SULFAS Y QUINOLONAS Y OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LAS INFECCIONES URINARIAS.

Sumario: Clasificacin. Acciones farmacolgicas. Mecanismo de accin. Principales caractersticas farmacocinticas. Efectos indeseables. Interacciones con otros medicamentos. Usos. Contraindicaciones. Preparados y vas de administracin.

Infecciones urinarias: respuesta inflamatoria del epitelio del trac tus urinario a la invasin bacteriana desde la uretra al rin y se asocia con frecuencia a bacteriuria y piuria.

Epidemiologa:
Frecuente y de mayor incidencia en la mujer. 1% de los escolares entre 5 a 14 aos presentan bacteriuria, y aumenta en 4% en los jvenes. Antes de los 6 meses de nacido y despus de los 70 aos es igualmente frecuente en hombres que en mujeres. El agente causal ms frecuente es el Eschericia coli

Elementos a tener en cuenta en el tratamiento emprico de las infecciones urinarias:

Nivel de complicacin de la infeccin.

Espectro de accin de los antimicrobianos ante el patgeno probable. Efectos adversos de los antimicrobianos a utilizar. Antecedentes alrgicos del paciente. Efecto favorable o desfavorable de los antimicrobianos sobre la flora vaginal e intestinal que predisponen a la aparicin de sepsis urinarias recurrentes.

Factores que intervienen en la patogenia de la sepsis urinaria 1. Va por la que la infeccin llega al tracto urinario: Va ascendente: de la va fecal hacia la uretra y vejiga. Hematgena, secundaria a bacteriemia o fungemia. Linftica ( muy rara)

2. Patgenos ms frecuentes Los que proceden de la flora intestinal, vagina, perineo y uretra distal 3. Factores que predisponen a la infeccin bacteriana: Vaciamiento incompleto de la vejiga Disminucin en la produccin de IgA pH alcalino de la orina Disminucin de la secrecin de Zn por la prstata Uretra anatmicamente corta en la mujer.

Antimicrobianos ms utilizados: 1. Sulfas absorbibles 2. Fluorquinolonas 3. Antispticos urinarios 4. Aminoglucsidos 5. Betalactmicos 6. Batalactmicos asociados a inhibidores de la betalactamasa 7. Glucopptidos

Quinolonas
Descubierta en el ao 1960 la primera 4quinolona: acido nalidixico. Son considerados en la actualidad dentro del grupo de antimicrobianos de elite para enfrentar las sepsis por grmenes con alta virulencia y resistencia. Se agruparon por generaciones, por su poca de aparicin y el espectro bacteriano.

QUINOLONAS VENTAJAS: FLUOROQUINOLONAS

Mejor actividad antibacteriana. Mejor perfil farmacocintico:

buena absorcin oral, adecuados niveles tisulares, efecto postantibitico. Perfil de toxicidad favorable.

QUINOLONAS LIMITACIONES
La aparicin de resistencias que habitualmente se produce en S. aureus, Pseudomonas. En aumento E. coli, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni . La existencia de interacciones que pueden comprometer su eficacia. El hecho de estar contraindicadas en nios, adolescentes en crecimiento, embarazo y lactancia. Su mayor coste.

QUINOLONAS
Infecciones en las que se demuestra un beneficio sobre antibiticos convencionales en trminos de eficacia, seguridad y coste.

Aquellos casos en los que haya pocas o nulas alternativas teraputicas

QUINOLONAS 1 era Generacin

Orales cido nalidixico cido oxolonico Cinoxacino Rosoxacino cido pipemidico cido piromidico Parenterales

QUINOLONAS 2 da Generacin
Orales Norfloxacino Ciprofloxacino Pefloxacino Fleroxacino Ofloxacino Lomefloxacino Enoxacina Parenterales Pefloxacino Ciprofloxacino Ofloxacino Fleroxacino

QUINOLONAS 3ra Generacin

Orales Tosufloxacino Levofloxacino Sparfloxacino Parenterales Levofloxacino

QUINOLONAS 4ta Generacin

Orales Trovafloxacino Gatifloxacino Moxifloxacino Balofloxacino Gemifloxacino Pazufloxacino Parenterales Trovafloxacino Gatifloxacino Moxifloxacino Pazufloxacino Sitafloxacino Clinafloxaxino

QUINOLONAS PRIMERA GENERACION

Antiguas quinolonas. Espectro: grmenes sensibles: bacterias Gram negativas (E. coli, Proetus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Salmonella, Shigella) excepto pseudomonas.

