Nuevas orientaciones en la evaluacin de la inteligencia en escolares con discapacidad intelectual.

Mara Teresa Muoz Q. Magster en Psicologa Educacional Asociacin Nacional de Psiclogos Educacionales

Qu es la discapacidad intelectual?

CI < 69 = Intelectualmente deficiente

Qu es discapacidad intelectual?
Retraso Mental Discapacidad Intelectual

Es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual como en la conducta adaptativa, entendiendo sta como habilidades adaptativas de tipo conceptual, social y prctico. Esta discapacidad se origina antes de los 18 aos (Luckasson y cols., 2002).

Orientaciones diagnsticas

CIE -10: Retraso mental

DSM-IV: Dficit intelectual

CIF: Funcin corporal

AAIDD: Discapacidad intelectual

Criterios diagnsticos CIE-10

F70-79 Retraso mental: Pautas para el diagnstico:
Deterioro del rendimiento intelectual, disminucin de la capacidad de adaptarse. Los trastornos somticos o mentales asociados repercutenn en el cuadro clnico y en el rendimiento. La categora diagnstica se basa en la evaluacin de la capacidad global, al margen de cualquier dficits de un rea. Los cocientes intelectuales (CI) correspondientes a cada categora son divisiones arbitrarias de un espectro complejo y no pueden ser definidas con absoluta precisin.

Criterios diagnsticos CIE-10

F70-79 Retraso mental: Retraso mental leve (F70):
Pautas para el diagnstico
Si se utilizan tests de CI estandarizados de un modo adecuado el rango 50 al 69 corresponde a un retraso mental leve. La comprensin y el uso del lenguaje tienden a tener un retraso de grado diverso y se presentan problemas en la expresin del lenguaje que interfieren con la posibilidad de lograr una independencia, y que puedan persistir en la vida adulta. Slo en una minora de los adultos afectados puede reconocerse una etiologa orgnica. En un nmero variable de los afectados pueden presentarse adems otros trastornos tales como autismo, otros trastornos del desarrollo, epilepsia, trastorno disocial o discapacidades somticas.

Criterios diagnsticos CIE-10

F70-79 Retraso mental: Retraso mental moderado (F71):
El CI est comprendido entre 35 y 49. Discrepancias entre los perfiles de rendimiento, individuos con niveles ms altos para tareas viso-espaciales que lenguaje, capaces de participar en relaciones sociales o conversaciones simples. El nivel de desarrollo del lenguaje es variable, desde la capacidad para tomar parte en una conversacin sencilla hasta la adquisicin de un lenguaje slo suficiente para sus necesidades prcticas. Algunos aprenden a gesticular con las manos para compensar, hasta cierto grado, los problemas del habla. En la mayora de los que se incluyen en esta categora puede reconocerse una etiologa orgnica. En una proporcin pequea pero significativa estn presentes un autismo infantil o trastornos del desarrollo, los cuales tienen una gran repercusin en el cuadro clnico y en el tipo de tratamiento necesario. Tambin son frecuentes la epilepsia, los dficits neurolgicos y las alteraciones somticas, sobre todo en los retrasos mentales moderados, a pesar de lo cual la mayora pueden llegar a ser capaces de caminar sin ayuda.

Criterios diagnsticos CIE-10

F70-79 Retraso mental: Retraso mental grave:
Adquisiciones de nivel mas bajos que los mencionados en F71. Muchas personas dentro de esta categora padecen un grado marcado de dficit motor o de la presencia de otros dficits que indica la presencia de un dao o una anomala del desarrollo del sistema nervioso central, de significacin clnica.

Pautas para el diagnstico

El CI est comprendido entre 20 y 34.

Criterios diagnsticos CIE-10

Retraso mental profundo:
El cociente intelectual en esta categora es inferior a 20, afectados estn totalmente incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos o para actuar de acuerdo con ellas. La mayora tienen una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no controlan esfnteres y son capaces en el mejor de los casos slo de formas muy rudimentarias de comunicacin no verbal. Poseen una muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades bsicas y requieren ayuda y supervisin constantes.

