Complicações Crônicas do

Diabetes Mellitus II
ULBRA/2007
CURSO DE MEDICINA
CLÍNICA MÉDICA III – ENDOCRINOLOGIA

Prof. Adriana Fornari e Jocely Vieira da Costa

Neuropatia Diabética

• Prevalência 10 a 100% após 5 anos de doença

• Clínica ou subclínica
• Incidência aumenta com a duração da doença
• Alta morbimortalidade
Neuropatia Diabética

LESÕES MAIS FREQÜENTES:

• alterações dos nódulos de Ranvier (engrossamento
e desunião axoglial)
• perda de fibras mielinizadas
• alterações microvasculares: permeabilidade e
passagem de proteínas

• desmielinização segmentar: glicosilação não enzimática e

endocitose da mielina por macrófagos
Neuropatia Diabética

Fibras pequenas e finas não mielinizadas

DOLOROSA e TÉRMICA

Fibras médias e longas e grossas, mielinizadas

VIBRATÓRIA, TATO FINO, PROPRIOCEPTIVA e REFLEXOS
OSTEO-TENDINOSOS
Neuropatia Diabética

DISTÚRBIOS SENSITIVOS :
•dores, parestesias tipo queimação, formigamento, dormência;
•dores latejantes (“neuralgias”), pioram à noite e melhoram com
exercício
DISTÚRBIOS MOTORES:
•menos freqüentes
•geram amiotrofia localizada ou difusa
Ex.: quadríceps ou interósseos das mãos e pés

ARREFLEXIA DO TENDÃO DE AQUILES

Neuropatia Diabética Classificação
 Neuropatia somática difusa
2. Polineuropatia sensitivo-motora simétrica periférica
a. Primariamente fibras finas
b. Primariamente fibras grossas
c. Mistas
6. Neuropatia Autonômica
a. Função pupilar anormal
b. disfunção sudomotora
c. Neuropatia autonômica geniturinária
d. Neuropatia autonômica gastrintestinal
e. Neuropatia autonômica cardiovascular
f. Falta de percepção de hipoglicemia
 Neuropatia focal
1. Mononeuropatia
2. Mononeuropatia múltipla
3. Plexopatia
4. Radiculopatia
5. Neuropatia craniana
Neuropatia Diabética Classificação

• Neuropatia sensitivo-motora simétrica distal

• Neuropatias focais: tibiais, medianos, pares
cranianos III, IV, VI e VII

• e multifocais: intercostais, toracoabdominal e

lombar

•Neuropatias motoras proximais (neuropatia

femoral, amiotrofia femoral)

•Neuropatia autonômica
Neuropatia Diabética

Polineuropatia sensitivo-motora simétrica

•Insidioso
•90% das neuropatias periféricas
•Dor e hiperalgesia, parestesias e disestesias
•Perda da sensibilidade térmica redução da sensibilidade ao
toque leve ou alfinetadas
•Desconforto ao toque de lençóis
•Lesões bilaterais e simétricas na extremidade distal dos Ms Is
Sensação de botas ou luvas
•70% dos casos são lesões mistas (mielinizadas e não
mielinizadas)
Neuropatia Diabética
Neuropatias focais e multifocais ou Mononeuropatia
e mononeuropatia múltipla
 Comprometimento de um ou vários troncos nervosos
 Quadro hiperálgico de instalação aguda com resolução em
6-8 semanas
 Ocorre principalmente em idosos

Nervo crural, ciático ou plexo lombar

Lesão de nervo craniano :
Oculo-motor (III), Troclear ( IV), Abducente Facial (VII),
Hipoglosso (XII)
Dor na região do Trigêmio e após, ptose palpebral, perda do reflexo
pupilar e diplopia; geralmente unilateral; 6 – 12 semanas
Neuropatia Diabética
Neuropatias motoras proximais ou
Amiotrofia
 Dor intensa , em queimação, nas coxas

 Fraqueza muscular, insidioso e progressivo

 Geralmente das raízes do membros inferiores

(raiz do nervo femoral), preservando os

glúteos;
 Fasciculação muscular espontânea ou à

percussão
 Mais em pacientes DM 2 idosos
Neuropatia Diabética
Mononeuropatia dos membros e
Neuropatias compressivas
•Síndrome do túnel do carpo
Nervo mediano
Dor intensa queimação e parestesia
Hipotrofia da eminência tenar e mão caída

•Síndrome do túnel do tarso

Nervo peroneal
Nível da cabeça da fíbula
Fraqueza da dorsiflexão do pé e pé caído
Neuropatia Diabética
Neuropatia autonômica:
 CV: hipotensão ortostática, taquicardia de repouso,
IAM silencioso

 GI: disfunção esofágica, gastroparesia, atonia

vesicular, enteropatia (diarréia/constipação), disfunção
anorretal

 GU: disfunção erétil, ejaculação retrógrada, atonia de

bexiga

 Hipoglicemias assintomáticas
 Outras (periférica, pupilar, sist. respiratório)
Diagnóstico