Quinolonas 2da Generacin Espectro: similar espectro anterior expandiendose a P.aeruginosa, N.gonorrhoeae, S. aureus, S. epidermidis, (incluyendo meticillinresistente), H. influenzae, H. Ducrey,

Quinolonas 2da Generacin Espectro Cont

M. Catarrhalis (incluyendo los productores de penicilinasas), grmenes multirresistentes a cefalosporinas, penicilinas y AG V. Cholera, Campylobacter, Y. Enterocolica, Acinetobacter, Micobacterias y algunos patgenos atpicos

QUINOLONAS TERCERA GENERACION

Espectro: similar al anterior expandindose a : bacterias Gram positivas (estreptococos pyogenes y neumococo penicilin-sensible y penicilin-resistente) y atpicas.

QUINOLONAS CUARTA GENERACION

Espectro: similar al anterior expandindose a bacterias anaerobias (clostridium y bacteroides).

QUINOLONAS RESISTENCIA
mutaciones cromosmicas : alteracin de la diana (DNA girasa) disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana resistencia cruzada entre las fluoroquinolonas

QUINOLONAS caractersticas farmacocinticas de inters

Las Quinolonas de primera generacin tienen una baja difusin tisular de ah que no estn indicadas en sepsis sistmicas, solo en urinarias y gastrointestinales.

 A partir de la 2da generacin muy buena difusin a rganos y tejidos, logrndose conc teraputicas en: mucosa nasal, epitelio bronquial, aparato digestivo, vescula biliar, prstata, hueso, piel, hgado, corazn, pulmones y de forma significativa en rin.

 La difusin en el LCR esta en dependencia de la lipoflia de las molculas del compuesto, desde 525% para Ciprofloxacino hasta 90% de la Sparfloxacino. capacidad de penetracin intracelular (IC) (macrfagos, polimorfonucleares), bactericida sobre los grmenes IC (legionellas, chlamydias, mycoplasmas, brucellas, micobacterias, etc).

 Amplia biodisponibilidad por va oral, desde 70% el Ciprofloxacino hasta casi un 100% con Ofloxacino, Lomefloxacino, Fleroxacino y Pefloxacino. La excrecin es fundamentalmente renal, tanto por FG como por secrecin tubular. El Ciprofloxacino presenta una eliminacin a travs de las clulas intestinales que llega a ser del 20-30% de la dosis administrada, al igual que el Norfloxacino y Fleroxacino.

QUINOLONAS REACCIONES ADVERSAS

Bien tolerados. Slo el 1-3% de los pacientes tratados (segn el frmaco utilizado) deben suspender el tratamiento. Las ms frecuentes son:
Erosin del cartlago articular en crecimiento en articulaciones que soportan peso. Efectos gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea (3-5%).

QUINOLONAS REACCIONES ADVERSAS

Sistema nervioso central: cefalea, vrtigo, insomnio, cambios en el humor, convulsiones, etc. (1-4%). Reacciones drmicas: eritema, prurito, fotosensibilizacin, etc. (0,4-1%). Prolongacin del intervalo QT Levofloxacino, Moxifloxacino, Flerofloxacino, Trovafloxacino, Grepafloxacino

QUINOLONAS REACCIONES ADVERSAS

insuficiencia heptica aguda por Trovafloxacino Alteraciones analticas: aumento transitorio de aminotransferasa (1-3%), leucopenia transitoria leve (0.2-3%) y eosinofilia (0.22%). Artralgias, Hinchazn articular, rupturas tendinosas.