Criterios diagnsticos DSM-IV-TR

Se deben cumplir tres criterios:
A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el de nios pequeos, un juicio clnico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio). B. Dficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo menos dos de las reas siguientes: comunicacin personal, vida domstica, habilidades sociales-interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. C. El inicio es anterior a los 18 aos.
F70 Retraso mental leve (317): CI entre 50-55 y aproximadamente 70. F71 Retraso mental moderado (318.0): CI entre 35-40 y 50-55. F72 Retraso mental grave (318.1): CI entre 20-25 y 35-40. F73 Retraso mental profundo (318.2): CI inferior a 20-25.

Orientacin de la CIF
CIF= Clasificacin Internacional del Funcionamiento, discapacidad y salud. Objetivo: proporcionar un lenguaje unificado y estandarizado que sirva como punto de referencia para la descripcin de la salud y los estados relacionados con la salud. Se centra en la salud y los estados relacionados con la salud. Pone en positivo su terminologa desde el primer momento (el trmino enfermedad ya no es empleado y a cambio aparece el nuevo trmino estado de salud). La clasificacin revisada define los componentes de la salud y algunos componentes del bienestar relacionados con la salud (como educacin, trabajo, etc.) para su descripcin y valoracin. Bajo esta perspectiva, se trata de ir ms all del campo mdico-sanitario e incluir, de forma expresa, mbitos sociales ms amplios. Enfoque bio-psicosocial y ecolgico, superando la perspectiva bio-mdica imperante hasta el momento. Particularmente, este dato queda evidente con la inclusin de un apartado (segunda parte) dedicado a los factores contextuales.

La CIF responde con un esquema de mltiples interacciones entre sus dimensiones y reas.

Orientacin de la CIF

TERMINOLOGA

CIF

CDIGOS CIF

Adems agrega nmeros que representan los captulos y sus desagregaciones,

Codificacin de las escalas

FUNCIONES CORPORALES

Codificacin de las escalas

Calificadores de actividad y participacin

Orientaciones de la AAIDD

Habilidades adaptativas conceptuales

Ejemplos de conductas adaptativas

Lenguaje (receptivo y expresivo) Lectura y escritura Conceptos sobre el dinero Autodireccin

Interpersonal Responsabilidad Autoestima No ceder fcil ante la manipulacin No ser ingenuo Seguimiento de reglas y normas Evitar victimizacin
Comer Desplazarse Aseo Vestido Actividades instrumentales cotidianas: Preparacin de comida Mantenimiento de la casa Uso de transporte Uso de medicamentos Uso de monedas Uso de telfono Habilidades ocupacionales Mantenimiento de su ambiente

Habilidades adaptativas sociales Habilidades adaptativas prcticas

Relacin entre las 5 dimensiones de la AAIDD y los cinco conceptos bsicos de la CIF

Evaluacin de la DI

Evaluacin de la DI
Criterio 1: Hay limitaciones significativas del funcionamiento intelectual:
La intencin de esta definicin no es especificar un puntaje o punto de corte invariable para cumplir con las limitaciones significativas en el criterio del funcionamiento intelectual de Discapacidad Intelectual. Criterio clnico en la interpretacin de la puntuacin obtenida en referencia al error estndar de la prueba de medicin, los puntos fuertes del instrumento de evaluacin y sus limitaciones, y otros factores como los efectos de la prctica, los efectos de la fatiga y la edad de las normas utilizadas. Las limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual es slo uno de los tres criterios utilizados para establecer un diagnstico de la Discapacidad Intelectual. Instrumentos vlidos:
Pruebas Wechsler de inteligencia en Chile:
Test de inteligencia para nios WISC-III, versin ch. PUC Escala de inteligencia para adultos WAIS, (Berdicewsky, 1960 y Hermosilla, M, 1982)

