01 Embriología. Anatomía, Histología. Fisiología Renal, Actualización y Métodos para Dterminar Funci

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
Tema:
EMBRIOLOGA HUMANA DEL APARATO URINARIO
Dr. RUBEN NIETO PORTOCARRERO

PROFESOR ASOCIADO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA -UNSAAC
EMBRIOLOGA HUMANA DEL APARATO URINARIO
Sistema urinario y reproductor comienzan a desarrollarse a partir de las crestas urogenitales (engrosamiento del mesodermo)
Termina primero el sistema urinario que el reproductor
Pronfros, mesonefros y metanefros.
Pronefros
El primero en desarrollarse (4ta a 6ta semana) Masa de clulas mesoblsticas que se extiende desde la regin del corazn hacia la parte caudal del cuerpo Se ahueca y forma el conducto de Wolf o pronfrico
Metanefros
Detras del pronefros y en la cara interna del conducto de Wolf se forman unos tubos que se abren al conducto de Wolf = mesonefros El extremo ciego se engloba y forma una red glomerular de capilares sanguineos.
HOMBRE Vasos eferentes y la rete testis del testculo Conducto de Wolf da lugar al epididimo y al vaso deferente MUJER Forma el parovarium Conducto de Wolf se atrofia
Metanefros
Comienza al final de la 5ta semana No funcional, hasta la 8va SDG Doble origen Mesnquima metanefrico (da lugar a los tbulos y glomrulos) Yema ureteral (divertculo final del conducto de Wolf cerca de la cloaca) Se expande y ramifica dentro de la masa metanefrogenica Semana 12va se drena orina al alantoides
ANATOMA DEL RIN
2 caras.
una cara anterior lisa, algo abollonada, convexa en sentido vertical y transversal y una cara posterior casi plana.
CONFIGURACIN EXTERNA.
2 bordes.
Un borde lateral convexo, y uno medial cncavo, est interrumpido por el hilio del rin.
10-12 cm
3-5 cm 5-8 cm 2 extremidades.

Una superior ancha, redondeada, inclinada en sentido medial y una extremidad inferior mas alargada y vertical.
Capsula renal.
Corteza renal.
Columnas renales.
Pirmides renales.
Medula renal.
Parnquima renal.
C O N F I G U R A C I O N I N T E R N A
Clices menores.
Clices mayores.
Pelvis renal.
Hoja posterior. Hoja anterior.
Fascia renal.
MEDIOS DE FIJACION.
Capsula adiposa.
RELACIONES ANTERIORES.
Bazo, cola del pncreas y raz esplnica.
Hgado.
Supraclica.
Porcin descendente del duodeno.
Mesoclica.
Flexura clica derecha.
Infraclica.
Cavidad peritoneal y asas delgadas.
RELACIONES POSTERIORES.
Diafragmtico.
corresponde al tercio superior del rin derecho y a los dos tercios del rin izquierdo, que se aplican sobre el diafragma por encima de los ligamentos arcuatos medial y lateral, mas all se encuentra el receso pleural y luego la onceava y doceava costilla con el onceavo espacio intercostal, el pulmn queda por encima del rin. constituido por las partes blandas situadas entre la columna lumbar, la doceava costilla y la cresta iliaca. En primer plano se encuentra el musculo psoas mayor y la fascia iliaca que lo recubre. el musculo cuadrado lumbar y su fascia, separadas de la hoja retrorrenal por el cuerpo adiposo pararrenal .
Lumbar.
RELACIONES DEL BORDE MEDIAL.

Ambos con la glndula suprarrenal. Derecha: vena cava inferior. izquierda: pilar izquierdo del diafragma separa al rin de la aorta El urter que est unido a la extremidad inferior del rin por el ligamento renoureteral.
Porcin suprahiliar.
Porcin infrahiliar..
RELACION DE LAS EXTREMIDADES Ambos riones se encuentran cubiertos por la glndula suprarrenal. A la izquierda el polo superior se relaciona con el bazo y con el fondo gstrico. El polo inferior derecho se relaciona con la flexura clica derecha El polo inferior izquierdo con las asas delgadas.
IRRIGACION.
A. Segmentaria anterosuperior .
A. renal. Rama prepielica. Rama retropielica.
A. Segmentaria anteroinferior.
A. Segmentaria inferior.
Cada arteria renal se divide en la proximidad del hilio en dos ramas terminales, una anterior y otra posterior. La rama anterior o prepielica se dirige levemente hacia abajo, por delante de la pelvis renal, da 3 a 5 ramas en el hilio, estas son las arterias segmentarias: superior, anterosuperior, anteroinferior e inferior. La rama posterior o retropielica, se divide en el hilio renal y da una arteria segmentaria posterior.
Las arterias segmentarias se dividen en ramas, relacionadas con los clices menores. Las ramificaciones terminales son las arterias interlobulares que penetran en las columnas renales
Venas estrelladas.
Arteriola aferente.
Vena interlobulillar
Arteria interlobulillar
Venas arcuatas.
Arteria arciforme.
Vena Interlobular. Vnulas rectas.
Arteria interlobular.
INERVACIN.
Plexo celiaco.
Las ramas discurren por los bordes superior e inferior y por las caras anterior y posterior de la arteria renal
Nervio esplcnico mayor.
Borde superior y la cara posterior de la arteria renal.
Nervio esplcnico menor.
Borde superior de la arteria renal.
ESTRUCTURA GENERAL DEL RIN

Cpsula Tejido conectivo
Corteza Rojizo (90-95 % sangre) Mdula Corpsculos renales y tbulos renales Plido (5-10% rectos sangre)y (contorneados colectores)
Fibroblastos y colgeno (externo)
Miofibrobastos (interna )
Rayos medulares de FERREIN 400- 500; entre las pirmides (tbulos colectores rectos y componentes tubulares rectos) Laberintos corticales (tbulos contorneados y corpsculos renales adyacentes a los rayos medulares) Red capilar (vasos rectos efecto contracorriente) Pirmides (conjunto de tbulos medulares8-12)
Mdula externa (franja interna y externa) Mdula interna Papila (rea cribosa)
GARTNER, L. P., & HIATT, J. L. (2002). Texto Atlas de Histoloa. Mxico: McGraw-Will interamericana . Ross, M. H. (2008). Histologa texto y atlas a color con Biologa Celular y Molecular. Panamericana.
Nefrona + tbulo colector tbulo urinfero (unidad funcional
Lbulos y lobulillos
lbulo renal 8-18 Lobulillos (rayo medular (visible en el feto)=Pirmide y material renal +central, tejido cortical asociado a su base + columna cortical que lo renal rodea) adyacente
Unidad secretora renal ;lobulillo secretor glandular (rayo # lbulos medular que renales= contiene a el pirmides tubo colector medulares para un grupo de nefronas)
Un tubo Sus lmites no colector estn bien

marcados
Nefronas que lo rodean

Ross, M. H. (2008). Histologa texto y atlas a color con Biologa Celular y Molecular. Panamericana.
Nefrona
Tipos de nefronas
Unidad funcional renal (produccin de orina)
2 millones
Corticales o subcapsulares
Asas de henle cortas
Sistema porta arterial Asas de henle y segmentos ; polo Corpsculo Yuxtamedulares renal vascular delgados largos (glomrulo ;(Arteria Tbulos 10-20 asas + aferente capsula renal capilar glomerular de Bowman) Intermedias arteriola eferente)
GARTNER, L. P., & HIATT, J. L. (2002). Texto Atlas de Histoloa. Mxico: McGraw-Will interamericana.
tbulos y conductos colectores