Indicaciones 1ra Generacin Aprobadas para infecciones urinarias (cistitis, pielonefritis) e intestinales (disentera bacilar, salmonelosis, Shigellosis, enterocolitis por E. coli)

Indicaciones 2da Generacin

Infecciones urinarias complicadas y no complicadas Primera lnea en las prostatitis Monodosis (Ciprofloxacina 500 mg va oral) en el tratamiento de la uretritis y cervicitis gonocccica. Primera lnea en el tratamiento de la osteomielitis Infecciones respiratorias Fibrosis qustica (Pseudomonas aeruginosas y cepacea ) Y EPOC (H influenzae y M. Catarrhalis.)

Indicaciones 2da Generacin Cont Infecciones respiratorias altas (sinusitis, otitis), otitis externa maligna del diabtico, por P. aeruginiosa. Infecciones biliares Infecciones de piel y tejidos blandos Infecciones gastrointestinales (clera, diarrea del viajero, disenteras, fiebre tifoidea).

Indicaciones 3ra Generacin

Por su ampliado espectro sobre los cocos Gram positivos y su vida media prolongada:

Sepsis respiratoria de la comunidad.

Indicaciones 4ta Generacin

Por su espectro ampliado a los grmenes anaerobios:

Infecciones mixtas (abdominales, ginecolgicas, etc).

Dosificacin
Norfloxacina --------------------- 400 mg c/12 hs (oral) Enoxacina ------------------------200- 400 mg c/ 12 hs (oral) Ofloxacina -----------------------200- 400 mg c/ 12 hs (oral) Pefloxacina ---------------------- 400 mg c/ 12 hs (oral- IV) Ciprofloxacina ------------------250 mg - 750 mg c/ 12 hs (oral); 200 - 400 mg c/12 horas (IV) Lomefloxacina -------------------400 mg por dia (monodosis oral)

Dosificacin
Levofloxacina -------------------250- 750 mg diaria (monodosis oral, IV) Sparfloxacina -------------------200 mg diario (monodosis oral) Gatifloxacina --------------------400 mg diario (monodosis ora-IV) Moxifloxacina ----------------- 400 mg diario (monodosis oral) Clinafloxacina -------------------200 mg c/ 12 horas (IV) Trovafloxacina (Alatrotloxacina) -200 mg diaria (monodosis IV) Gemifloxacina --------------------320 mg diario (monodosis oral)

QUINOLONAS SITUACIONES ESPECIALES.

No se recomienda la administracin de fluoroquinolonas en adolescentes y nios. salvo en infecciones graves por grmenes multirresistentes. No se recomienda su uso en el embarazo, categora de riesgo D. Pasan a leche materna por lo que no se recomienda su uso en la lactancia.

QUINOLONAS SITUACIONES ESPECIALES.

contraindicadas en : alrgicos a fluoroquinolonas, Insuficiencia heptica y/o renal grave (o ajustar la dosis) Enfermos con lesiones del SNC (epilepsia, convulsiones, insuficiencia vascular cerebral)

Interacciones Medicamentosas
Teofilina, opiceos, anticoagulantes y sobre todo, AINEs, aumenta su concentracin y sus efectos farmacolgicos.

Sucralfato o anticidos que contengan Magnesio o Aluminio puede verse reducida su absorcin y por tanto sus concentraciones plasmticas y eficacia.

SULFAMIDAS - GENERALIDADES
Primeros agentes antibacterianos usados con eficacias 1930 1940
Son sintticas, Bacteriostticas y de amplio espectro Derivados de la sulfanilamida

Uso actual comparado con otros frmacos es limitado por su perfil de seguridad y resistencia adquirida y creciente

SULFAMIDAS - CLASIFICACIN
De eliminacin rpida (semivida: < 5-6 h)

Sulfisoxazol
Sulfametizol Sulfametazina (sulfadimidina) De eliminacin media (semivida: 10-11 h) Sulfametoxazol Sulfamerazina Sulfadiazina

SULFAMIDAS - CLASIFICACIN
De eliminacin lenta (semivida: 24-60 h) Sulfadimetoxina Sulfametoxipiridazina De eliminacin ultralenta (semivida > 60 h) Sulfaleno Sulfadoxina

SULFAMIDAS - CLASIFICACIN
Limitadas al TGI
Sulfaguanidina Sulfasalasina Sulfasuxadina Sulfatalidina Tpicas Acetato de mafenida Sulfadiazina Sulfacetamida