• Exame neurológico
Reflexos
Força muscular
Monofilamento 10 g
Diapasão 128Hz
Bioestesiômetro

• Medidas da velocidade de
condução

• Eletroneuromiografia
Diagnóstico

TESTES DE EWING
variação da FC ortostatismo
(parassimpático) respiração profunda
manobra de Valsalva

variação da TA ortostatismo
(simpático) força manual sustentada
Tratamento
• Controle glicêmico intensivo
• Cuidado com os pés
• Terapia sintomática (controle da dor) :
•Antidepressivos tricíclicos (AMTP, NTP, Fluoxetina,
Venlafaxina)

• Capsaicina (creme)
• Anticonvulsivantes (CBZ, Gabapentina)
• Mexiletina
Tratamento

• Tratamento da neuropatia autonômica

• Gastroparesia: metoclopramida, eritromicina,
domperidona

• Enteropatia: metronidazol, colestiramina, clonidina,

loperamida

• Hipotensão postural: fluidrocortisona, midodrina

• Bexiga neurogênica: Betanecol
Pé diabético

 amputações de MsIs ocorrem 100 vezes mais em

diabéticos
 pacientes diabéticos com lesões graves nos pés
constituem 51% das internações em serviços
de endocrinologia universitários
 85% dos casos graves se originam de lesões
simples causadas por pequenos traumas
Pé diabético

• Fatores de risco:
• Neuropatia diabética
• Deformidades
• Vasculopatia periférica
• História de úlcera nos pés
• Presença de outras complicações crônicas
• Mau controle metabólico de longa duração
Pé diabético
• Classificação:
• Neuropático Temperatura normal ou aumentada
Pulsos normais
Pele seca
Indolor
Calosidades/ úlceras plantares
Deformidades (Charcot, dedos em
garra)
Pé diabético
• Classificação:
• Isquêmico Frio/ atrófico
Pulsos diminuídos ou ausentes
Pálido à elevação/ rubor postural
Dolorido
Úlceras nos dedos ou borda dos
pés
Índice tornozelo/ braço < 1
Pé diabético
• Tratamento:
• Neuropático:
Reduzir áreas de pressão
Remover calosidades
Debridar tecidos desvitalizados
Tratar infecções
Investigar osteomielite (RX,
RMN, cintilografia)
Pé diabético
• Tratamento:
• Isquêmico:
Avaliar perfusão e necessidade de intervenção
Limpar úlceras com debridamento e drenagem
Controlar a dor
Excluir infecção e osteomielite
Macroangiopatia

NO DM, A ATEROSCLEROSE É Mais prevalente

Mais difusa
Mais severa

DOENÇAS CARDIOVASCULARES: PRINCIPAL CAUSA DE MORTE

FATORES DE RISCO hipercolesterolemia

HAS
tabagismo
hipertrigliceridemia
obesidade
sedentarismo
hiperinsulinemia
Macroangiopatia
Aterosclerose no diabético
~ 80% da mortalidade total em diabético

75% doença arterial coronarian

25% doença cerebrovascular ou vascular periférica

> 75% de todas as internações por complicações em diabéticos

> 50% dos diabéticos tipo 2 diagnosticados têm aterosclerose

National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

Macroangiopatia

Dislipidemia

DEFICIÊNCIA DE INSULINA: atividade da lipase lipoprotéica

HIPERINSULINEMIA: maior produção hepática de VLDL

HDL

LDL MENORES E MAIS DENSAS: mais aterogênicas

HIPERGLICEMIA: glicosilação das apolipoproteínas

Indivíduos diabéticos têm o mesmo risco de
mortalidade do que indivíduos que já sofreram
infarto
Mortalidade
n= 1373 pacientes diabéticos e
em 7 anos (%) 1059 não diabéticos
50,0
45,0
40,0

30,0

18,8 20,2
20,0

10,0
3,5
0,0
DM - DAC - DM - DAC + DM + DAC - DM + DAC +
Haffner et al, N Engl J Med 1998;339:229-34.
Macroangiopatia

Doença arterial periférica

claudicação intermitente
alteração de coloração da pele
redução ou ausência de pulsos
ausência de pelos
alterações tróficas de pele e unhas
Complicações Crônicas
do Diabetes Mellitus
Estudo Pandora com 746 cardiologistas brasileiros

• 87% acredita que a redução • Apenas 35,5% aumentaria a dose

dos lípides muda a história e 29,4% trocaria de medicamento
natural da DAC para atingir meta de LDL - C
preconizada
• Apenas 55,8% segue meta do
Consenso da SBC para a • 34% consideraria adequado
prevenção secundária da DAC HDL-C < 35mg/dl

• Apenas 32,7 % trataria os • Houve desconhecimento das

pacientes indefinidamente metas propostas para diabéticos

Santos R, Spósito A, dos Santos JE et al. Arq Bras Cardiol 2000;75(6):289-295