Tbulos
Segmento grueso proximal (TCP pars convoluta; tubulo recto proximal pars recta )
Tbulo urinfero (nefrona + tubo conector)
Tortuoso contorneado
Segmento delgado (rama delgada del asa de HENLE)
Segmento grueso distal (segmento recto distal pars recta; tubulo contorneado distal pars convoluta)
Mcula densa
Aparato de filtracin del rin

Componentes Corpsculo
renal de MALPIGHI
Endotelio de los capilares glomerulares (fenestrado; carecen de diafragma)
Capilar glomerular Capsula de BOWMAN
Capa visceral de la capa de bowman (Podocitos )
Lmina basal
CAPSULA DE DE CAPSULA BOWMAN (parietal) BOWMAN (visceral)

Epitelio simple plano (poloourinario) Pedicelos prolongaciones podociticas
Ranuras de filtracin (25 nm)
ESPACIO URINARIO Microfilamentos (actina) regulacin del DE BOWMAN tamao y permeabilidad de las ranuras
Membrana de la ranura de filtracin
Membrana basal (300-350 nm)
Lamina rara externa
Lamina rara interna
Lamina densa
Heparan sulfato (impide de manera selectiva el paso de molculas de carga positiva )
Colgeno tipo IV (filtro fsico)
70,000 Dalton
Ross, M. H. (2008). Histologa texto y atlas a color con Biologa Celular y Molecular. Panamericana.
Mesangio
Clulas mesangiales + matriz extracelular Rodeados de la lamina basal de los capilares glomerulares
Clulas MO mesangiales Pueden ser glomerulares y

extra glomerulares lasis(aparato yuxtancleos ms glomerular); ambas derivan oscuros y de celulas musculares lisas ms grandes
ME
Fagociticas (mantienen limpio de desechos al filtro)irregular forma
Funciones
prolongaciones citoplasmticas Sostn estructural (sitios de ausencia de MB) filamentos similares al de clulas musculares lisas Posiblemente en flujo sanguneo glomerular
GARTNER, L. P., & HIATT, J. L. (2002). Texto Atlas de Histoloa. Mxico: McGraw-Will interamericana. Geneser, F. (2008). Histologa (3 ed.). Buenos Aires, Bogot: Panamericana.Pag564
Aparato yuxtaglomerular
Las clulas yuxtaglomerulares Macula densa (clulas fG)
Las clulas Clulas mesangiales extraglomerulares Modificacin de las clulas yuxtaglomerulares
Porcin terminal del segmento grueso distal
Arteriola aferente Arteriola eferente
Clulas mesangiales cbicas o extraglomerulares cilndricas bajas

Forma redondeadas, grandes y claras
musculares lisas
ncleo localizado en la zona apical

citoplasma con grnulos que contienen la enzima renina o su precursor
aparato de Golgi entre el ncleo y la lmina basal.

RER y Golgi bien desarrollados, funcin secretora de protenas.
Geneser, F. (2008). Histologa (3 ed.). Buenos Aires, Bogot: Panamericana.Pag566
TBULO PROXIMAL
Dimetro : 60um Largo : 14 mm Epitelio cuboide simple con citoplasma granuloso eosinofilo La altura de las celulas varia con su estado funcional Poseen una menbrana basal bien definida. Posee dos regiones : tbulo contorneado proximal y parte recta del tbulo proximal
Junqueira y Carneiro: Histologa bsica. Masson, Barcelona, 2005
Regiones :
Se subdivide en tres regiones:
Microvellosidades largas :1.3 1.6 um. Canalculos apicales : acta en la resorcin de protenas durante la depuracin tubular del ultra filtrado glomerular. Se encuentra tambin : mitocondrias , aparato de golgui.
S1: 2/3 TCP
S2 : 1/3 restante del TCP y una gran porcin de la parte recta .

Similar a la anterior pero poseen menos mitocondrias y canalculos apicales , su altura es menor.
S3 :
el resto de la parte recta
Clulas cuboides bajas con pocas mitocondrias y carecen de canalculos apicales
Tincin de pararrosanilina y azul de toluidina
Tincin hematoxilina eosina 240 x
P : tbulos contorneados proximales D : tbulos distales

PC : tbulo contorneado proximal P : tbulos proximales D : tbulos distales
Ross, Michael H .Histologa: texto y atlas color con biloga celular y molecular 5 edicin, Editorial: Medica Panamericana ,2008.pag. 731
Micrografa electrnica de una clula del tbulo proximal
Corte casi transversal en la base de una celula .32 000 x
15 000 x
Mv : microvellosidades V : vesculas L : lisosomas M : mitocondrias Bl : lamina basal En : endotelio fenestrado Ip : prolongaciones interdigitantes Flechas : ases de filamento de actina
En : endotelio capilar EnF : fenestrciones BL : lamina basal --> : prolongaciones largas con filamentos de actina
EXTREMO DELGADO DEL ASA DE HENLE :
Posee tres regiones:

Extremo delgado descendente : permeable al agua por la presencia de acuaporina I , moderada para(urea, sodio cloro y otros ) Asa de henle Extremo delgado ascendente: solo es permeable al agua
Dimetro : 15 20 um
Clulas escamosas : altura de : 1.5 2 um Posee pocas microbellosidades abultadas y pocas mitocondrias alrededor del ncleo
Podemos encontrar 4 tipos de clulas
Tipos De Clulas Que Compone El Extremo Delgado Del Asa De Henle

Tipo de clula Tipo I Tipo II
Localizacin
Nefronas corticales Nefronas yuxtamerulares ,extremo descendente de la zona externa de la medula
Caractersticas estructurales finas

Clulas escamosas sin prolongaciones laterales ni interdigitaciones Clulas escamosas con mltiples prolongaciones largas, que se irradian e interdigitan con las de clulas contiguas, fascia oclyete entre las clulas, plegamientos del plasmalema basal Clulas escamosas con menos prolongaciones e interdigitaciones que las del tipo II Clulas escamosas con mltiples prolongaciones largas, que se irradian e interdigital con las de clulas prximas como en las de clulas tipo II , no hay plegamientos del plasmalema basal.
Tipo III
Nefronas yuxtamerulares ,extremo descendente de la zona interna de la medula Nefronas yuxtamerulares ,extremo delgado ascendente
Tipo IV
Diagrama esquemtico de las clulas epiteliales de la rama delgada del asa de henle
Tincin de pararrosanilina y azul de toluidina.
Porcin delgada del asa de Henle. (H&E, X400).
AHF :asa de Henle parte fina o delgada C : capilar sanguneo TCD : tbulo contorneado distal
Electromicrografa de la parte delgada del asa de Henle . 400 x
H :asa de Henle C : capilar sanguneo formado por endotelio fenestrado y que contiene hemates. I : Obsrvese tambin el intersticio renal
Tbulo recto distal

Es una parte de la rama ascendente del asa de henle (Rama Gruesa Ascendente) presenta clulas cubicas grandes
La membrana celular apical de este segmento tiene transportadores electroneutros (simportadores) que permite la entrada en la clula de Cl-, Na+ y K+ desde la luz. Clula cubica de grande de ncleo ubicado en la regin celular apical, tienen pliegues baso laterales abundantes y hay muchas mitocondrias asociados con estos pliegues basales, poseen menos microvellosidades y estn menos desarrolladas
Tbulo contorneado distal

.
Son cortos (4 5 mm) con un dimetro total de 25 45 um, epitelio cuboide bajo con citoplasma granuloso. El contorneado distal intercambia Na + por K + bajo la regulacin de aldosterona Esta localizado en el laberinto cortical, tiene las siguientes funciones: Reabsorcin de Na+ y secrecin de K+ .1
Tincin hematoxilina eosina . 300 x
Tincin de pararrosanilina y azul de toluidina. Aumento mediano
PC : tbulo contorneado proximal DC : tbulo contorneado distal BC : capsula de bowman