Evaluacin de la DI
Las escalas Wechsler para la medicin de inteligencia en nios (Ramrez y Rosas, 2007; Wechsler, 1991):
para diagnosticar un nio con Discapacidad Intelectual es necesario que ste evidencie un funcionamiento por debajo de la media tanto en sus habilidades intelectuales como en su conducta adaptativa en diferentes entornos. Un puntaje bajo en una prueba de inteligencia no necesariamente puede significar un bajo funcionamiento intelectual, puede estar asociado con otras variables que el evaluador debe considerar o descartar antes de emitir un diagnstico de Discapacidad Intelectual. por ejemplo: pertenencia a una etnia o cultura diferente al grupo de estandarizacin del test, la presencia de alguna problemtica socio-emocional, trastorno de dficit atencional, alguna discapacidad fsica o sensorial, autismo u otro trastorno del desarrollo, negacin o conducta oposicionista de parte del nio para responder la prueba, entre otros.

Evaluacin de la DI
las escalas Wechsler no arrojan CI inferiores a 45. Las escalas Wechsler no fueron diseadas para uso con personas cuyo desempeo en los test alcanzan puntajes extremadamente bajos o altos.
Las pruebas Wechsler permiten generar una descripcin cualitativa de los puntajes de CI. Para la evaluacin del funcionamiento intelectual se clasifica de la siguiente manera (Ramrez y Rosas, 2007): Clasificacin del rendimiento intelectual en base al CI Categora CI Muy superior 130 y ms Superior 120-129 Media Alta 110-119 Promedio 90-109 Media Baja 80-89 Limtrofe 70-79 Intelectualmente deficiente 69 y menos

Criterio 1: Hay limitaciones significativas del funcionamiento intelectual

Las pruebas Wechsler no presentan una clasificacin del rendimiento intelectual con los CI inferiores a 69 puntos. Para determinar un diagnstico del rango del funcionamiento intelectual en el diagnstico de Discapacidad Intelectual, se debe recurrir a los criterios y pautas diagnsticas de la CIE-10 (OMS, 1999) o el DSM-IV (APA, 2000) que se describe a continuacin: Clasificacin del funcionamiento intelectual en base al CI en individuos con diagnstico de Discapacidad Intelectual Categora CI Retraso Mental Leve 50-69 Retraso Mental Moderado 35-49 Retraso Mental Grave o Severo 20-34 Retraso Mental Profundo Bajo 20

Criterio 1: Hay limitaciones significativas del funcionamiento intelectual

Como se mencion anteriormente, ninguna prueba Wechsler u otra prueba estandarizada que evale el funcionamiento intelectual, arroja CI inferiores a 4045.Por lo tanto, cuando existe presuncin de bajo nivel intelectual, pero el CI no puede ser especificado, porque las habilidades intelectuales del estudiante no son posibles de evaluar mediante los test usuales, se recurrir, al juicio clnico del especialista para determinar el grado de limitacin del funcionamiento intelectual.

Qu es el juicio clnico?
El juicio clnico es un tipo especial de juicio basado en la experiencia y un alto nivel de conocimientos clnicos. Se desprende directamente de la informacin extensa y se basa en la formacin de conocimientos y experiencias especficos de la persona y su entorno. Se caracteriza por ser sistemtico, formal y transparente. Su propsito general es mejorar la calidad, validez y precisin de las decisiones del clnico en un caso particular. Para derivar al diagnstico de Discapacidad Intelectual el profesional debiera aplicar el juicio clnico considerando los tres criterios de diagnstico.

Estrategias del juicio clnico

Clarificar y precisar el estado del problema y determinar si se refiere al diagnstico, clasificacin o sistemas de apoyos:
aplicacin de una medicin estandarizada aplicada individualmente y donde el resultado arroje un puntaje aproximado a dos desviaciones estndar bajo la media, considerando el error estndar de la medicin para el instrumento especfico de evaluacin usado y las ventajas y limitaciones del instrumento. Si esto no es posible por las caractersticas del nio, especificar el instrumento no estandarizado utilizado y las adaptaciones realizadas en su aplicacin.

