con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.

Metastasis
M0 M1 No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia.

aReproducido

con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.

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Tumores duodeno, mpula, yeyuno, ilen.


Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 T1 T2 T3 No hay prueba de tumor primario. El tumor invade la lmina propria o submucosa tamao 1 cmb (tumores intestinales pequeos); tumor mide 1 cm (tumores ampulares). El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm (tumores intestinales pequeos); tumor mide >1 cm (tumores ampulares). El tumor invade a travs de la muscularis propria en el tejido de la subserosa sin penetracin de la serosa que lo recubre (tumores del yeyuno o leon) o invade el pncreas o el retroperitoneo (tumores ampulares o del duodeno) o hacia tejidos no peritonealizados. El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) o invade otros rganos. Para cualquier T, aadir (m) para tumores mltiples.

T4

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Ganglios +N No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

X N0 No hay metstasis de los ganglios linfticos regionales. N1 Metstasis a los ganglios linfticos regionales.
aReproducido

con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
Metastasis
M0 M1 No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia.

aReproducido

con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.

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Estadios
Estadio T N M

0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T2 N0 M0 IIB T3 N0 M0 IIIA T4 N0 M0 IIIB Cualquier T N1 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
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Factores pronosticos
Determinan el curso clnico y resultados:

Sitio de origen Tamao del tumor primario

Extensin anatmica de la enfermedad

Elevacin de antigeno Ki-67 y protena de supresin tumoral p53, estn relacionadas con un pronstico precario.

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Tratamiento

Ciruga

nico tratamiento curativo. Eficaz en el 20% de los pacientes con reseccin del primario y ganglios linfticos regionales. Esta relacionada con un aumento de la mediana de supervivencia 69 a 139 meses.

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Tratamiento sintomtico

Evitar:
Ingestin de alcohol, ciertos quesos, comidas que contengan capsaicina y nueces Situaciones de estrs

Algunos tipos de actividad fsica


Diarrea con loperamida o difenoxilato. Ciproheptina en pac sin respuesta. Loratadina, difenhidramina en erupciones de la piel. Sobre todo en tumores secretores de histamina Broncoespasmos con teofilina o albuterol.

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Anlogos de somatostatina

Hiperfosforilacin y arresto ciclico. Propiedades antiangiognicas


Octrotide 70% Lanteotride 10-14 das 70-80%

143 vs 29 meses

12 meses

Nausea, parestesias, deposiciones lquidas, esteatorrea, hipoglicemia, atona gastrica, barro biliar, colelitiasis

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Octreotide

Semivida 80-100min
Efectos de 6-8 hrs Administracin SC, 100-mcg cada 8 hrs

Inhibe secrecin de serotonina


Disminuye 50% eliminacin de %-HIAA

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Lantreotida

Adminitracin IM 30mg cada 10-14 das


Mismos efectos

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Interferones

Interferon alfa, 75% de pac con alivio de sintomas.


Efectos adversos: alopecia, anorexia, ftiga, perdida de peso, fiebre y sindrome parecido a influenza y mielodepresin,

Mayor actividad antitumoral que los anlogos de somatostatina, sin embargo la tasa de respuesta no es mayor a 15%

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Tratamiento carcinoma gastrico

Los menores de 1cm (tipo 1)son de crecimiento lento con riesgo minimo de invasin y pueden extrasrse medianet reseccin endoscpica de la mucosa.
En caso de tumores mas grandes o invasores puede llevarse a cabo escisin local. Las lesiones multifocales requieren resecado gastrico.

Seguimiento anual con endoscopia con biopsias gastricas mltiples y tx con analogos de somatostatina para disminuir recurrencia
Tipo 2, se enfoca en extraer la fuente de hipergastrinemia, mediante escisin de gastrinomas. Con resecado de metatasis de ganglios linfticos. Tx con analogos de somatostatina. Gastrectomia en tumores mutiples, con invasin profunda o angioinvasin. Tipo 3. gastrectoma y linfadenectomia regional. Tumores con ms de dos cm o atipia, o invasin pared gstrica.la mayoria ya son metastsicos en esta etapa. 5 aos 50%.

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Carcinoides duodenales

Poco comunes. No existe consenso sobre la extensin ptima del tratamiento quirurgico. En un analisis retrospectivo 24 pac, con tumor (89%) menor de 2 cm. Limitados a mucosa o submucosa. Metastasis en ganglios en 54% de los pac, incluso 2 con tumores de menos de 1 cm.. Durante e seguimiento de 46 meses, la mediana de supervivencia fue de 100%. En los tumores de menos de 1 cm, lo mas aporpiado es la escision endoscopica. Los tumores de entre 1-2 cm se debe de realzar escisin de grosor total. Si se desea extraer por endoscopia tumores mayores de 1cm, se debe de realizar antes una ecografa endoscopica, debido a su potencial para invadir ms alla de la submucosa.

En caso de tumores mayor a 2 cm, la cirugia es la escision de grosor total y linfadenectoma regional, a pesar de ganglios negativos en TAC. Linfadenectoma que incluye ganglios: posterior al duodeno y cabeza del pancreas, posterior y lateral al condcuto biliar o vena portal. Anterior a la vena hepatica comn. Los ganglios positivos por imagenologia deben resecarse, independeinetemente del tamao del tumor, deben de ser sometidos a vigilancia radiolgica.

Los carcinoides duodenales ampulares y periampulares merecen una consideracion especial debido a que difieren clinicamente, histologicamente e inmunohistoquimicamente de los tumores carcionoides que se presentan en otros lugares del duodeno. Parecen comportarse de manera impredecible

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Tratamiento de la metstasis heptica

Resecado quriurgico
Embolizacin de arteria heptica Crioablacin

Ablacin de radiofrecuencia

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Radiolcidos

l131-MIBG, Indium-111, Itrio-90 y lutecio-177.


131I-MIBG, logra estabilidad bioqumica en 50%

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Tumores carcinoides metastsicos


Cirugia menor que enfermedad


Debe de ser 90% de la carga tumoral para ser paliativo, sin embargo el 60% presentara recurrencia de los sntomas, la tasa de supervivencia a 5 aos es entre 35-80% dependiendo de la experiencia.

la superviviencia es mayor si se realiza reseccin que si no se realiza 159 vs 47 meses.


La efectividad de la radioterapia es limitada, aunque parece efizcaz en metastasis de columna. La quimioterpaia, parece ser poco beneficiosos y ningun regimen a mostrado tasas de respuesta tumoral mayor de l5%

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Tumores carcinoides recidivantes

El pronostico es precario. La decision depende del tratamiento previo, sitio de recurrencia y consideraciones personales del paciente. El tratamiento de eleccin es la reseccin

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