TCD : tbulos contorneados distales. Asteriscos : partes delgadas del asa de Henle. Los capilares con sangre aparecen en rojo.
Micrografa electrnica de una clula del TCD
La superficie apical de la clula exhibe algunas microbellosidades (Mv) pero no son lo bastante largas o abundantes como para formar un ribete en cepillo . El ncleo y el aparato de golgui (G) estn en la porcin apical de la clula . Las mitocondrias (M9 aparecen principalmente en la regin celular basal , dentro de las prolongaciones interdigitadas (IP) . Al igual que en la clula del TP, las mitocondrias explican las estriaciones basales visibles con el microscopio . Junto a la superficie celular basal se ve la lamina basal (BL) . 12 000 x
Tbulos colectores y conductos colectores
Los tbulos colectores no son parte de la nefrona. Estn compuestos por un epitelio simple. Los tbulos colectores y los conductos colectores corticales poseen clulas aplanadas, de forma entre pavimentosa y cubica .los conductos colectores medulares tienen clulas cubicas con una transicin asa clulas cilndricas conforme el conducto aumenta de tamao .1 En estos tbulos y conductos encontramos dos tipos de clulas: a. Clulas claras (clulas con conducto colector o clulas CD) b. Clulas oscuras (clulas intercalares , IC)
Tincin de pararrosanilina y azul de toluidina. Aumento mediano.

Mdula renal con varios conductos colectores constituidos por clulas cuboides que descansan en la lmina basal. El intersticio de la mdula renal es hipertnico, por lo que a causa de la accin de la hormona antidiurtica de la neurohipfisis, se produce en esta zona una absorcin local de agua del filtrado glomerular, lo que contribuye al equilibrio hdrico del organismo.
Micrografa electrnica de barrido de un tbulo colector

En esta microfotografa aparecen clulas oscuras (asterisco ) con microcrestas cortos y abundantes en su superficie y clulas claras con un cilio primario (monocilio) en su superficie libre adems de microvellosidades pequeas .los adjetivos claras y oscuras hacen alusin a las propiedades tintoriales de las clulas en los cortes histolgicos para la microscopia ptica y no a las diferencias de electrodencidad que reflejan las caractersticas de carga de la superficie cubierta de la muestra.
Tipos de acuaporina en el tbulo urinario.

Acuaporina
Acuaporina 1 (AQP 1 )
localizacin
Funcin
Tubuloproximal y extremo descendente delgado del asa de henle En presencia de ADH se encuentra en la superficie luminal de las clulas principales de los tbulos colectores.
En ausencia de ADH se almacena en vesculas de localizacin apical en las clulas principales de los tbulos colectores
Estos segmentos siempre son permeables al agua
Acuaporina 2 (AQP 2 )
En presencia d ADH , los canales d AQP-2 se inserta en la cara luminales de las clulas principales y el agua puede atravesar la clula para entrar en el intersticio renal
Acuaporina 3 y 4 (AQP 3 y AQP 4 )
Siempre presente en las membranas celulares baso laterales de la clulas principales de los tbulos colectores
Las membranas basolaterrales de las clulas principales de los tbulos colectores siempre son permeables al agua
Intersticio renal
clulas :
fibroblastos , macrfagos clulas intersticiales.
Las cuelas intersticiales son ms numerosas entre los tbulos colectores rectos y los conductos de Bellini,
recursos.cnice.mec.es/.../ampliamonocito.htm
FISIOLOGA RENAL
Fisiologa renal: Generalidades

Los riones tienen una gran variedad de funciones muy importantes tales como: (1)
Excrecin de productos metablicos de desecho y sustancias qumicas extraas. Regulacin de los equilibrios hdricos y electroltico. Regulacin de la osmolalidad del lquido corporal y de las concentraciones de electrlitos. Regulacin de la presin arterial. Regulacin del equilibrio acido-bsico. Secrecin, metabolismo y excrecin de hormonas.
1.Guyton y hall, tratado de fisiologa mdica, 11 Ed. Cap. 26:
EL FLUJO SANGUNEO RENAL :

25% del gasto cardiaco. En una persona cuyo gasto cardiaco es de 5 L/min, el FSR es de 1.25 L/min o 1 800 L/da. (5) Como el valor de hematocrito de 45%, corresponde a 660 ml de flujo plasmtico renal (FPR). (4)
4.- L. Hernando Avendao; nefrologa clnica; 2 Ed. Cap. 1: 19 40. 5.- Linda S. Constanso; fisiologa; 1 Ed. Cap. 6: 243 254.
autorregulacin del FSR:

Por tres mecanismos (1,2,4)
La de la presin arterial renal estira las paredes de las arteriolas aferentes que responden con contraccin.
Teora migena
La contraccin de las arteriolas aferentes conduce a un incremento de la resistencia arteriolar aferente.
1.- Guyton y hall, tratado de fisiologa mdica, 11 Ed. Cap. 26: 2.- Dvorkinn, cardinali; Best y Taylor bases fisiolgicas de la prctica mdica, 13 Ed. Cap. 26: y 27: 4.- L. Hernando Avendao; nefrologa clnica; 2 Ed. Cap. 1: 19 40.

4
Retroalimentacin tbulo glomerular
1: FSR, TFG 2: de soluto al aparato yuxtaglomerular (detectado por la macula densa)
3: resistencia de la arteriola aferente.

4: FSR ; TFG

Teora metablica
Manteniendo relativamente constante el metabolismo celular (consumo de oxgeno) , y una FSR inducir una isquemia relativa y la produccin un vasodilatador, que devolvera las resistencias renales.
Regulacin exgena del FSR:

El principal mecanismo para modificar el flujo de sangre consiste en cambiar la resistencia arteriolar. En los riones esto se logra al modificar la resistencia arteriolar aferente, la eferente, o ambas. (2, 3)
3.-William F, Ganong, fisiologa mdica, 18 Ed. Cap. 38:
2.- Dvorkinn, cardinali; Best y Taylor bases fisiolgicas de la prctica mdica, 13 Ed. Cap. 26:
Pasos en la formacin de orina
Filtracin glomerular y su composicin :

El ultrafiltrado contiene agua y todos los solutos pequeos de la sangre, pero no protenas ni clulas sanguneas. Las fuerzas encargadas de la filtracin glomerular son similares a las fuerzas que actan en capilares sistmicos: fuerzas de Starling.
Determinantes de la FG:
Entre otros factores que modifican la filtracin glomerular tenemos: 1

El aumento del coeficiente de filtracin capilar glomerular incrementa el FG. El aumento de la presin hidrosttica en la cpsula de Bowman reduce el FG. El aumento de la presin coloidosmtica capilar glomerular reduce el FG. El aumento de la presin hidrosttica capilar glomerular incrementa el FG.
Funcin tubular: generalidades