Estrategias del juicio clnico

Realizar o acceder a una completa historia personal: Requiere tres componentes:
Historia Social Historia mdica Historia educacional

Realizar o acceder a evaluaciones basadas en el ambiente:

Estrategias de evaluacin alternativas Evaluacin de la competencia social Entrevistas al estudiante, con familiares o conocidos: Sintetizar la informacin obtenida: Consiste en aplicar los conocimientos y la experiencia para la integracin de la informacin y los datos obtenidos de las tres estrategias de juicio clnico mencionadas. El propsito de sintetizar la informacin ha de servir de base para una decisin o recomendacin que se puede caracterizar como precisa y exacta.

Criterio 2: Existen limitaciones significativas de la conducta adaptativa

Limitaciones significativas de la conducta adaptativa suponen dos desviaciones tpicas por debajo de la media en la evaluacin de uno de los tres componentes (conceptual, prctica y social) o en una puntuacin global de estos tres. Instrumentos recomendados en Chile:
ICAP (Inventario para la Planificacin de Servicios y Programacin Individual) (Montero y Martnez, 1994) CALS (Inventario de destrezas adaptativas) (Montero y cols, 2002) Escala de Madurez Social de Vineland (versin Adriana Otero en Chile [1959] o Escala revisada Vineland (Sparrow y cols.,1984).

Si una medicin con instrumentos estandarizados no se puede utilizar, se pueden utilizar otras fuentes de informacin para evaluar la conducta adaptativa, utilizando el juicio clnico descrito en el criterio 1.
Observacin directa, revisin de los registros escolares, registros mdicos, y las anteriores evaluaciones psicolgicas, o entrevistas con personas que conocen a la persona y han tenido la oportunidad de observar a la persona en la comunidad

Criterio 2: Existen limitaciones significativas de la conducta adaptativa

En referencia a cualquier mtodo utilizado, cuando un instrumento estandarizado de evaluacin de la conducta adaptativa no puede utilizarse, la AAIDD (2010) sugiere lo siguiente: Utilizacin de mltiples tipos y fuentes de informacin para obtener la convergencia de la informacin relativa a las limitaciones del individuo en comparacin con los compaeros de su misma edad. Utilice con razonable cautela cuando el peso de la informacin cualitativa provenga desde de los evaluados, especialmente en la presencia de informacin contradictoria. Interprete el resultado obtenido a partir de observaciones directas de las habilidades adaptativas con precaucin debido a que estos no pueden ser el reflejo de un comportamiento tpico de la persona y puede ser una medida estrecha de la conducta adaptativa real. Utilice un juicio clnico para orientar la evaluacin de la fiabilidad de la informacin suministrada por los encuestados, as como las posibles fuentes de sesgo positivo o negativo (ver la descripcin de juicio clnico realizada en el criterio 1). Analizar crticamente todo tipo de informacin para la exactitud y pertinencia. Tambin se debe considerar el grupo de comparacin para determinar limitaciones significativas.

Conclusiones
Nuevas orientaciones?: Incorporan evaluacin adecuada de DI usadas en otras partes del mundo Rangos de DI son un concepto arbitrario basado en la OMS, no son una categora de las pruebas Wechsler. Respeto por los derechos de personas con DI Se elimina la visin de integracin por inclusin:
Desde la deficiencia a barreras y facilitadores de apoyos

Importancia de la evaluacin de la conducta adaptativa Psiclogos con mayor demanda desde el mbito educacional. Importante la capacitacin en DI. Criterio diagnstico cambian segn pocas y oportunidades que se entregan a las personas. Ausencia formativa de pregrado en evaluacin de DI o NEE. Evaluacin psicolgica orientada a la planificacin de apoyos, ms all del diagnstico.