MECANISMO DE ACCION

MECANISMO DE ACCIN
Pteridina + PABA
Dihidropteroato sintetasa

Acido dihidropteroico

Sulfamidas

Glutamato
Acido dihidroflico
NADPH

Acido tetrahidroflico

NADP

SULFAMIDAS ABSORCIN

Absorcin no ionizada en TD (estmago, ID)

Fraccin de absorcin 70-90%

Por va rectal, piel, mucosas, absorcin reducida

Con la administracin oral las concentraciones mximas se alcanzan a las 2 - 4 horas

SULFAMIDAS DISTRIBUCIN

Buena en LCR, pleura, peritoneo, sinovial

Atraviesa la barrera placentaria Pequeas cantidades bilis, prosttica, saliva,

sudor, lgrimas y leche materna

Penetra meninges inflamadas (sulfadiazina) Sulfamidas retardadas se concentran hgado, excretan por bilis sufriendo circulacin enteroheptica

SULFAMIDAS ELIMINACIN
Sufren metabolizacin heptica por acetilacin,
unin cido glucurnico, oxidacin El frmaco activo y sus metabolitos se eliminan por orina La semivida de eliminacin depende directamente de la liposolubilidad y del PH, y es independiente del grado de unin a protenas. Ajuste de dosis en la IR

ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Gram
H. influenzae Brucella Moraxella catarrh. Enterobacter Acinetobacter Haemoph. ducreyi V. cholerae E. coli Shigella Legionella Klebsiella Pneumocitis carini Chlamydia trachom. Nocardia asteroides

Gram +
Strep. pneumoniae Listeria monocytog. St. aureus

SULFAMIDAS - RESISTENCIA
La resistencia de las Sulfamidas Adquirida Creciente Cruzada entre las sulfa pero no con otros frmacos antiinfecciosos Es menos frecuente para el caso del Cotrimoxazol

COTRIMOXAZOL

Sulfametoxazol (SM)

Trimetoprina (T)

Proporcin 5:1, que alcanza en sangre una relacin 20:1 que in vitro es la ms eficaz. Tableta SM 400mg/ T80mg Polvo para suspensin oral SM 100/ T80mg/5ml

Ampolleta SM 400mg/ T80mg/5ml

MECANISMO DE ACCIN
Pteridina + PABA
Dihidropteroato sintetasa

Acido dihidropteroico

Sulfamidas

Glutamato
Acido dihidroflico
NADPH NADP

Trimetropin Acido tetrahidroflico

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Infecciones urinarias por E.Coli con antibiograma que muestre sensibilidad a la misma

Infecciones respiratorias por Nocardia spp

Prevencin y tratamiento de neumonas por Neumocistis Carinii

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
EPOC?? Moraxella (90%) Haemophilus(2030%) Neumococo(30-50%) Alternativa eficaz en tratamientos prolongados de infecciones seas, pues la resistencia a St aureus es menor de 1%, comodidad de administracin Tratamiento de parsitos intracelulares intestinales (Cyclospora cayetanensis, Isospora belli)

REACCIONES ADVERSAS
Gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea.

Kernicterus en recin nacidos

Reacciones de hipersensibilidad: anafilaxia, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, necrlisis txica epidrmica, eritema nodoso y eritema multiforme, incluso en su forma ms grave: sndrome de StevensJonhson.

REACCIONES ADVERSAS
Estomatitis, vaginitis, conjuntivitis o fotosensibilidad. Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica, agranulocitosis, trombocitopenia y leucopenia. Trastornos neurolgicos : cefalea, letargia, mareos, depresin psquica, ataxia, vrtigo, mioclonas, alucinaciones o insomnio.

INTERACCIONES:
Desplazan a las sulfonilureas, anticoagulantes orales y anticonvulsivantes de su sitio de unin a las protenas plasmticas.

No se deben asociar urinarios por aumento cristaluria.

a acidificantes del riesgo de

PREACUCIONES Y CONTRAINDICACIONES:
Pacientes con dficit de G6PD producen hemlisis.
Alergia a las sulfas.

Insuficiencia heptica y renal grave

Embarazo

Porfiria