Mecanismo de transporte por el epitelio renal
Se basa en tres principios fundamentales que condicionan los siguientes equilibrios: Equilibrio qumico: Equilibrio osmtico: Equilibrio elctrico:
ENTRE LOS PRINCIPALES TIPOS DE TRANSPORTE TENEMOS
Transporte activo primario Transporte activo secundario Transporte transcelular y paraepitelial.-
Reabsorcin y secrecin en los diferentes segmentos de la nefrona
En el tbulo proximal:
En el asa de Henle:
En el tbulo distal y tbulo colector:
En el tbulo colector:
ACUAPORINAS: generalidades
Protena de transmembrana (26-34 KDa), con secuencia de aminocidos encargada de transportar el agua a travs de los compartimientos celulares. Est formada por un haz de 6 hlices que dejan una estrecha abertura en su interior por la que pueden pasar molculas de agua. 10 Explican los rpidos cambios del volumen celular causados por la entrada o salida del agua y tambin, respuestas de cambios fisiolgicos o a alteraciones patolgicas.
ACUAPORINAS: generalidades
Se han identificado 13 Acuaporinas (AQPs) en distintos tejidos de mamferos en funcin de su permeabilidad, la familia de las Acuaporinas se clasifica en 2 subfamilias:
Acuaporinas: canales capaces de transportar agua en forma selectiva. (AQP 1-2-4-5-8).
Acuagliceroporinas: canales permeables al agua y otros pequeos solutos, como urea o glicerol. (AQP3-7-9-10).
ACUAPORINAS:
Patrn de expresin, funcin y distribucin de las acuaporinas en el Humano.11
AQP AQP0 AQP1 AQP2 AQP3 AQP4 AQP5 AQP6 AQP7 AQP8 AQP9 Locus gentico 12q13 7p14 12q13 9p13 18q22 12q13 12q13 9p13 16p12 15q22 No. aa 263 269 271 292 323 265 282 170 255 295 Transporte Agua, iones Agua, CO2, NO, iones Agua Agua, glicerol Agua Agua Aniones NO3, I, Br, Cl, F Agua, urea, glicerol, arsenito Agua, urea, amoniaco Agua, Urea, polioles (glicerol y manitol), purinas, pirimidinas, arsenito Agua, glicerol, urea Permeabilidad Localizacin al agua Baja Alta Alta Alta Alta Alta Baja Alta Alta Baja Cristalino (ojo) Eritrocitos, pulmn, rin, cerebro, ojo y endotelio vascular Rin Piel, rin, pulmn, ojo y tracto gastrointestinal Rin, cerebro, pulmn, tracto gastrointestinal y msculo Glndula salival, lagrimal y sudorpara, pulmn y ojo Rin Tejido adiposo, rin y testculos Rin, hgado, pncreas, tracto gastrointestinal y testculos Hgado, leucocitos, cerebro y testculos Tracto gastrointestinal Cerebro, hgado y rin
AQP10 AQP11 AQP12
1q21 11q13 2q37
264 271 265
Baja
GLUT: generalidades
Sistemas de transporte de glucosa y de otros monosacridos:
TRANSPORTADORES SGLT.- son protenas que efectan un transporte acoplado, en el que ingresan conjuntamente a la clula sodio y glucosa o galactosa. Se han identificado tres transportadores SGLT (SGLT 1, SGLT 2 y SGLT 3); que se diferencian en varios aspectos como:15 La afinidad por la glucosa y el sodio. El grado de inhibicin frente a la florizina. La capacidad para transportar glucosa o galactosa. La ubicacin tisular. TRANSPORTADORES GLUT.- Estn encargados del ingreso de los monosacridos a todas las clulas del organismo. Se han identificado trece de ellos. Los GLUT presentan una conformacin proteica similar; son glicoprotenas de 45 a 55 kDa , con doce dominios transmembranales en estructura hlice. se localizan en el citoplasma. 15
GLUT:
Isoform N aa as SGLT1 664
SGLT2 SGLT3 672 674 Glucosa, Galactosa Glucosa, Galactosa Glucosa, Galactosa Glucosa, Galactosa
Caractersticas de los trasportadores de monosacridos. 14

transporta Localizacin Funcin
GLUT 1 664
GLUT 2 522
Glucosa, Galactosa, Fructosa Glucosa, Galactosa
GLUT 3 596
Intestino delgado, Absorcin y reabsorcin de nefrona proximal glucosa nefrona proximal Absorcin y reabsorcin de glucosa Sin determinar Absorcin y reabsorcin de glucosa Eritrocito,barreras Ingreso basal de glucosa hematoenceflica, placentaria y de la retina, astrocito, nefrona Clulas B pancreticas, Sensor de glucosa en hgado, intestino pncreas, transporte de delgado, nefrona glucosa en la membrana proximal basolateral de intestino y ri Cerebro, placenta, Ingreso basal hgado, rin y corazn de glucosa
GLUT:
Isoforma N aa s GLUT 4 509 GLUT 5 GLUT 6 GLUT 7 GLUT 8 GLUT 9 GLUT 10 GLUT 11 501 507 --477 540 541 496 Glucosa Fructosa. Glucosa ---Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa
Caractersticas de los trasportadores de monosacridos. 14

transporta Localizacin Funcin
GLUT 12 617 GLUT 13 629
Msculo esqueltico y Ingreso de glucosa cardaco, tejido adiposo estimulado por insulina Yeyuno, espermatozoides, Transporte de fructosa rin, clulas de la microglia Cerebro, bazo y leucocitos Ingreso de glucosa estimulado por insulina -----Testculos y placenta Ingreso de glucosa Rin e hgado Ingreso de glucosa Hgado y pncreas Ingreso de glucosa Msculo esqueltico Ingreso de glucosa y corazn Msculo esqueltico, tejido Ingreso de glucosa adiposo, intestino delgado Cerebro Ingreso de glucosa
MECANISMO CONTRACORRIENTE
Para el funcionamiento adecuado del sistema multiplicador por contracorriente es necesario: 1. Que en dos canales paralelos y prximos el flujo corra en sentido contrario (asa de Henle) 2. Un mecanismo inicial que separe solutos de agua y por tanto genere una diferencia de concentracin entre las dos ramas (Cotransportador Na+ - 2Cl- K+ de la rama ascendente gruesa del asa de Henle) 3. Un sistema de vasos sanguneos que permita conservar la hipertonicidad del intersticio medular (vasos rectos) 4. Un canal paralelo por el que fluya el lquido y que permita que esta se equilibre desde el punto de vista osmtico con el intersticio (tbulo colector papilar).
Best y Taylor. Bases Fisiolgicas de la Prctica Mdica. 13 Ed. Editorial Mdica Panamericana. Mxico.2003. Pg. 451 482
Nefrones corticales y yuxtamedulares.
Efecto urinario.
Ganon, William F. Fisiologa Mdica. 22a Ed. Manual Moderno. Mxico. 2006. Pg. 665 673
Valores numricos en mosm/L
Guyton. Hall. Tratado de Fisiologa Mdica. 10ed. McGaw-Hill Interamericana. Mxico. 2001. Pg. 381 - 389
Elementos responsables del sistema multiplicador por contracorriente y de intercambio. A. asa de Henle, B. T. Colector, c. Vasos Rectos
REABSORCIN DE SODIO
Normalmente cerca de 60% del sodio filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal, principalmente por intercambio de Na+ - H+. otro 30% es absorbido a travs de cotransportadores Na+ - 2Cl- - K+ en la rama ascendente gruesa del asa de Henle y aproximadamente7% se absorbe por cotransporte Na+ - Cl- en el tbulo contorneado distal. El resto de sodio filtrado , un 3%, se absorbe a travs de los canales de ENaC en los conductos colectores, y esta es la porcin regulada por la aldosterona en la produccin de los ajustes homeostticos del balance de sodio.
Ganon, William F. Fisiologa Mdica. 22a Ed. Manual Moderno. Mxico. 2006. Pg. 665 673
Reabsorcin proximal de sodio
Reabsorcin de sodio en la rama ascendente del asa de Henle
Reabsorcin de sodio en el TCD
MANEJO RENAL DE POTASIO

El potasio se filtra con libertad a travs de la membrana glomerular, de modo que la concentracin en el filtrado es similar a la del plasma. La mayor parte del potasio filtrado en el glomrulo (60 a 70%) se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal y se relaciona en su mayor parte con la reabsorcin de sodio y agua; en el asa de Henle se reabsorbe cerca de otro 25%, de forma que al inicio del tbulo distal llegan alrededor de un 5% del potasio filtrado.
Guyton. Hall. Tratado de Fisiologa Mdica. 10ed. McGaw-Hill Interamericana. Mxico. 2001. Pg. 381 - 389
Reabsorcin de potasio
Secresin de potasio en el nefron distal
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
REGULACION DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE FISIOLOGICO

QUE SON LAS SUSTANCIAS BUFFERS?
Son acidos o bases debiles que pierden y ganan protones (H+) sin provocar cambios extremos del pH de una solucion. (guyton)
CUALES SON LAS SUSTANCIAS BUFFERS DEL ORGANISMO?

En el organismo tenemos sustancias buffers que son la primer linea de defensa frente a los cambios de pH:
Bicarbonato (HCO3) principal buffer del plasma Fosfato (HPO 42-) buffers de la orina en los tubulos distales y colectores Glutamina que reacciona con el amoniaco convirtiendolo en amonio (ganong)

BICARBONATO COMO BUFFER PLASMATICO(guyton):
El H2CO3 se forma por la reaccion:
CO2 + H2O
Anhidrasa carbonica
H2CO3
El H2CO3 se ioniza para formar pequeas cantidades de H y HCO3 En el liquido extracelular el bicarbonato sodico se ioniza casi por completo en Na y HCO3 CO2 + H2O H2CO3 H + HCO3
+ Na

PAPEL DEL RION: (best) 1. Reabsorcion de casi todo el bicarbonato filtrado: 80% en el TCP y 15% en la primera porcion del asa de Henle 2. Excrecion de H y adicion de bicarbonato nuevo a la sangre, secresion de H, combinacion con buffers y su excrecion junto con amonio 3. Por cada H secretado a lumen tubular, una molecula de bicarbonato se mueve de la celula al capilar peritubular

PAPEL DEL RION:
Reabsorcin del bicarbonato filtrado: Los riones filtran al da unos 4.300 mEq de HCO3 Regeneracin del bicarbonato consumido durante el tamponamiento de la sobrecarga de cidos, lo que causa diariamente la desaparicin de 50-70 mEq de HCO3-. Eliminacin del bicarbonato generado en exceso durante la alcalosis metablica. Eliminacin de los aniones (y en mucha menor proporcin, cationes) orgnicos no metabolizables aparecidos tras la sobrecarga de cido fijo (o base).

PAPEL DEL RION:
Regulacin del filtrado glomerular: El balance glomrulotubular determina la proporcin de bicarbonato que alcanza las porciones ms distales de la nefrona. Secrecin proximal de H+: La reabsorcin proximal de bicarbonato se lleva a cabo mediante:
La secrecin de H+ hacia la luz. El 60% de la secrecin total depende del intercambiador Na+ H+ (NHE1); el 40% depende aparentemente de una bomba de H+. La presencia de anhidrasa carbnica en la luz tubular, que cataliza la reaccin: HCO3- filtrado + H+ segregado CO2 + H2O, reabsorbidos.
La secrecin proximal de H+ consigue recuperar el 80% de la carga filtrada de bicarbonato y evitar su prdida urinaria. El 20% restante se reabsorbe en el asa de Henle.

PAPEL DEL RION: Amoniognesis: La clula proximal metaboliza glutamina produciendo 2NH4+ y -cetoglutarato (-KG2-). Para que la generacin renal de amonio se traduzca en generacin de bicarbonato son necesarios dos procesos: El -KG2- debe metabolizarse a un producto final neutro: 2H+ + -KG2- 2CO2o + 1/2 glucosa o El consumo de 2H+ equivale a la produccin de 2HCO3-. Los 2NH4+ procedentes de la glutamina deben eliminarse hacia la orina El amonio segregado a la luz urinaria se encuentra en equilibrio con amoniaco gaseoso: NH4+ NH3 + H+ [7]

Secrecin distal de H+: A nivel del tbulo colector cortical
y medular se lleva a cabo una secrecin de H+ activa a travs de dos tipos de bombas: bombas de H+ insensibles a vanadato y bombas K+, H+ -ATPasas sensibles a vanadato, reguladas por aldosterona. El pH urinario depende de tres factores:
El pH capilar. La cantidad de H+ segregados. El tampn presente en la orina a nivel distal
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

ACIDOSIS METABOLICA:
Es consecuencia de una alteracin en el equilibrio entre la produccin y la excrecin de H (best) Se produce cuando se agregan acidos mas fuertes que la emoglobina y los otros acidos amortiguadores (ganong) Se produce cuando el pH desciende por debajo de 7,4 debido a una disminucin del HCO3 (guyton) La acidosis metablica es la situacin en la que la generacin de cido (distinta del cido carbnico) o la destruccin de base por el metabolismo corporal se producen a mayor velocidad que el conjunto de mecanismos renales destinados a eliminar el cido del organismo (avendao)

QUE ES EL ANION GAP?
Se denomina anion gap o brecha aninica a la diferencia entre los aniones y los cationes sricos no medidos: (Na+K) (Cl+HCO3) Su valor normal es de 12, con un rango de 8 a 16 Sirve para averiguar la causa en casos de acidosis metabolica

CAUSAS DE LA ACIDOSIS METABOLICA (guyton):
Disminucin de la secrecin tubular de iones de hidrogeno o disminucin de la reabsorcin de bicarbonato: acidosis tubular renal Formacion excesiva de acidos en el organismo: diabetes mellitus Ingestin excesisva de acidos metablicos: farmacos como ASA, alcohol metilico Perdida excesiva de bases de los liquidos organicos: diarrea grave con contenido de HCO3

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ACIDOSIS METABOLICA (AVENDAO): Efecto sobre el metabolismo del K+: Hipopotasemia por intercambio celular K+ x H+ y prdida urinaria; Hiperpotasemia por alteracin en la excrecin urinaria asociada Efectos sobre el metabolismo proteico: Hipercatabolismo; Protelisis Efectos sobre el metabolismo del calcio, fsforo y magnesio: Aumento de la reabsorcin sea; Hipercalciuria (excepto en las acidosis con prdida renal de bicarbonato):Hipermagnesuria; Hiperfosfaturia Efectos sobre el metabolismo del Na+: Natriuresis; Contraccin de volumen

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ACIDOSIS METABOLICA:
Efectos sobre sistemas exocrinos: Diaforesis; Hipersecrecin pptica con nuseas, vmitos, gastroduodenitis Efectos sobre el sistema nervioso central: Estupor; Coma Efectos sobre la ventilacin: Taquipnea; Hiperpnea; Respiracin de Kussmaul Efectos sobre el rin: Reduccin del filtrado glomerular; Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona

ALCALOSIS METABOLICA (BEST):
El nivel plasmtico de HCO3 y el pH se incrementan mediante tres mecanismos bsicos:
Perdida excesiva de H (como en los vomitos) Aumento de HCO3 en el LEC (pr su administracin via parenterl o por mayor reabsorcin renal cusada por deplecin de K Administracion de diurticos sin reemplazo de electrolitos (hiperaldosterinismo primario)
No produce manifestaciones clinicas
RION ENDOCRINO
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

RENINA:
Es una proteasa acida secretada en los riones, acta en conjunto con la ECA para formar angiotensina II (GANONG)
ANGIOTENSINOGENO:
El angiotensinogeno circulante se encuentra en la fraccin alfa 2 de la globulina del plasma(GANONG)
ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ECA) Y ANGIOTENSINA II:

La ECA es una dipeptidilcarboxipeptidasa que separa el di pptido histidil-leucina de la angiotensina I que carece de actividad biolgica, con lo cual se forma el octapeptido angiotensina II (GANONG)
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

REGULACION DE LA SECRECION DE RENINA
Diversos factores regulan la secrecin de renina y el ndice de secrecin:
Mecanismo barorreceptor intrarrenal que induce el descenso en la secrecin de renina cuando aumenta la presin arterial a nivel de las clulas yuxtaglomerulares y el incremento cuando esta presin disminuye (GANONG) Otro sensor para la regulacin de renina est en la macula densa. La secrecin de renina es inversamente proporcional la cantidad de Na+ y Cl- que entra a los tbulos renales distales desde el asa de Henle (GANONG) La angiotensina ll ejerce un mecanismo de retroalimentacin para inhibir la secrecin de renina por accin directa en las clulas yuxtaglomerulares.(GANONG) El aumento en la actividad del sistema nervioso simptico aumenta la secrecin de renina (GANONG)
MTODOS PARA DETERMINAR FUNCIN RENAL
PRUEBAS DE FUNCIN TUBULAR
Pruebas de funcin tubular Oliguria funcional U/P Urea U/P Osmolar > 4,8 > 1,3 I.R.A. < 4,8 < 1,3 < 30
U/P Creatinina > 30
Estas pruebas sirven para diferenciar entre oliguria funcional e insuficiencia renal aguda
PRUEBA DE CONCENTRACIN
Consiste en someter al nio a restriccin hdrica durante un tiempo determinado para valorar la capacidad de ahorro de agua
Cuando la osmolaridad plasmtica alcanza cifras superiores a los 285 mOs/kg se produce un incremento de la produccin de ADH endgena
=> orina 600-1.200 mOs/kg
PRUEBA CON ESTMULO DE DESMOPRESINA (DDAVP)

Valor normal: Recin nacidos: 600 a 700 mOsm/kg (densidad de 1.020 a 1.025). Mayores: ms de 900 mOsm/kg (densidad de 1.030).
PRUEBA DE DILUCIN
Diferencia urinaria / sangunea de pCO2 (DpCO2) sobrecarga oral de bicarbonato de sodio (3 meq /kg) despus de una hora determinar la pCO2 urinaria y sangunea valores mayores de 20 mmHg.
EXCRECIN URINARIA DE CIDOS (UVH+)

sobrecarga oral de cloruro de amonio (4,2 gramos/m2 SC) para inducir una acidosis metablica sistmica descenso del pH urinario a menos de 5,5 y una excrecin urinaria de amonio + acidez titulable superior a 80 microEq/min/1,73 m2 SC
DINTEL PARA LA REABSORCIN DE BICARBONATO

infundir lentamente una solucin de bicarbonato de sodio por va intravenosa de manera de obtener una elevacin constante y progresiva de la bicarbonatemia En condiciones normales la excrecin urinaria de bicarbonato permanece prcticamente en cero, hasta que la concentracin srica alcanza los niveles adecuados para su edad:
Recin nacidos:18 a 20 meq/litro Lactantes:20 a 22 meq/litro Pre escolares:22 a 24 meq/litro Escolares:24 a 26 meq/litro
EXCRECIN FRACCIONADA DE BICARBONATO

Si el umbral para la reabsorcin de bicarbonato es normal, es importante calcular la proporcin del bicarbonato filtrado que est presente en la orina. / / Este valor no sobrepasa el 5% en la acidosis tubular renal distal pero siempre sobrepasa el 10-15% en la acidosis tubular renal proximal.
REABSORCIN TUBULAR DE FOSFATOS (RTP)

La reabsorcin tubular de fosfatos consiste en determinar la proporcin de fosfato filtrado que reabsorbe el tbulo proximal y se relaciona la depuracin de fosfato con la depuracin de creatinina.
/ = / valor normal: > 85%. Disminuido en el raquitismo hipofosfatmico.
EXCRECIN DE SODIO
En la deshidratacin la concentracin de sodio urinario ser menor de 10 meq/litro En la insuficiencia renal aguda es mayor de 30 meq/litro al igual que en la insuficiencia suprarrenal.
Excrecin fraccionada de sodio (FENA)

/ = / Valor normal: < 1%.
Valores mayores del 3% se encuentran en la insuficiencia renal.

Tiene valor predictivo para hipertensin en pacientes nefriticos cuando est en valores menores de 0,5% sugiriendo existencia de un aumento en la reabsorcin de sodio y agua debido a disminucin de la tasa de filtracin glomerular durante los das de comienzo de la enfermedad.
EXCRECIN URINARIA DE POTASIO

25 y 50 meq diarios en el nio El 90% de potasio eliminado se excreta por el rin Excrecin fraccionada de potasio. / = / Valor normal:10 a 30% Esta prueba se encuentra alterada en ciertas tbulopatas distales y durante tratamientos con esteroides y diurticos (mercuriales y natriurticos, insuficiencia suprerrenal e hiperaldosteronismo, retencin de sal).
Excrecin fraccionada de cido rico (FEAcUrico)

/ = / Valor normal: 0 a 3 aos:18% 3 a 6 aos:16% 6 a 9 aos:14% 9 aos:13% Su determinacin es de ayuda diagnostica en los cuadros de litiasis.
Excrecin urinaria de calcio

calciuria 2 mg/kg/da hasta 4 mg/kg/da La hipercalciuria se ha relacionado con litiasis y con hematuria monosintomtica precediendo a la litiasis. La deteccin temprana de la excrecin exagerada de calcio por la orina ha mostrado ser de utilidad para evitar el desarrollo de estas complicaciones.
Mtodos de prueba de funcin glomerular
MEDIDAS IDEALES DE FUNCION RENAL (MARCADORES EXOGEMOS)
Rodrigo E, Martn de Francisco AL, Escallada R, Ruiz JC, Fresnedo GF, Piera C, Arias M. Measurement of renal function in pre-ESRD patients. Kidney Int 61 (suppl 80): S11-S17, 2002
MARCADORES ENDOGENOS
PROBLEMAS DE LA DETERMINACION DE CREATININA
Perrone RD, Madias NE, Levey AS: Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts. Clin Chem 38: 1933-1953, 1992.
ACLARAMIENTO DE INULINA
Parmetro que mejor representa la funcin renal es el filtrado glomerular (FG); medido como aclaramiento de inulina.
ASPECTOS PRINCIPALES DE ESTA MEDIDA SON:
La reduccin del FG se correlaciona con la gravedad de las alteraciones estructurales. Variaciones del FG delimita la progresin de la enfermedad renal. El clculo del FG permite la dosificacin apropiada de los frmacos excretados por el glomrulo
Smith HW: Measurement of the filtration rate, in The Kidney: Structure and Function in Health and Disease (chap 3), New York, Oxford University Press, 1951: 39-62, 143-202.
La tcnica gold standard, el aclaramiento de inulina, es una tcnica laboriosa y prcticamente imposible de llevar a cabo en la clnica habitual, por lo que permanece como herramienta de investigacin.
En un rin de funcionamiento normal
Si una sustancia presenta un aclaramiento inferior al de la inulina es que ha sido parcialmente reabsorbida por el tbulo. Si por el contrario el aclaramiento es superior se debe a que ha sido excretada en parte por aqul.
http://www.normon.es/media/manual_8/capitulo_21.pdf
ACLARAMIENTO DE CREATININA
La medida ms comn del FGR se basa en el concepto de aclaramiento (C) o volumen de plasma que es aclarado de una sustancia en la unidad de tiempo.
Su frmula es: Cs = Us x V/ Ps
V es el volumen/min urinario Us y Ps las concentraciones urinarias y plasmticas de la sustancia S.

Esta frmula resuelve el problema de la variacin interindividual dependiente de la masa muscular que produce la creatinina plasmtica. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/
El marcador endgeno ms frecuentemente utilizado para la estimacin del FGR es la creatinina plasmtica (Cr).
La cifra de Cr plasmtica proporciona una medida indirecta del FGR, ya que su concentracin aumenta cuando disminuye el FGR.
- La recogida de la orina .. 70% Principales problemas - La variacin en la secrecin tubular.. Inul.10% IRC ..70% de Cr orina
Adems, hay una marcada variabilidad inter e intraindividual en la magnitud de la secrecin de creatinina lo que hace imposible predecir los cambios en el FG a partir de cambios en el aclaramiento de creatinina
Pueden infra o sobreestimar el FG
Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD: Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 28: 830-838, 1985
Por estos motivos la creatinina y su aclaramiento no son buenos mtodos para valorar la progresin de la insuficiencia renal.
La medida del aclaramiento de creatinina, se realiza bsicamente por 4 frmulas distintas:
a) Frmula habitual: Ccr: [Diuresis (orina/24 h) Cr orina (mg/dl)] [1.440 Cr plasma (mg/dl)] b) Frmula de Cockcroft y Gault 1976:
[(140 - edad (aos)) x Peso(kg)] [Cr plasma (mg/dl) x 72] para varones. Y la misma frmula pero multiplicado por 0,85 para mujeres.
N. S. Jabary, D. Martn, M. F. Muoz*, M. Santos, J. Herruzo, R. Gordillo y J. Bustamante. Unidad de Hipertensin. Servicio de Nefrologa. Unidad de Investigacin. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. NEFROLOGA. Volumen 26. Nmero 1. 2006
c) Frmula de MDRD abreviada

186 Cr^-1.154 edad ^-0.203 (0.742 si mujer y/o 1.210 afroamericanos) d) Aclaramiento de creatinina de acuerdo con la superficie corporal: [Cr orina (mg/dl) Vol orina (ml) 1,73] [Cr plasma (mg/dl) 1.440 Superficie corporal] GFR = Ccr: Aclaramiento de creatinina (mg/min) Cr: creatinina plasmtica (mg/dl)
Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ: A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 11: A0828, 2000 (abstr). Zappitelli M, Josph L, Gupta IR et al: Validation of child serum creatinine based prediction equations for glomerular filtration rate. Pediatr Nephrol 22 (2):167-9.2007
ACLARAMIENTO DE CREATININA EN PEDIATRIA

La frmula de mayor uso en pediatra es la frmula de Schwartz, que calcula el FG estimado en funcin de la talla y una constante F. de Schwartz44: FGE= Talla (cm) x K / Crp (mg/dl) = ml/min/1,73 m2
El valor de K es: 0,33 para RN pretrmino <1 ao: 0,45 en RN a trmino. >1 ao: 0,55. Varones >14 aos: 0,7
Schwartz, G.J.; Lue P., B.; Spitzer, A.: Uso de la concentracin de creatinina plasmtica para estimar el ndice de filtracin glomerular en lactantes, nios y adolescentes. Clin Ped. Nort. 3: 615-636, 1987.
Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. www.aeped.es/protocolos/
Salabarra, J.S.; Santana, S.; Martinez, H; Benitez, L.M.: Intervalos de prediccin como valores de referencia para la creatinina srica en una poblacin infantil. Bol. Med Hosp Infant Mex. 54(3): 115-123.1997
Salabarra, J.S.; Santana, S.; Martinez, H; Benitez, L.M.: Intervalos de prediccin como valores de referencia para la creatinina srica en una poblacin infantil. Bol. Med Hosp Infant Mex. 54(3): 115-123.1997
Cistatina C
Esta involucrada en el catabolismo intracelular de protenas es producida de manera constante por todas las clulas nucleadas. Su concentracin plasmtica es constante (1 mg/dl) a partir del ao de vida. Liberada en la circulacin con una vida media aproximada de dos horas. Eliminada por via filtracin libre a travs de la membrana basal glomerular y mas del 99% es reabsorbida y catabolizada por las clulas renales del tubulo proximal.
Rev Mex Patol Clin, Vol. 55, Nm. 3, pp 149-156 Julio - Septiembre, 2008.
El nivel de la cictatina C serica no depende de la masa muscular el sexo o la edad. Tampoco es afectada por procesos inflamatorios, fiebre enfermedades malignas, hemodilisis. La proporcin de variacin de cistatina C atribuible a factores externos es considerablemente mas bajo comparada con la creatinina (26 vs 50% respectivamente). la cistatina C no atraviesa la barrera placentaria.
El rango de referencia para cistatina C en nios mayores de un ao de 0.51-0.95 mg/L. Una de las ventajas de la medicin de cistatina C para valorar IFG es que los valores de referencia son los mismos para el nio que para el adulto.
Frmulas para determinar el filtrado glomerular

Se han desarrollado numerosas frmulas para estimar el aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin de la creatinina plasmtica.
Las frmulas incluyen el peso o la altura, el sexo, la edad, la raza y otras variables multiplicadas por distintos factores de correccin. La frmula ms simple, y la ms utilizada hasta ahora ha sido la de Cockcroft y Gault
Levey AS, Bosch JP, Breyer-Lewis J, Greene T, Rogers N, Roth A: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 130: 461-470, 1999.
El aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 horas es menos preciso para estimar el FG (variabilidad 22%) que la estimacin mediante la frmula de Cockcroft (variabilidad 10%)20
Basndose en datos del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) se han desarrollado varias ecuaciones que predicen el FG a partir de una combinacin de variables demogrficas (edad, sexo, raza) y bioqumicas (creatinina, albmina, nitrgeno ureico en sangre y orina)
Con caractersticas diversas y diversos grados de insuficiencia renal, aunque no en pacientes sin enfermedad renal.
Levey AS, Bosch JP, Breyer-Lewis J, Greene T, Rogers N, Roth A: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 130: 461-470, 1999.
Levey AS, Greene T, Jusek J, Beck GJ, Group MS: A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine [Abstract]. J Am Soc Nephrol 11: A1828, 2000.
Comparacin entre frmulas y aclaramiento de creatinina

La ecuacin 7 derivada del estudio MDRD fue ms precisa para estimar el FG que el aclaramiento de creatinina. El sesgo al valorar a un paciente mediante la frmula de Cockcroft-Gault era de 6,8 ml/min/1,73m2 mientras que era de 3,8 ml/min/1,73m2 utilizando la ecuacin 7
La ecuacin MDRD completa, se ha validado en pacientes con IRC grave y terminal y en trasplantados renales.
Con la ecuacin de Cockcroft-Gault un 75% de las estimaciones de FG estaban dentro de las medidas de FG real Mientras que con las ecuaciones del MDRD un 90% entraban dentro de las medidas de FG real
Sin embargo, entre los pacientes incluidos en el estudio MDRD no se incluyeron casos con funcin renal normal o mayor de lo normal.
Lewis J, Agodoa L, Cheek D, Greene T, Middleton J, OConnor D, y cols. Comparison of cross-sectional renal function measurements in African Americans with hypertensive nephrosclerosis and of primary formulas to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 38: 744-753, 2001.
La ecuacin de Cockcroft-Gault se mostr superior a la ecuacin 7 del MDRD (diferencias medias de 9 a 10,7 ml/min en sujetos sanos y de 11,8 a 18,8 ml/min en diabticos, respectivamente) en una poblacin con FG normal comparado con el aclaramiento de inulina.
En un estudio de 100 pacientes sin nefropata conocida las frmulas que presentaban menos sesgo y ms precisin fueron la MDRD-7 y la MDRD abreviada (ligeramente menos precisa que MDRD 7)por delante de la de Cockcroft-Gault.
Dado que muchas veces no se dispone de la albmina ni de la urea, la ecuacin MDRD abreviada puede utilizarse para estimar el FG con seguridad, con una precisin y sesgo similares al de las ecuaciones ms complejas del estudio MDRD
Vervoort G, Willems HL, Wetzels JFM: Assessment of glomerular filtration rate in healthy subjects and normoalbuminuric diabetic patients: validity of a new (MDRD) prediction equation. Nephrol Dial Transplant 17: 1909-1913, 2002
Lin J, Knight EL, Hogan ML, Singh AK: A comparison of prediction equations for estimating glomerular filtration rate in adults without kidney disease. J Am Soc Nephrol 14: 2573-2580, 2003.
Situaciones especiales
Las ecuaciones no son tiles en pacientes inestables con respecto al balance de creatinina. En pacientes cirrticos se ha demostrado que las frmulas MDRD-7 y Cockcroft-Gault sobrestiman el FG en 18,7 ml/min y 30,1 ml/min respectivamente, siendo ambas muy imprecisas.
Por lo que se recomienda utilizar medidas de aclaramiento renal con recogida de orina o, preferentemente, si se dispone de ellas y la situacin clnica lo permite, medidas del FG por radioistopos o contrastes radiolgicos
Skluzacek PA, Szewc RG, Nolan CR, Riley D, Lee S, Pergola PE: Prediction of GFR in liver transplant candidates. Am J Kidney Dis 42: 1169-1176, 2003.
Skluzacek PA, Szewc RG, Nolan CR, Riley D, Lee S, Pergola PE: Prediction of GFR in liver transplant candidates. Am J Kidney Dis 42: 1169-1176, 2003.
Ecuacin CKD-EPI (The Chronic Kidney Disease Epidemiology)
a (crs/b) c (0.993)age
a toma los valores de acuerdo a raza y sexo: Raza negra: mujer 166, hombre 163 Raza blanca/otros: mujer 144, hombre 141 b toma valor numrico por sexo Mujer 0.7, hombre 0.9
c toma valor en base a sexo y crs Mujer crs 0.7 mg/dl = -0.329 crs> 0.7 mg/dl = -1.209 Hombre crs 0.9 mg/dl = -0.411 crs > 0.9 mg/dl = -1.209
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate Ann Intern Med. 2009;150:604-612
BIOMARCADORES
Concepto de biomarcador
Lesin Biomarcadores
Lesin renal aguda
Modificaciones moleculares
Marcadores de lesin celular
Falla renal aguda
Dao celular
Sndrome Clnico
Caractersticas ideales de un biomarcador en IRA

Marcador de lesin Y funcin No invasivo Precozmente detectable en muestras de orina y/o sangre Altamente sensible y especfico en IRA Medible rpida y certeramente Anticipador de gravedad e irreversibilidad
Evaluador de respuesta a intervenciones

Que no se afecte por variables biolgicas Barato
Interleucina 18 (IL-18)
Citoquina proinflamatoria Inducida en el tbulo contorneado proximal Detectable en orina Predictor de mortalidad Solo detecta IRA isqumica Resultados contradictorios en nefropata por contraste
Parikh CR et al. JASN 2005; 16: 30463052. Parikh CR et al. Kidney Int 2006; 70: 199203. Parikh CR et al. Crit Care Med 2008; 36: S159S165. Haase M et al. Crit Care 2008; 12:R96.
Molcula de lesin renal (KIM-1)

Protena transmembrana con sobrexpresin marcada en tbulo contorneado proximal Lesin isqumica y/o txica Detectable en orina Diferencia NTA de pre renal y ERC. Asociado a NAG predice mortalidad y necesidad de TRR
Ichimura T et al. J Biol Chem1998; 273: 41354142. Han WK et al. Kidney Int 2002; 62: 237244. Vaidya VS et al. Am J Physiol Renal Physiol 2006; 290:F51729. Liangos O et al. JASN 2007; 18: 904912.
Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrfilos (NGAL)

Protena de la familia de lipocalinas. Expresin en neutrfilos y otras clulas epiteliales (TCP) Expresin gnica en muchos tejidos. Podra ser la troponina renal. Se detecta a las 2 h post isquemia con niveles en relacin a la duracin de sta.
HSP72 (88)
Este mtodo contribuye a solucionar el problema en clnica, de no intervenir oportunamente al paciente con una terapia efectiva. Se basa en la expresin de protenas "inteligentes" llamadas Hsp72, que se "manifiestan" en procesos de estrs, y que durante una isquemia
GRACIAS

01 Embriología. Anatomía, Histología. Fisiología Renal, Actualización y Métodos para Dterminar Funci

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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

EMBRIOLOGA HUMANA DEL APARATO URINARIO

Dr. RUBEN NIETO PORTOCARRERO

EMBRIOLOGA HUMANA DEL APARATO URINARIO

Termina primero el sistema urinario que el reproductor

Pronfros, mesonefros y metanefros.

ANATOMA DEL RIN

3-5 cm 5-8 cm 2 extremidades.

Hoja posterior. Hoja anterior.

Porcin descendente del duodeno.

Flexura clica derecha.

Cavidad peritoneal y asas delgadas.

RELACIONES DEL BORDE MEDIAL.

A. renal. Rama prepielica. Rama retropielica.

Vena Interlobular. Vnulas rectas.

Nervio esplcnico mayor.

Borde superior y la cara posterior de la arteria renal.

Nervio esplcnico menor.

Borde superior de la arteria renal.

ESTRUCTURA GENERAL DEL RIN

Fibroblastos y colgeno (externo)

Nefrona + tbulo colector tbulo urinfero (unidad funcional

Un tubo Sus lmites no colector estn bien

Nefronas que lo rodean

Asas de henle cortas

tbulos y conductos colectores

Tbulo urinfero (nefrona + tubo conector)

Segmento delgado (rama delgada del asa de HENLE)

Aparato de filtracin del rin

Capilar glomerular Capsula de BOWMAN

Capa visceral de la capa de bowman (Podocitos )

CAPSULA DE DE CAPSULA BOWMAN (parietal) BOWMAN (visceral)

Membrana basal (300-350 nm)

Lamina rara externa

Lamina rara interna

Heparan sulfato (impide de manera selectiva el paso de molculas de carga positiva )

Colgeno tipo IV (filtro fsico)

Clulas MO mesangiales Pueden ser glomerulares y

Clulas mesangiales cbicas o extraglomerulares cilndricas bajas

ncleo localizado en la zona apical

aparato de Golgi entre el ncleo y la lmina basal.

Geneser, F. (2008). Histologa (3 ed.). Buenos Aires, Bogot: Panamericana.Pag566

Junqueira y Carneiro: Histologa bsica. Masson, Barcelona, 2005

S1: 2/3 TCP

S2 : 1/3 restante del TCP y una gran porcin de la parte recta .

Clulas cuboides bajas con pocas mitocondrias y carecen de canalculos apicales

Tincin de pararrosanilina y azul de toluidina

Tincin hematoxilina eosina 240 x

P : tbulos contorneados proximales D : tbulos distales

Micrografa electrnica de una clula del tbulo proximal

Corte casi transversal en la base de una celula .32 000 x

EXTREMO DELGADO DEL ASA DE HENLE :

Posee tres regiones:

Tipos De Clulas Que Compone El Extremo Delgado Del Asa De Henle

Caractersticas estructurales finas

Tincin de pararrosanilina y azul de toluidina.

Porcin delgada del asa de Henle. (H&E, X400).

Electromicrografa de la parte delgada del asa de Henle . 400 x

Junqueira y Carneiro: Histologa bsica. Masson, Barcelona, 2005

Tbulo recto distal

Tbulo contorneado distal

Tincin hematoxilina eosina . 300 x

Tincin de pararrosanilina y azul de toluidina. Aumento mediano